课件：痛风病的现代认识.ppt

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IL-1 trap利洛纳塞（rilonacept） 3. Inflammasome Inhibitors （1）VX-765 抑制炎症小体caspase （2）17-DMAG抑制炎症小体组装,降尿酸药物,尿酸生成的药物：黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、羟基别嘌醇,非嘌呤类：Febuxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆,新型促尿酸排泄药：URAT1抑制剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物种类,降尿酸的目的,1.阻止新的MSU晶体沉积 2.促使已沉积的晶体溶解 3.逆转和治愈痛风 4.预防和治疗相关并发症,1.所有痛风患者：血尿酸 360mol/L，预防痛风发作。 2.痛风石患者：血尿酸 300mol/L有助于痛风石的溶解。 3. 血尿酸 240mol/L将加速痛风石的溶解。,尿酸控制目标,别嘌呤醇的发现及临床应用,1.19世纪40年代Gertrude B. Elion和 George H. Hitchings在研究抗癌药物时，首次合成 了别嘌呤醇。 2.上世纪50年代，研究发现别嘌呤醇通过别构调节，明显抑制黄嘌呤氧化酶的活性。 3.1966年别嘌呤醇开始用于痛风与高尿酸血症的治疗，并获得了较好的疗效。 4. Gertrude B. Elion和 George H. Hitchings获得1988年的生理学诺贝尔奖。,1.酸生成过多型高尿酸血症 2.继发性高尿酸血症 3.痛风石 4.尿酸性肾结石 5.痛风性肾病 6.慢性痛风,别嘌呤醇适应症,别嘌呤醇的副作用,1.胃肠道症状：腹泻、恶心、呕吐等 2.肝功能损害：急性肝细胞坏死 3.骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低。 4.过敏,固定性红斑型 麻疹样红斑型 荨麻疹型 玫瑰糠疹型,别嘌呤醇引起的轻度皮疹,重症多形红斑型（SJS） 大疱性表皮坏死松解型 （TEN） 剥脱性皮炎型,别嘌呤醇引起的重症药疹,1. HLA-B*5801阳性 2.慢性肾功能不全 3.合用噻嗪类利尿剂 4.合用ACEI类降压药物 5.合用氨苄西林、阿莫西林等抗生素,別嘌呤醇过敏危险因素,1.选择适当的病人，避免药物滥用 2.用药前进行HLAB*5801检测 3.小剂量开始（50 - 100mg），缓慢加量 （1）小剂量开始可以减少诱发痛风发作 （2）出于对别嘌呤药疹的考虑 4.中、重度慢性肾功能不全者应该更小剂量开始（50mg/天）， 然后逐渐增加剂量，找到适合的维持剂量 5.病人宣教，发现异常及时停药，积极治疗,别嘌醇使用须知,非布索坦（非布司他，febuxostat）,2009年获得FDA批准，治疗痛风和高尿酸血症。 常用剂量 40mg80mg/天。 主要经过肝脏代谢，3%经肾脏排泄，肾功能 异常者不需要减量。,非布索坦,【适应证】 适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。 不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。 【用法用量】 推荐非布索坦的起始剂量为40 mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于360mol/L，建议剂量增至80 mg，每日一次。,非布索坦说明书,肾功能不全者：轻、中度肾功能不全（Ccr 30-89 ml/min）的患者无需调整剂量。推荐的非布索坦起始剂量为40 mg，每日一次。 尚无严重肾功能不全（Ccr 30 ml/min）患者的充足研究数据，因此此类患者应慎用非布索坦。,非布索坦说明书,常见的不良反应 包括肝功能异常（3.5%） 腹泻（2.7%） 头痛（1.8%） 恶心（1.7%） 皮疹（1.5%）,非布索坦不良反应,苯溴马隆(benzbromarone),苯溴吗隆的作用机制,苯溴吗隆的特点,苯溴马隆溶解痛风石更快，疗效更强,研究证实，苯溴马隆溶解痛风石速度更快 苯溴马隆溶石时间为13.5个月 别嘌醇溶石时间为29.1个月,Arthritis 47(4):356-360.,1.别嘌呤醇和苯溴马隆均可作为一线降尿酸药物，对上述药物存在禁忌时，考虑非布索坦。 2.尿酸酶作为单药治疗仅用于其他治疗方式失败或存在禁忌症的严重痛风患者。 3.单用别嘌呤醇或苯溴马隆或非布索坦治疗尿酸不能达标时，可考虑联合用药，但别嘌呤醇和非布索坦不能联合。 4.降尿酸治疗（尿酸酶除外）应从小剂量起始，逐渐加量， 以控制血尿酸至目标水平。,降尿酸药物的选择建议,内 容,4,5,痛风病的治疗,痛风合并症的治疗,结束语,痛风病的合并症,糖尿病,冠心病,尿毒症,中风,痛风性关节炎,高血压,高血脂,脂肪肝,诱发和加重痛风的降压药物,1.排钾利尿剂：如双氢克尿噻、速尿等 2.部分受体阻滞剂：如心得安等 3.部分钙离子拮抗剂：如尼福达、尼莫地平等 4.部分ARB类降压药物：如替米沙坦等,氯沙坦：使血尿酸在原来的基础上进一步下降7-15%。 左旋氨氯地平：对血尿酸无影响。,首选的降压药物,痛风合并高血压的治疗原则,伴随病治疗,痛风合并糖尿病的治疗原则,胰岛素抑制肾脏尿酸排泄，导致血尿酸水平升高，因此痛风合并糖尿病时，应尽可能选择降低或不影响血胰岛素水平的降糖药物，遵照这一原则，建议如下： 1. 首选胰岛素增敏剂、双胍类药物，可选糖苷酶抑制剂，尽量不选胰岛素促泌剂或胰岛素。 2.若必须选择胰岛素促泌剂，最好选择格列美脲，该药的胰外作用最强，达到同样的降糖效果所需内源性胰岛素量最少。建议与双胍类或胰岛素增敏剂联合应用，进一步减少内源性胰岛素用量。 3.若必须选择外源性胰岛素治疗，最好与胰岛素增敏剂、双胍类或糖苷酶抑制剂联合应用，以减少胰岛素的用量。,痛风合并缺血性心脏病的治疗原则,1.降尿酸药物：首选别嘌呤醇，因其中间代谢产物（羟基别嘌呤 醇）有扩张冠状动脉作用。 2.痛风急性发作时：“三箭齐发” （1）局部超声离子渗入或局部关节内注射长效糖皮质激素。 （2）足量依托考昔治疗3天，3天后改用扶他林