课件：IgA肾病诊断.ppt

,病历,现病史,患者刘xx，女，27岁 主诉：双下肢水肿10余天 现病史：10余天前无明显诱因出现双下肢水肿，伴眼睑水肿，小便泡沫增多，小便量减少，无发热、尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、排尿困难，无腰痛、腹痛、胸闷、憋气，无皮疹、关节疼痛等。 来诊前使用了百令胶囊及利尿剂，双下肢水肿较前减轻。 体重增加约3kg。,既往史：慢性胃炎病史10余年，偶有腹痛等不适，未予正规治疗。 否认高血压、糖尿病、冠心病等病史 无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好，无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史 月经婚育史：15岁（45/60）2013.4.8，既往月经不规律，无痛经，24岁结婚，育有1子，产后5月。 否认家族遗传病病史,既往史,体格检查,眼睑水肿，结膜无出血，巩膜无黄染 甲状腺不大 双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 肝肾区无叩痛，移动性浊音（-） 双下肢凹陷性水肿,辅助检查,尿常规示红细胞90.4/ul，尿潜血+，尿蛋白4+ 血清白蛋白23.9g/l 血脂示总胆固醇11.41mmol/l， 低密度脂蛋白7.19mmol/l； 肾功示BUN3.65mmol/l，Cr49umol/l。,由肝实质细胞合成，3555g/L ，小于20g/L时，由于胶体渗透压降低常可见水肿。,6.2mmol/L为高胆固醇血症,BUN：2.56.4mmol/L，SCr：70.7132.6mol/L ， 在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下， 其肌酐和尿素氮的血浓度取决于肾排泄能力， 反映了肾小球滤过功能的损害程度。,初步诊断？,1、肾病综合症 2、慢性胃炎,入院后检查？,2014-06-11,1.大便常规 （-） 2.血沉ESR 34.00mm/h,体液免疫系列+C反应蛋白+ANA测定+抗双股DNA抗体,ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）,阳性（大于1:10）， 见于系统性红斑狼疮、 混合性结缔组织病、 类风湿关节炎、,SLE，直接作用于肾小球抗原 造成SLE患者的肾损害,是由肝脏生成的血浆蛋白，主要被当作炎症的指标,ANCA的靶抗原，蛋白酶3(PR3)，髓过氧化物酶(MPO)，阳性见于血管炎、自身免疫性肝病、结缔组织病,泌尿系彩超 未见明显异常,2014-06-12,IgA肾病（弥漫轻度系膜增生）,2014-06-12,肾脏穿刺+活检,近端肾小管重吸收功能,蛋白尿！,2014-06-13,尿液分析,血尿：红细胞3/HP 蛋白尿：尿总蛋白排泄率150mg/24h， 1.5g/24h（少量）， 1.53.5g/24h（中量）， 3.5g/24h（大量）,尿液分析,2014-06-14,2014-06-15,尿液分析,IgA肾病,17,IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)是一免疫病理学诊断病名。 特征：肾小球系膜区或/和毛细血管壁有弥漫性的IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积，这种病变伴随着不同程度的局灶性或弥漫性系膜增生。 临床特点：反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分病人出现严重的高血压和慢性肾功能不全。,一、定义,18,IgAN有原发性及继发性之分。 原发性者目前病因不明者； 继发性指继发于其它系统性疾病： 如紫癜性肾炎、狼疮肾、肝硬化、HIV感染、血清阴性脊柱关节炎、肿瘤、麻风病、家族性IgA肾病。,二、病因,19,循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活补体而致肾损害,IgAN,数量异常 结构异常,O-糖基半乳糖（Gm）缺陷的异常糖基化IgA1分子，不能被脱唾液酸糖蛋白受体识别肝细胞无法清除,以免疫复合物存在，沉积于肾小球系膜区，体积较大，能顺利通过肾小球毛细血管内皮窗，沉积于肾小球系膜区,系膜细胞增殖 分泌系膜基质、细胞因子 肾小球炎症反应,三、发病机制,20,三、病理,（一）光镜,系膜细胞增生和系膜外基质增多 肾小球硬化、萎缩和间质纤维化 新月体形成，有时伴炎细胞浸润,IgA肾病的Lee分级系统标准,级别 肾小球改变 肾小管间质改变 I 绝大多数正常，偶尔轻度系膜 无 增宽（节段）伴或不伴细胞增生 II 局灶系膜增殖和硬化（小于50%）， 无 罕见小新月体 III 弥漫系膜增殖和增宽（偶尔局 局灶间质水肿、偶见细胞 灶节段），偶见小新月体和粘连 浸润，罕见小管萎缩。 IV 重度弥漫增生和硬化，部分或 小管萎缩，间质浸润， 全部肾小球硬化，可见新月体 偶见间质泡沫细胞。 （小于45%） V 病变性质类似级，但更严重， 类似级病变但更严重。 肾小球新月体大于45%。,22,Lee II 级，局灶系膜增生和节段硬化,Lee V 级，纤维性新月体形成,23,（二）免疫荧光,系膜区有IgA沉积 （颗粒状或团块样沉积），常伴有C3,罕见C1q及C4沉积，常有备解素沉积，提示补体通过旁路活化。,24,四、临床表现,1、好发于儿童和青少年，男性多见。 2、多数起病前数小时或数日内有上呼吸道或消化道感染等前驱症状。 3、主要表现为发作性肉眼血尿或镜下血尿，可持续数小时或数日 4、肉眼血尿常为无痛性，可伴少量蛋白尿 5、反复发作的特点，间歇期长短不一 6、部分患者发病隐匿，多在查体发现,25,肾病综合征型/或伴大量蛋白尿型 临床表现为大量蛋白尿（3.5g/24h） 伴(或)不伴低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）； 水肿 高脂血症（高胆固醇血症6.2mmol/L、高甘油三酯血症2.3mmol/L） 部分病人有高血压及肾功能改变。 此型在小儿IgAN占有一定比例。,26,1.尿液检查： （1）尿常规： *大部分病例表现为镜下血尿或肉眼血尿。 （2）尿相差显微镜检测： *以畸形红细胞为主提示肾小球源性血尿 （棘型红细胞5%或异性多变型红细胞70%） （3）尿蛋白定量检测（60%患者伴有少量蛋白尿，常1.0g/24h)： 尿总蛋白定量检测：24小时尿总蛋白定量检测 随机尿的总蛋白/肌酐比值 尿白蛋白检测 其他尿蛋白检测,五、实验室检查,27,2.血清学检查 30%-50%IgA肾病患者血清IgA升高，以多聚体IgA为主。 但非IgA肾病所特有： 在紫癜性肾炎、肝脏疾病时血清IgA也可升高。,3.皮肤活检 2050病人可见IgA、C3、备解素及纤维素在毛细血管壁沉积，未发现C1q、C4、IgA分泌片。 Hene等报告IgAN皮肤活检的特异性和敏感性分别为88及75。,28,4.肾脏病理检查,IgAN最重要的实验室检查是肾活检。缺少此项检查，无法确定诊断。,六.诊断,1、年轻患者上呼吸道感染的同时或1周内出现肉眼血尿、镜下血尿和（或）蛋白尿 2、IgA肾病确诊只能依靠肾活检免疫病理检查：,29,日本肾脏学会对IgAN制定的诊断标准,拟诊（80%为IgAN）：血清IgA50ng/ml，持续镜下血尿（尿沉渣检查56个红细胞/高倍视野），蛋白尿 肾活检是确诊IgAN的唯一方法。光镜下可以看到局灶、节段到弥漫、球性系膜增生；免疫荧光或免疫组化为以系膜区为主的IgA弥漫沉积，且在所有免疫球蛋白中以IgA沉积为主；电镜可见系膜区为主的电子致密物沉积。 并排除紫癜性肾炎、肝硬化和狼疮性肾炎引起的继发性IgAN。,30,1.急性链球菌感染后肾小球肾炎（AGN） 发病年龄相似 蛋白尿、血尿、浮肿及高血压，甚至肾功能损害。,31,七.鉴别诊断,指的是抗链球菌抗体阳性. 风湿病时多数呈现出阳性,2、非IgA系膜增生性肾炎 表现与IgA肾病相似，从临床上很难鉴别。 靠肾活检免疫病理检查鉴别。,3.其他继发性系膜IgA沉积，例如紫癜性肾炎（HSPN） 均可表现为血尿、血尿和蛋白尿、肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎等多种形式； 肾活检可有与原发性IgAN同样的广泛系膜区IgA沉积。 鉴别需靠临床表现：HSPN有典型的皮肤紫癜、黑便、腹痛、关节痛、全身血管炎表现。,32,薄基底膜肾病 临床