课件：颈椎病的诊断与治疗.ppt

颈椎病的诊断与治疗,湖北中医药大学黄家湖医院 秦保和 1388-6666-338,定 义,颈椎病是指因椎间盘变性所致的颈椎骨、软骨、韧带等多种退行性改变，使颈脊髓、神经根及血管、肌肉等邻近组织受损而产生的临床症侯群。又称为颈椎综合征。,解剖生理,C1：寰椎（无椎体和棘突），由前后弓和两侧块组成 7个颈椎 C2：枢椎（椎体上方隆起形成齿状突与C1前弓构 成寰齿关节） C3C7：颈椎37 脊柱颈段 6个椎间盘,1、枕骨,枕骨位于顶骨之后，并延伸至颅底。在枕骨的下面中央有一个大孔，叫枕骨大孔，脑和脊髓在此处相续。以枕骨大孔为中心，枕骨可分为四个部分；后为鳞部，前为基底部，两侧为侧部。枕骨与顶骨、颞骨、及蝶骨相接。 在枕骨骨面有众多的软组织附着。,骨环 无椎体 大椎孔 结节 无棘突,寰椎 (C1),横突孔,前结节,齿状突关节面,侧块,椎板,后结节,上关节面,上面观,2、颈椎骨,枢椎 (C2),齿状突,椎体,横突,下关节面,上关节面,前面观,后面观,侧块,棘突,下颈椎,C3 7 1、一般前凸 2040 2、所有节段都有间盘,颈曲,下颈椎（ C3 - C7 ）,横突,椎体,脊神经沟,侧块,椎板,椎弓根,上关节面,椎孔,分叉的棘突,横突孔,横断位,椎骨突起 (C7),大而长的棘突 解剖标志,棘突,横断位,枕颈关节,寰枕关节 屈/伸 无间盘,枕骨髁,枕骨大孔,与C1上关节面形成关节,3、颈椎关节,寰枢关节,齿状突旋转中心,C1,C2,齿状突,所以方向运动 无间盘,钩椎关节,钩状突形成 又叫 Luschka关节 无关节囊,钩椎关节,软组织,1、颈椎韧带,2、颈部肌肉,3、颈部筋膜,4、颈椎间盘,5、颈部关节囊,前面观,寰枕前膜,寰枕关节囊,寰枢外侧关节囊,1、颈椎韧带,寰枢前韧带,关节突关节囊,寰枕后膜,前纵韧带,侧面观,寰枕后膜,寰枕关节囊,寰枕前膜,前纵韧带,椎间盘,项韧带,棘间韧带,关节突关节囊,黄韧带,寰枕后膜,后面观,黄韧带,后面观,覆膜,覆膜深层,后纵韧带,切除上部椎管的棘突和部分椎弓,下纵束,上纵束,寰椎横韧带,后面观,十字韧带,覆膜深部,翼状韧带,尖韧带,后面观,侧面观,2、颈部肌肉,胸锁乳突肌,颈阔肌,侧面观,胸锁乳突肌,前面观,下颌舌骨肌,二腹肌,茎突舌骨肌,二腹肌后腹,舌骨,甲状舌骨肌,肩胛舌骨肌（上腹）,胸骨舌骨肌,胸锁乳突肌,斜角肌,斜方肌,肩胛舌骨肌（下腹）,胸骨甲状肌,前面观,甲状舌骨肌,胸骨甲状肌,胸骨舌骨肌,肩胛舌骨肌,前面观,头前直肌,头外侧直肌,头长肌,颈长肌,斜角肌,前斜角肌,中斜角肌,后斜角肌,寰椎横突,后面观,斜方肌,胸锁乳突肌,头半棘肌,头夹肌,颈夹肌,肩胛提肌,第七颈椎棘突,后面观,头半棘肌,头夹肌,头最长肌,颈最长肌,颈髂肋肌,头后小直肌,头上斜肌,头后大直肌,寰椎后结节,寰椎横突,头下斜肌,枢椎棘突,后面观,头后小直肌,头上斜肌,头后大直肌,寰椎后结节,寰椎横突,头下斜肌,枢椎棘突,颈棘间肌,颈回旋肌,长肌,短肌,肋提肌,3、颈部筋膜,封套筋膜,气管前筋膜,颊咽筋膜,翼状筋膜,椎前筋膜,气管,食管,颈椎,气管前筋膜,封套筋膜,舌骨下肌筋膜,颊咽筋膜,翼状筋膜,椎前筋膜,椎间盘分为中央部的髓核，富于弹性的胶状物质；周围部的纤维环，由多层纤维软骨环按同心圆排列。,4、颈椎间盘,前面观,寰枕关节囊,寰枢外侧关节囊,5、颈部关节囊,关节突关节囊,侧 面 观,寰枕关节囊,关节突关节囊,辅助装置,1、颈部血管,2、颈部神经,1、颈部血管,前面观,椎动脉,锁骨下动脉,颈丛 由第14颈神经的前支构成，位于胸锁乳突肌上部 的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方。,颈 丛,2、颈部神经,臂丛,臂丛是由第58颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成，经斜角肌间隙走出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。,臂丛,膈神经,病因病理,失代偿,颈段弓弦力学解剖系统力平衡失调,可代偿,颈段弓弦应力分解,通过第二套自我代偿机制代偿。应力集中点硬化、骨化、钙化（弓变长、弦变短），X线表现为颈椎骨质增生，或发生颈椎骨关节移位、颈椎间盘突出等,形成以颈部软组织在颈部弓弦结合部产生的粘连、瘢痕、挛缩为点，以此处各软组织（弦）走行方向为线，在颈部冠状面、矢状面、水平面形成立体网络状的粘连瘢痕挛缩,无临床表现,颈段弓弦力学解剖系统受力异常,产生临床表现,病 因,劳损、退变 长时间处于单一姿势 头颈部外伤 不良姿势 卧位看书、电视，高枕，坐位睡觉 感染 感冒、慢性咽炎 风寒湿因素 使肌肉痉挛、血管收缩、淋巴回流减慢、软组织血循环障碍 颈椎结构的发育不良 先天小椎管,根据病因分型,1、骨关节损变型： 病理变化是椎间盘变性、突出，骨质增生，后纵韧带钙化，黄韧带肥厚 2、关节功能紊乱型： 椎间关节错位，包括滑脱式、侧弯侧摆式、旋转式、倾仰式错位和混合式错位 3、软组织损变型： 椎旁软组织创伤后的疤痕、硬变，或无菌性炎症，压迫/刺激了颈神经、血管 4、混合型,颈型（软组织型）,临床表现： 1、颈项疼痛、常清晨醒后出现，一般呈持续性酸痛，头颈活动受限； 2、痛位多明确，可累及颈、肩及上背部，严重时可向头后部及上肢扩散； 3、常伴颈部僵硬感；慢性病程者，可在头部活动时发生异响,颈型（软组织型）,体征及检查： 1、可触及明显压痛点 2、可有颈肌紧张及活动受限 3、可有正常生理弯曲改变、侧弯 4、X线检查无或轻度退变，CT检查正常,神经根型,临床表现 1、颈、肩、臂部间歇性或持续性隐痛或剧痛，疼痛可向前臂乃至手部放射 2、咳嗽、打喷嚏、用力或头颈活动可诱发或加剧疼痛 3、可有上肢麻木、乏力 4、可有颈性肩臂痛的特殊姿势,神经根型,体征、检查 1、颈强直、活动受限，甚至强迫位 2、受累脊神经相应横突下方出口处棘突旁有明显压痛，可有锁骨上窝处压痛 3、相应颈椎横突尖前侧有放射性压痛 4、压顶试验（+）、臂丛牵拉试验（+）、引颈试验（+） 5、X片可示：生理曲度改变、椎间隙变窄、钩椎关节增生、椎间孔变小,椎动脉型,1、眩晕 其性质可呈旋转性，或身体摇晃而走路不稳或地面移动、倾斜等 2、眩晕常在变换体位或头颈活动时诱发或加剧 3、眩晕时间大多短暂，有时数秒即逝,4、可合并耳鸣和听力减退，无眼球震颤 5、可伴头痛，位于一侧颈枕部或枕项部，多呈发作性跳痛 6、可伴有恶心、呕吐、出汗及心慌、胸闷、血压改变等植物神经紊乱症状,7、可有发作性视力减弱、眼前闪光、复视、幻视等大脑后动脉缺血表现 8、个别可猝倒，但神志清楚，能很快起来继续活动 9、X片可见钩椎关节增生 10、椎动脉造影可有椎动脉迂曲、弯细及压迫现象,交感神经型,1、酸困疼痛或钝痛，部位较深，界线模糊而不具体，具有弥漫性扩散倾向 2、血管运动与营养障碍，可有眩晕、头痛、肢凉等表现 3、心脏症状，如心前区痛，与头颈的运动有一定关系；心悸、心律紊乱 4、可有交感神经兴奋表现，如视物模糊、眼胀、眼干涩、眼睑下垂；血压升高；多汗,脊髓型,肢体麻木、酸胀、发僵、无力，且多发生于下肢，然后发展到上肢 可合并其它型症状 CT和MRI可示脊髓单侧或双侧受压,颈椎病诊断的一般原则,1、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。 2、具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其它疾患后方可诊断颈椎病。 3、仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。,颈椎病的三步定位诊断,1、神经定位诊断（症状、表现、部位） 2、触诊、检查诊断定位 3、X线照片定位诊断,与颈有关的其它疾病,颈性眩晕症 颈夹肌综合征 枕大神经痛 颈源性头痛 颈源性咽喉壁综合征 颈源性面瘫 颈源性失眠 颈源性心脏病 颈源性血压异常,临床常见需与颈椎病鉴别的疾病,肩周炎 冈上、下肌损伤 冈上肌腱炎 三角肌滑囊炎 肱骨外上髁炎 腕管综合征 腱鞘炎 结核、肿瘤,成果分享（一）,颈椎病是血压异常、心律失常、脑缺血的重要原因之一； 椎基底动脉供血不足8090%是颈椎病引起； 颈椎病是神经衰弱的首因，占80%； 颈椎病与运动神经元病具有双重相关，是运动神经元病的首要病因； 颈椎病是慢性发作性头痛的首要病因；,成果分享（二）,颈椎病是头晕、头昏的首因。7080%的美尼尔病是颈椎病；突发性急性睡眠眩晕发作100%属颈椎，环枢关节半脱位占9095%； 9095%枕神经痛为颈椎病引起，80%属上颈椎； 臂丛神经痛8095%是下颈椎引起； 霍纳氏征、雷诺氏征7580%为颈椎病；,成果分享（三）,不自主运动（肌束震颤、阵发性肢体抽动、痉挛性斜颈、儿童多动症、秽语抽动症）的主因是颈椎病（环枢关节半脱位）； 小脑萎缩7080%是颈椎病引起； 膈神经激惹、膈肌麻痹8090是颈椎病引起； 抑郁症的4060%与颈椎环枢椎移位有关； 颈椎病与后纵韧带骨化症互为因果,根据临床表现的总结,1、疼痛：是颈椎病最为常见的症状之一，表现为颈、肩背、上肢甚至手指的疼痛，可伴有功能障碍。 2、麻木：颈椎病可引起上肢、颈肩、后头等处的麻木不仁、感觉障碍。 3、眩晕：颈椎病引起的眩晕表现多种多样，可有头昏、头晕、眼花、下肢发软、站立不稳等，活动颈部时症状加剧。夜间睡眠时发作或起床、睡下时加重常提示本病。,4、头痛：颈椎病可引起头痛，可表现在额头、颞部、头顶、头后等部、或偏头痛，多为闷痛、胀痛等。 5、视力障碍：颈椎病可引起视物模糊、眼睛胀痛、视力下降、怕光、流泪、视野缩小。 6、睡眠障碍：表现为入睡困难、不能进入深睡眠、多梦、日间精神不振、呵欠思睡。,7、吞咽异常：又称颈性吞咽困难，表现为时轻时重或食道内有异物感，常反复发作。 8、颈性血压异常：常称之为颈性高血压或颈性低血压，用药通常无效，治疗颈椎病后，血压常随之正常。 9、颈心综合症：表现为心前区针刺样痛或胀痛，并可伴有胸闷、早搏及心电图改变。,10、下肢瘫痪、排便障碍：下肢麻木、疼痛、无力，走路如踩在棉花上，晚期为单侧或双侧下肢瘫痪。 11、胸前疼痛：颈椎病引起乳房或胸大肌处疼痛，一般为单侧性，检查无异常发现。 12、猝倒：颈椎病患者多在头后仰、侧偏、突然扭头时身体失去平衡而猝倒在地，很快清醒站起来，不伴意识障碍，也无后遗症。,颈椎病的治疗方法,药物（西药、中医外治、中药内服） 推拿按摩（正骨、整脊） 针灸、拔罐 水针（穴位注射） 局部注射 神经阻滞（椎旁、神经节） 针刀（水针刀） 理疗（TDP、中低频、光电波磁疗） 牵引,针刀整体松解术治疗,1、治疗原则 运用针刀整体松解颈部软组织在颈椎骨的附着处产生粘连、瘢痕、挛缩（点）；辅以手法，松解颈部各弦（线）之间的粘连、瘢痕、挛缩；同时佐以康复理疗、药物治疗，促进局部血液循环和新陈代谢以恢复颈段弓弦力学解剖系统的力平衡。从而为颈段弓弦在冠状面、水平面、矢状面上所形成的立体网络状的力平衡失调创造自我修复条件。,治 疗,颈部骨骼恢复正常位置，颈椎骨质增生逐渐被吸收，颈部椎体移位逐步恢复,颈部弦的异常应力分解,临床症状逐渐缓解直至消失,颈部粘连、瘢痕、挛缩逐渐消失,运用针刀对颈部病变点的粘连、瘢痕、挛缩进行切割分离,打开肩颈立体状的网络病理构架,恢复颈部弓弦力学解剖系统的力平衡,2、治疗原理,影像学恢复正常,治疗,3、针刀治疗 3.1 软组织损伤型 （1）术式设计 “T”形针刀整体松解术，这种术式包括了枕部及颈部后侧主要软组织的损伤 的松解，包括项韧带部分起止点的松解，同时松解头夹肌起点、斜方肌起点、部分椎枕肌起止点、颈夹肌起点以及项韧带。各个松解点排列起来与英文字母“T”相似，故称为“T”形针刀整体松解术。,（2）体位选择 俯卧低头位。 （3）体表定位 横线为5个点，中点为枕外隆凸，在上项线上距离后正中线向两侧分别旁开2.5cm定两点，在上项线上距离后正中线向两侧分别旁开5cm定两点。 竖线为6个点，分别为C2C7棘突顶点。将选定的治疗点用记号笔标明。 （4）消毒 在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。 （5）麻醉 用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药1ml。 （6）刀具 型4号直形针刀。,治疗,（7）操作方法 第1支针刀在枕外隆凸定点，刀口线与人体纵轴一致，针刀体向脚侧倾斜45，与枕骨垂直，严格按照四步进针刀规程进针刀。针刀经皮肤、皮下组织、项筋膜达枕骨骨面后，纵疏横剥3刀，然后调转刀口线90，向下铲剥3刀，范围0.5cm。然后提针刀于皮下组织，向左右呈45角贴枕骨向下铲剥3刀，范围0.5cm，以松解斜方肌起点和头半棘肌止点。,第2、3支针刀在上项线上枕外隆凸左右各2.5cm处定点。以左侧为例加以介绍，刀口线与人体纵轴一致，针刀体向脚侧倾斜45，与枕骨垂直，严格按照四步进针刀规程进针刀。针刀经皮肤、皮下组织、项筋膜达枕骨骨面后，纵疏横剥3刀，然后调转刀口线90，向下铲剥3刀，范围0.5cm。右侧第3支针刀操作与左侧相同。,治疗,第4、5支针刀在上项线上枕外隆凸左右各5cm处定点，刀口线与人体纵轴一致，针刀体向脚侧倾斜45，与枕骨垂直，严格按照四步进针刀规程进针刀。针刀经皮肤、皮下组织、项筋膜达枕骨骨面后，纵疏横剥3刀，然后调转刀口线90，向下铲剥3刀，范围0.5cm。右侧第5支针刀操作与左侧相同。,治疗,“T”字形竖线即C2C7棘突顶点。以第6支针刀松解C2棘突顶点加以介绍，刀口线与人体纵轴一致，针刀体向头侧倾斜45，与棘突呈60，严格按照四步进针刀规程进针刀。针刀经皮肤、皮下组织、项筋膜达C2棘突顶点骨面后，纵疏横剥3刀，然后将针刀体逐渐向脚侧倾斜与C2棘突走行方向一致，调转刀口线90，沿棘突上缘向内切2刀，范围0.5cm，以切开棘间韧带。第711支针刀操作方法与第6支针刀操作方法相同。 术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。,治疗,治疗,（8）注意事项 初学针刀的医生，不宜做颈椎针刀松解，因为颈部神经血管多，结构复杂，由于对解剖关系不熟悉，勉强做针刀造成的严重并发症和后遗症在临床上时有发生。熟悉颈部的局部解剖，牢记神经、血管走行方向，针刀操作均在骨面上进行，针刀手术的安全性才有保证。,治疗,4、针刀术后手法治疗 针刀术后，嘱患者俯卧位，一助手牵拉肩部，术者正对头项，右肘关节屈曲并托住患者下颌，左手前臂尺侧压在病人枕骨，随颈部的活动施按揉法。用力不能过大，以免造成新的损伤。最后，提拿两侧肩部，并搓患者肩至前臂反复几次。,治疗,治疗,3.2骨关节移位型 3.2.1 第1次“T”形针刀整体松解术（针刀操作方法参照软组织损伤型的针刀治疗） 3.2.2 第2次针刀松解两侧肩胛提肌止点及头夹肌起点的粘连和瘢痕。,（1）体位 俯卧低头位。 （2）体表定位 肩胛提肌止点肩胛骨内上角。 头夹肌起点C3至T3棘突最明显压痛点。将选定的治疗点用记号笔标明。 （3）消毒 在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。 （4）麻醉 用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药1ml。 （5）刀具 型4号直形针刀。,治疗,（6）操作方法 第1支针刀松解右侧肩胛提肌止点 刀口线方向与脊柱纵轴平行，针刀体和颈部皮肤垂直，严格按照四步进针刀规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织、筋膜肌肉达肩胛骨内上角骨面，调转刀口线90，向肩胛骨内上角边缘铲剥3刀，范围0.5cm。右侧肩胛提肌止点的松解与左侧相同。 第2支针刀松解左侧肩胛提肌止点 针刀松解方法与右侧相同。,治疗,第3支针刀松解头夹肌起点 以C3至T3棘突最明显压痛点作为进针刀点，刀口线与人体纵轴一致，针刀体与皮肤垂直，严格按照四步进针刀规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织、筋膜达棘突顶点，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。 术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。,治疗,治疗,（7）注意事项 对肥胖患者，确定肩胛骨内上角困难时，让患者上下活动肩关节，医生用踇指先摸到肩胛冈，然后向上寻找到肩胛骨的内上角。如不能确定解剖位置，不能盲目做针刀松解，否则，可能因为解剖位置不清，造成创伤性气胸等严重后果。针刀操作时，铲剥一定要在骨面上进行，不能脱离骨面。,治疗,4、针刀术后手法治疗 嘱患者俯卧位，一助手牵拉肩部，术者正对患者头项，右肘关节屈曲并托住患者下颌，左手前臂尺侧压在患者枕骨上，随颈部的活动施按揉法。用力不能过大，以免造成新的损伤。最后，提拿两侧肩部，并搓患者肩至前臂3次。,治疗,3.2.3 第3次针刀松解病变颈椎及上、下相邻关节突关节囊及关节突韧带 （1）体位选择 俯卧低头位。 （2）体表定位 根据颈椎正侧位X线片确定病变颈椎，在病变颈椎及上、下颈椎关节突部及横突后结节实施针刀松解。如C4C5钩椎关节移位，针刀松解C3C4、C4C5、C5C6关节突韧带。从颈椎棘突顶点向两侧分别旁开2cm，作为左右关节突关节囊及韧带体表定位点，共6个治疗点。将选定的治疗点用记号笔标明。,治疗,（3）消毒 在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。 （4）麻醉 用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药1ml。 （5）刀具 型4号直形针刀。,治疗,（6）操作方法 第1支针刀松解病变颈椎左侧上、下关节突关节囊韧带 从病变颈椎关节突关节体表定位点进针刀，刀口线与人体纵轴一致，针刀体先向头侧倾斜45，与颈椎棘突呈60，严格按照四步进针刀规程进针刀。针刀经皮肤、皮下组织、筋膜肌肉直达关节突骨面，然后将针刀体逐渐向脚侧倾斜，与颈椎棘突走行方向一致，在骨面上稍移位，寻找到落空感时，即为关节囊韧带，提插刀法切3刀，范围0.5cm。,治疗,其他5支针刀的操作方法 与第1支针刀操作方法相同。 术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。,治疗,治疗,（7）注意事项 与软组织损伤型针刀治疗的注意事项相同。,治疗,4、针刀术后手法治疗 与软组织损伤型术后手法治疗相同。,治疗,3.2.4 第4次针刀松解两侧颈椎横突后结节及结节间沟软组织附着处的粘连 （1）体位 仰卧位，做左侧横突松解时，头偏向右侧，做右侧横突松解时，头偏向左侧。 （2）体表定位 颞骨乳突与锁骨连线上。从乳突斜下2cm为寰椎横突，然后每间隔1.5cm为下一位颈椎横突。将选定的治疗点用记号笔标明。,治疗,（3）消毒 在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。 （4）麻醉 用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药1ml。 （5）刀具 型4号直形针刀。,治疗,（6）操作方法 第1支针刀松解右侧寰椎横突处组织的粘连和瘢痕 刀口线与人体纵轴一致，严格按照四步进针刀规程进针刀，从左侧寰椎横突体表定位处进针刀。针刀经过皮肤、皮下组织、筋膜、肌层达寰椎横突骨面，然后沿骨面调转刀口线90，分别沿横突上下缘骨面铲剥3刀，范围0.5cm。,治疗,第2支针刀松解右侧枢椎横突处组织的粘连和瘢痕 刀口线与人体纵轴一致，严格按照四步进针刀规程进针刀，从右侧枢椎横突体表定位处进针刀。针刀经过皮肤、皮下组织、筋膜、肌层达枢椎横突结节间沟，贴骨面向前、后铲剥3刀，范围0.5cm。,治疗,第37支针刀松解右侧第37颈椎横突处的软组织粘连和瘢痕 针刀操作方法与第2支针刀相同。左侧颈椎横突松解