课件：血液净化治疗脓毒症中地位.ppt

血液净化在ICU 治疗脓毒症中地位,脓毒症,严重病理因素,严重创伤、多发伤 各种类型休克 CPR 重症胰腺炎 中毒,SIRS、CARS,MODS/MOF,死亡,治愈,急诊抢救,维持生命体征 维持内环境稳定 维持氧合,ICU综合救治 病因 阻断病程 脏器功能维持,有关脓毒症名词概念,脓毒症(Sepsis)：由已证实的感染引起的SIRS。 严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症伴有低灌注、器官功能不全；低灌注可以有但并非一定要有乳酸中毒、少尿或精神状态急性改变。 脓毒性休克(Septic Shock)：严重脓毒症的一种亚型；容量复苏无效性低血压；血管活性药有效性低血压。,SIRS是机体失控的炎症反应,局部炎症反应：炎症与抗炎症反应对等的局部反应。 可控的全身反应：炎症与抗炎症反应程度加重，形成全身反应，机体仍能保持平衡。 失控的全身反应：炎症与抗炎症反应不能保持平衡，形成过度的全身反应即SIRS。 过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征，导致免疫功能降低，Sepsis机会增加或加重。,Sepsis诊断标准 2001.12 美国华盛顿,一般指标：体温升高，寒战，心率快、 呼吸急促，白细胞改变 炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高 血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低 代谢指标：胰岛素需要量增加 组织灌注变化：皮肤灌注改变，尿量减少 器官功能障碍：尿素氮和肌酐升高、血小板降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等,Sepsis分阶段诊断系统PIRO,SEPSIS与MODS防治策略,病因治疗 阻断病程治疗 器官功能保护和支持,(1) 在诊断后的第一个6小时内早期目标性复苏； (2) 在进行抗生素治疗前明确病原微生物； (3) 广谱抗生素的早期使用； (4) 适时的根据微生物学和临床资料改用窄谱抗生素； (5) 根据临床治疗效果进行常规710天抗生素治疗； (6) 在权衡治疗方法的利弊后进行针对病因治疗； (7) 晶体液和胶体液的平衡补充； (8) 进行积极的液体补充以恢复正常的平均循环充盈压； (9) 优先选择去甲肾上腺素、多巴胺等缩血管药物； (10)慎重选择疗效未明确的抗利尿激素； (11)避免以保护肾功能为目的的多巴胺的使用； (12)在一些病例中可尝试有正性肌力作用的多巴酚丁胺； (13)避免以将超正常氧输送为目的的治疗； (14)在重症脓毒血症和死亡率极高的病人可使用重组活性C蛋白； (15)改善组织的低灌注，在没有冠状动脉疾病或急性出血时，维持血红蛋白在79g/dL； (16)合理的应用新鲜冰冻血浆和血小板；抗凝； (17)在急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合症时采用小潮气量和吸气平台期压力限制的呼吸模式； (18)在急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合症时采用最小的呼气末正压； (19)在没有禁忌时采用半卧位体位； (20)尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂； (21)控制血糖小于150mg/dl； 中等剂量糖皮质激素； (22)连续性静脉-静脉血液滤过和间断性血液透析的交替使用； (23)在血液pH值大于7.15时避免使用碳酸氢盐； (24)积极预防深静脉血栓形成和应激性溃疡；,指 南,2004年,2008年,恢复组织灌注和氧供,脏器功能保护与支持,维持血流动力学 降低血管通透性 调节凝血平衡 改善氧代动力学,1.改善微循环灌注： 灌注容量：维持有效血容量 (CVP812cmH2O, PAWP18mmHg)，可给予新鲜血浆和代血浆，注意晶体和胶体的比例。 灌注压：多巴胺、去甲肾、多巴酚丁胺维持。 （心泵功能和血管张力维持）,2. 恢复凝血平衡 失血凝血障碍：补充凝血因子 内源性凝血障碍DIC,DIC抗凝原则： 高凝期使用肝素，纤溶期亦可使用，但剂量减少。 血小板、新鲜血或血浆、凝血因子及凝血酶原复合物等补充。,抗凝治疗 肝素抗凝：高凝、低凝 肝素治疗剂量23mg/kg；小剂量1mg/kg 血小板 20000/mm3 (20 109/L)，必须补充 2000050,000/mm3 (2050 109/L)，存在出血风险，必要时补充 50,000/mm3 50 109/L，动态观察,3.改善组织顺应性：,白蛋白利尿剂。 降低血管通透性：激素、乌司他丁抗炎。 连续性血液净化（液体置换）。 降低肺动脉压力：扩血管药物(PEG等)。,4.器官功能支持：,心功能：多巴酚丁胺，硝酸甘油。 呼吸功能：氧疗、机械通气。 胃肠道功能：生大黄鼻饲或灌肠 肾脏功能：早期使用速尿，CRRT 。,脓毒症与肾功能衰竭之间的异同,“Uremia” 尿毒症：慢性；急性肾衰 Organ dysfunction induces “toxemia” 器官功能不全导致的“毒血症” “Toxemia” induces widespread injury 毒血症导致的广泛损伤 Use Hemofiltration 血滤可以清除 Continuous removal beneficial 持续清除是有益的,“Sepsis” 脓毒症：急性 Organ dysfunction induces “toxemia” “毒血症”导致器官功能不全 “Toxemia” induces widespread injury 毒血症导致的广泛损伤 Use Hemofiltration？ 血滤清除效率及机制？ Continuous removal beneficial ? 持续地清除是否有益？,脓毒症中有害因子,TNF (17,500-trimer) IL-1 ( 17,000); IL-8 (9,000); IL-6 (22,000) 补体: Factor D ( 25,000), C3a, C5a ( 11,500) TxB2, PGE2 (500) PAF: ( 600) 其它：血管激动肠肽，血管活性药物，内皮素，心肌抑制因子5000,Pro-inflammatory,Anti-inflammatory,TNF, IL-1, IFN, LT IL-2, IL8, IL-12, IL-18, LTB4, GM-CSF, Chemokines,MIF,IL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, GCSF, antioxidants,IFN/,休克 (微循环) MODS,炎症平衡 液体平衡 凝血平衡 代谢平衡 免疫平衡 ,发生在ICU的ARF 八十年代中期,间断血透是治疗任何类型的ARF的主要方式 CRRT开始发展 腹透仍占一定比例,发生在ICU的ARF 九十年代末期,CRRT 西欧 40% 北美 15% 亚洲 10% 腹透在这个领域内几乎消失了.,CRRT 27,CRRT将成为治疗伴有ARF的危重患者的主要疗法 IHD仅主要用于治疗单纯 ARF.,发生在ICU的ARF 近十年,CRRT 连续性肾脏替代治疗,CBP 连续性血液净化治疗,MOST 多器官功能支持治疗（肾脏支持）,CVVH 连续性静脉静脉血液滤过,CBP在ICU中应用(一),急性肾功能衰竭 复杂、严重的ARF 伴MODS的ARF 挤压伤综合症 溶血性尿毒症综合征 肾移植严重排异反应,中毒、毒蛇咬伤 急性溶血 羊水栓塞 严重乳酸中毒 各种严重电解质紊乱,CBP在ICU中应用(二),肾病综合症无法控制的水肿 充血性心衰伴严重水肿 肝功能衰竭伴严重水肿 急性肺水肿、ARDS 心脏体外循环手术防止水负荷,CBP在ICU中应用(三),SIRS、脓毒症、脓毒性休克 重症胰腺炎 严重烧伤、多发伤 重症病毒感染早期（毒血症时期） MODS/MOF,CBP在ICU中应用(四),CRRT序列,CAVH Kramer(1977) CVVH Bambauer-Bischoff(1981) CVVHD Uldall(1987) CVVHDF Ronco(1994) SCUF Paganini(1980),11月21日,11月28日,12月2日,12月4日,12月6日,12月8日,12月10日,12月11日,CVVH动物实验,Bellomo选择体重20KG的狗 使用2L/hr的超滤量 血流速度为200ml/min，采用前置换 小分子物质的清除率（SC） 80ml/kg/hr,Bellomo et al AJRCCM 2000; 161: 1429-1436,内毒素血症MAP影响,Time after IV LPS (minutes),MAP (mmHg),p 0.05,Bellomo et al AJRCCM 2000; 161: 1429-1436,高容量血液滤过(HVHF),这一术语由Grootendorst 首次在1992年提出 选择动物为体重在3639公斤的猪 静脉给予内毒素造成内毒素血症 血流速300 ml/min，超滤速率6000 ml/hr 多聚砜膜滤器，前置换给予置换液,Grootendorst et al, Intensive Care Med 1992,(1),HVHF与右室射血分数,p0.001,Grootendorst et al, Intensive Care Med 1992,HVHF与平均动脉压,p0.001,Grootendorst et al, Intensive Care Med 1992,脓毒症滤液对平均动脉压影响,2L Normal UF,2L LPS UF,Change in MAP (mmHg),Grootendorst et al, J Crit Care 1993,p 0.05,HVHF对缺血性肠道损伤疗效,HVHF,No CVVH,Gut injury score,粘膜损伤,糜烂,溃疡,穿孔,p 0.05,Grootendorst et al. Shock 1994,HVHF vs. CVVH,一项10个病人的试验 患者感染性休克和急性肾功能衰竭 使用AN69的滤器，血流速: 300 ml/min UF 6 L/hr、1L/hr，持续8小时 置换液: 2 L/hr前置换，4L/hr后置换 去甲肾上腺素 生理指标：血流动力学的影响 生物学指标：补体系统和细胞因子,Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001 ; 27: 978-986,去甲肾上腺素需求量,Change (g/min) over 8 h.,p 0.02,Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001 ; 27: 978-986,C3a,ng /ml,p 0.017,*,*,TIME (hrs.),Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001 ; 27: 978-986,C5a,ng/ml,Time (hrs.),*,*,*,p0.017,Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001,TNF,pg / ml,TIME (hrs.),Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001,IL-8,pg / ml,TIME (hrs.),*,p 0.05,Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001,HVHF: 血清和滤液C3a,ng/ml,TIME (hrs.),Maximum C3a Clearance = 3.3 mil/min,Cole, Bellomo et al. Intensive Care Med 2001,结 论,高容量血滤对感染中毒性休克病人在一段时间内是有益的，这一点与动物试验结果类似 使用AN69的滤器，对于分子量89千道尔顿的物质主要是靠黏附来清除，而不是靠滤出,联合血浆滤过黏附(CPFA),优点 体内所有的血浆都变得可以用于净化治疗，治疗可以持续；细胞与吸附罐之间没有相互反应,(2),Sorbent,Plasmafilter,Dialysate Out + Uf 2-8 ml/min,Dialysate In 30 ml/min,Blood Out,Plasmafiltrate 30-40 ml/min,CVVHDF,Blood In 100-200 ml/min,CPFA,Site 1,Site 2,Site 3,Site 4,Site 5,Ronco, Brendolan, Lonnemann, Bellomo, et al. Crit Care Med 2002; 30: 1250-1255,CPFA: 体外黏附细胞因子,Tetta et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1458-64,Resin: XAD 1600,CPFA：TNF黏附清除,U/mil,Tetta et al. Crit Care Med 2000; 28: 1526-1533,CPFA疗效,% survival,p =0.004,Days,Tetta et al. Crit Care Med 2000; 28: 1526-1533,聚酰胺超高通量滤器+CVVH,1L/hr超滤量时，细胞因子及蛋白的清除,Note low IL-8 clearance,Uchino, Bellomo et al. Intensive Care Med 2002; 28: 651-655,(3),聚酰胺超高通量滤器+HVHF,Loss of SC with increased UF rate and time,Uchino, Bellomo et al. Intensive Care Med 2002; 28: 651-655,6L/hr超滤量时，细胞因子及蛋白的清除,三醋酸纤维素超高通量滤器CVVH,Uchino, Bellomo et al. Int J Artif Organs 2002; 25: 27-32,1L/hr超滤量时，细胞因子及蛋白的清除,6L/hr超滤量时，细胞因子及蛋白的清除,三醋酸纤维素超高通量滤器HVHF,Uchino, Bellomo et al. Int J Artif Organs 2002; 25: 27-32,结 果,多聚酰胺膜效果较好 增加超滤率提高了清除效果但降低小分子清除率 持续时间对清除率的影响较少 蛋白的丢失是可以忍受的 超高通量滤器+HVHF细胞因子清除率最高,1L/hr透析液流量，细胞因子清除效果,高通量膜透析,Low clearance for MW,Uchino