双相急性躁狂发作的治疗.docx

双相急性躁狂发作的治疗 一加拿大心境和焦虑治疗指导组( CANMAT)双相障碍防治指南2009上海交通大学医学院附属精神卫生中心方贻儒 2005年，加拿大心境和焦虑治疗指导组（Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment,CANMAT）出版了关于双相指南CANMAT指南的修订版，并于2007年进行了更新调整。而2009年版的双相障碍治疗指南则是在原来所形成的指南（尤其是2005年版）基础上，根据近年来国际双相障碍学会（International society for bipolar Disorders ,ISBD）与CANMAT的合作研究成果，所进行的一次补充、调整与更新。市次更新的主要目的是，将近年来有关双相型障碍的概念扩展、研究成果等循证证据充实其中，目标是要保证本指南内容与当前的临床实践紧密结合。CANMAT指南包括“双相躁狂急性发作的治疗”， “双相抑郁急性发作的治疗”，“双相障碍的维持治疗”，“特殊双相障碍患者的治疗”，“双相障碍II型的治疗（急性期与维持期治疗）五大部分。本文拟就其中双相躁狂发作急性期治疗的内容作一解读，以帮助我国同行更为充分地了解国外诊疗情况。一明示了激惹症状的急诊处理目前比较明确的是，无论丙戊酸盐、还是锂盐，都不具备达到快速控制激惹症状的目的；这些药物也不能通过快速滴定或大剂量使用的方式而迅速缓解急性期患者的激惹状态。CANMAT指南推荐的治疗方法是：1肌注抗精神病药物。随机对照研究证实，肌注阿立哌唑对于控制双相躁狂急性发作是一种很好的选择，这种处理针对躁狂或混合发作而存在激惹症状的效果在4560分钟内即可以显现。奥氦平肌注对于那些处于重度激惹状态的躁狂患者也是一种不错的处理方式，临床观察证明，肌注后2小时内患者的激惹症状明显减少而变得平静；这种快速起效的特点更体现在，通常90%的患者经过一次注射，就可以在半小时内产生明确的作用；2肌注劳拉西泮，其效果与抗精神病药物相当，明显优于安慰剂。总之，那些具有较强镇静作用、快速起效的药物是首要选择。二强调了多步骤的治疗策略CANMAT指南将针对躁狂发作急性期的整个治疗措施实施过程分为5个步骤：首先是回顾一般治疗原则，评估用药状况。着重强调在确立诊断后的需要明确的治疗原则与采用怎样的治疗方案，评估患者的各方面状况、议保证医疗措施实施的安全性，也需要着眼于远期预后的干预性办法的制订；第2步是可供选择的一线药物治疗，目前常用的心境稳定剂、第二代抗精神病药物等的单药治疗或联合治疗；第3步是指在已使用的一线药物治疗无效后，建议采取加用或换用其他一线药物的选择方式；第4步是针对那些经过上述2种治疗措施后，尚未获得明显缓解的患者，则考虑整体替换所用药物，包括使用二线药物，或是在药物治疗的基础上加用电抽搐治疗。而对于那些经过上述一系列步骤治疗仍然无效的患者，可以考虑试用新药，直接使用试验性药物或是使用一些传统药物。三强化了非典型抗精神病药物的治疗作用总体上，对于急性躁狂发作的药物治疗策略并没有很大的变化。更多的是从2007年以来一些荟萃分析中进一步获得了澄清原来所推荐治疗药物有效性的循证证据。此外，添加阿立哌唑已经成为被推荐的一线治疗选择之一。而帕利哌酮单药也获得了作为二线治疗的证据。CANMAT指南通过大量详实的循证数据，全面地介绍了抗精神病药物治疗急性躁狂发作的有效性，尤其是目前临床上广泛使用的非典型抗精神病药物，包括奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑是治疗急性躁狂的一线选择。其中提到，在中国所进行的一个为期4周的随机对照试验显示，奥氮平治疗双相躁狂或混合发作的急性期疗效优于锂盐。值得指出的是，喹硫平则不但疗效显著，较之其他抗精神病药物耐受性更好，并且其疗效并不因病情严重与否、是否存在精神病性症状、有无与治疗相关的镇静嗜睡等、是否有不一样的变化。另外，应用喹硫平缓释剂治疗双相I型障碍躁狂或混合发作的研究显示，该药单药治疗第4天即表现出躁狂症状的改善。CANMAT指南中充实了有关阿立哌唑的治疗作用，指出无论病情轻重、混合发作或躁狂发作、是否伴有精神病性症状以及有无快速循环发作史都不影响其疗效；同时应用阿立哌唑治疗的效应无性别差异、年龄差异之分，不受是否伴有重度抑郁症状，或是激惹症状的影响。更有意思的是，针对2项有关齐拉西酮临床研究的汇总分析表明，治疗第2天是否起效是对于其后总体疗效的一个指征。这一结论提示了非典型抗精神病药物快速起效的优势。使用非典型抗精神病药物治疗双相障碍急性躁狂发作，是一个愈发重要的选择，现今对于这类药物的使用更加广泛、相关的临床研究也较锂盐、丙戊酸盐等更为全面，但需要指出的是，这类药物仍有一些与其药理特性相关的不良反应，如锥体外系副反应与嗜睡现象，体重增加等。四提升了联合治疗的重要性CANMAT指南将心境稳定剂锂盐或丙戊酸盐联合非典型抗精神病药物作为治疗双相障碍急性躁狂发作的一线选择之一。我国双相障碍防治指南对于双相I型急性躁狂及混合发作，双相II型的轻躁狂发作规范化治疗首先建议采用单药治疗方式，在其无效或只是部分缓解时则建议采取联合治疗方式，即在沿用单药方案的基础上加用另一种药物。这些可供选择的药物包括：心境稳定剂+另一种心境稳定剂（Li合并AC），心境稳定剂+抗精神病药物（Li合并AAPs.AC合并AAPs）等组合。而CANMAT指南提升了联合用药对于急性躁狂发作的重要性，尤其强调了心境稳定剂与非典型抗精神病药物的联用。按照CANMAT指南的治疗程序，“心境稳定剂+非典型抗精神病药物”的联合使用不仅是急性躁狂发作的初始治疗选择之一，更是当所有初始治疗难以奏效时重要的序贯治疗方案之一。通过不同的药物组合方式，或许可使那些“难治的”患者取得进一步的改善。荟萃分析证实了锂盐丙戊酸钠合用抗精神病药物的疗效，发现联合使用氟哌啶醇、奥氮平、利培酮与喹硫平等抗精神病药物，较之单用锂盐丙戊酸钠更为显著地减少躁狂发作症状评分。而1项包含24项研究的大样本( n=6187)荟萃分析显示，心境稳定剂治疗效果不佳后，加用非典型抗精神病药物的联合治疗方式对于急性躁狂发作患者明显更有效。同样的一些心境稳定剂治疗后，添加非典型抗精神病药或安慰剂的随机对照研究，也证实了加用非典型抗精神病药物的疗效优越性。五给出了各线药物的选择理由CANMAT指南详细列出供双相障碍急性躁狂发作治疗使用的一、一、三线药物（下表），这样的类别划分依据来源于目前对于具体药物的适应证和临床研究。由此可知，一个有价值的临床治疗指南需要以充分的循证数据作为基础。分析此表可以看到，我国医生常用于急性躁狂发作治疗的传统抗精神病药物只能作为三线选择，而卡马西平确实在国内外都逐渐退出了一线治疗。当然应该指出的是，这样的划分不会是一成不变的，随着更大范围、更大样本、更科学全面的相关临床研究报告出现，这样的归类会随之发生相应的变化。六指出了依据指南的个体化治疗建议指南是供大多数情况下使用的治疗建议，并不具备绝对性、唯一性和强制性。CANMAT指南通过对一些研究结果的事后分析指出，各种治疗方案在不同地区、不同人种的临床应用中可能得出不完全一致的结论，如在西方白人中明确显示出非典型抗精神病药的疗效更优于传统抗精神病药物，但在拉丁美洲的研究则表现两者疗效并无二致。针对具体的双相障碍躁狂发作患者，医生们在制定治疗计划之前，首先要对患者进行临床表现及症状严重程度的全面评估，也需爹考既往治疗经验。在选择具体的治疗措施之前，因人而异，要注意药物的耐受性、安全性、相互作用和诱发转相等问题。确保安全性的前提下，快速有效地控制症状，并综合考虑长期治疗的效益与可行性。一线药物 锂，双丙戊酸钠，奥氮平，利培酮，喹硫平，阿立