尿失禁调查诊疗资料.docVIP

（ ）碧尔尿失禁诊疗记录志病历号： 患者名 年龄 初诊日： 特别事项： . 尿失禁问卷调查姓名： 年龄：以下为确认尿失禁症状的内容1 在自身无意识中，因小便遗漏而弄湿衣服的经历，有吗？A.没有 B.一个月有多次 C.一周多次 D.每天都有u 有的话，在什么情况下会尿失禁？（所有情况都选出来）A.大笑时 B.打喷嚏时 C. 跳健美操时 D.跳绳时E.去洗手间的途中 F. 听到水声或抚摸冷水时 G. 没有H. 提重物或下楼梯的时候 F.性行为中2 每次遗漏小便的量大约是多少？A. 一勺的程度 B.粘着内衣的程度 C.浸湿内衣的程度 D.顺腿流下的程度u 此时的对策是什么？A.换内衣 B.使用小的卫生巾 C.使用大的卫生巾 D.使用尿布 E.其它( )u 一天使用几次上面的方法？( 次)3 尿急时，快速走的话会遗尿。A. 不是 B. 是4 尿急时，去洗手间的期间不能忍耐而尿湿内衣的情况，有吗？A.没有 B.一个月有多次 C.一周有多次 D.每天都有5. 夜里也想小便，要经常起床（2次以上） A.没有 B.一个月有多次 C.一周有多次 D.每天都有6不超过2个小时就必须去厕所。A. 不是 B. 是7因为担心会经常小便而不敢喝饮料 A. 不是 B. 是8 小便的时候，下腹部用力好像才会顺利的流出来A. 不是 B. 是9 小便不痛快，总是要小便 A. 不是 B. 是10小便的时候，时间长，流速较弱A. 不是 B. 是11小便量少，都撒完也不舒服A. 不是 B. 是12 小便的时候，下腹部疼痛，或经常有沉重感，小便之后也不舒服A.没有 B.一个月多次 C.一周有多次 D.每天都有13 睡觉之中，被褥因为小便而浸湿A.没有 B.一个月有多次 C.一周有多次 D.每天都有14 您认为这些问题会给家庭或社会生活带来障碍吗？A. 不是 B. 是15 您的生活因为尿失禁而有变化吗？ A. 不再运动(+，) B. 控制旅行，外出（+，） C. 性生活的变化(+,) D. 没有16 以上的小便症状有多长时间了？ A. 1年以下 B. 12年 C. 23年 D. 3年以上17 对于尿失禁有过治疗经验吗？ A. 民间疗法 B. 运动疗法 C. 药物疗法 D. 手术 E. 没有u 有的话请详细记录18 即使做手术了，也还想接受治疗吗？ A. 不是 B. 是19. 现在的小便状态，今后持续下去的话，您有什么想法？ A. 满足 B. 没关系 C. 不满足 D. 绝望感谢您接受调查！.下尿路诊查记录单Hosp No.：Date & Time:Name： Age：Address： Tel: *Hx.：排尿时间：*P/ESx.：(mild, moderat,severe). Grade:( I,II,III )P/E:Ulapse(0,1,2,3) Urethrocele(0,1,2,3)Cystocele(0,1,2,3) Rectocele(0,1,2,3)Neurologic exam.: Power (good, mod, poor)Urodynamic Test1. U/A：2. R/U:( )ml / Supine empty stress test ( +/- )3. Q-Tip test: ( )/ Resistence ( good,mod,poor )4. Pad test：2g以下/2.1-5.0g/5.1-10g/10-50g/50g以上5. Uroflow Study：6Filling Cystometrography result：7US：8Assessment of life quality：*Final Dx.：*Plan：Dr.sign：. 检查结果记录.尿失禁手术同意书手 术 名TOT方法矫正腹压性尿失禁手 术 日 期手 术 者患者（ ）是经过详细讲解后，已了充分解有关手术过程及恢复过程，术后并发症，并对效果方面已充分理解。因此，自愿同意做本次手术。术后恢 复 过 程需要约1-2个月的伤口恢复期及安定期。恢复期间也可能会出现暂时的排尿障碍或症状未完全好转等。大部分患者（80-90%）经过一段恢复期后，症状有明显的改善，但因个体差异及恢复过程不同，极少部分患者术后效果可能会达不到所期待的效果（5-10%）。另外此手术只适用于腹压性尿失禁，对尿频/紧迫性尿失禁等迫切性尿失禁无效果。术后可能的并 发 症1.出血-严重时也可能扩大手术范围或做开腹手术等。-有输血的可能性及由此引起的问题。2. 疼痛 -骨盆痛，创伤部位的疼痛，腿痛。3. 炎症 -创伤感染，膀胱炎，肾盂肾炎。4. 吊带的副作用 -有时候会引起部分炎症或对异物的排斥反应，也可能会出现吊带的移位或脱出，此时，需通过手术摘除。5. 周围脏器的损伤 -极少会出现膀胱或尿道的损伤。 -出现这些情况时应及时通过二次手术治疗并发症。6. 麻醉剂等其他药物引起的副作用。7. 持续的排尿痛及排尿障碍。 -进行二次手术摘除8. 其他不可避免的手术并发症 术后复发的可能性及二次手术的必要性尿失禁手术记录单1）手术日期：2）手术方法及过程麻醉：IV Local出血量：手术名称：产品名称：术前处理：Operation findings & Procedures:The procedure was performed with the patient in the lithotomy position under IV anesthsia and local anesthetics. A 2cm long vertical vaginal incision was performed at 0.5cm from the urethral meatus. The vaginal wall was dissected from the underlying periurethral fascia.bilaterally to the inferior ramus of the pubic bone. Bilateral skin incision were made in the genitofemoral fold at the level of clitoris. The helicoidal tendon. The needle path is around the ischiopubic ramus through the skin,base of adductor longus tendon. obturator externus muscle,obturator membrane,obturator internus muscle,periurethral endopelvic fascia and the through the vaginal incision of under the guide of index finger.The same maneuver are repeated on the other side. A small space between urethra and the sling mesh was left to avoid undue tension. The vagianl wall and skin incision were closed in the usual manner.术后患者处方：3）手术者： （序号： ）4）术中特殊情况及术后注意事项：5）术后诊断名称：. 物理治疗记录病历号： 姓名/年龄NO日期S/BMHVMT反应度备注123456789101112.尿失禁手术（TOT）后注意事项淋浴：手术当日可以淋浴。澡堂、蒸汽房，桑拿浴，最少2周后开始，最好是4周以后开始。运动：提重物或者慢跑，骑自行车等强力运动在4周之内应避免过度的运动，术前常做的运动，请跟医生协商。上班：除了手术当日，术后第2天即可正常上班，但是为了更快的恢复，最好休息一周。饮食：没有要限制的饮食，但尽量吃高纤维饮食，酸奶及其它乳制品，有利于排便通畅。术后要充分的摄取水分。性生活：术后约4周后听取主治医生给您的建议。手术后需暂时使用一段时间避孕套或阴道润滑剂。物理治疗：术后约1-2周后开始，持续1个月以上的物理治疗，效果更佳。拆线：皮肤大概手术3-4日后拆除，阴道内的可吸收线不拆除也可以。旅行：拆线后（术后约1-2周后）可以去旅行。药物：抗生素最少服用1周。镇痛药，手术后有疼痛时