宫颈环扎术与宫颈机能不全-杨华光.doc

宫颈环扎术与宫颈机能不全自然流产连续发生3次或以上称为习惯性流产，宫颈机能不全是导致习惯性流产的一个重要的因素。所谓宫颈机能不全，就是指在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中、晚期的宫颈无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道。不予纠正则反复发生流产。宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的常用方法，在一定程度上提高了胎儿的成活率。一、导致宫颈机能不全的病因主要包括先天性宫颈发育不良和创伤所致宫颈损伤。宫颈由结缔组织及平滑肌组成，其中结缔组织占85%，平滑肌占15%。结缔组织主要由胶原纤维组成，弹性强，对妊娠宫颈起到括约肌的功能。先天性宫颈发育不良患者，主要由于构成宫颈的胶原纤维减少，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚期流产及早产。外科创伤见于分娩造成的宫颈裂伤、宫颈扩张过快、宫颈锥切术或LEEP术后。宫颈管损伤导致宫颈括约功能的完整性受损。锥切术后是否引起宫颈机能不全，与锥切术后颈管的长短有关。二、宫颈机能不全的诊断宫颈机能不全的诊断主要依靠妊娠中期反复自然流产或早产史和经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。而子宫输卵管碘油造影，非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度，这些方法都没有经过严格的科学验证。1.病史：具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史，流产多发生在相同的孕周，且无明显腹痛和宫缩、产程进展很快，发病前病人常仅感盆腔压迫感、粘液分泌增加。有些患者虽然有过多次中孕自然流产或早产史，但仔细询问病史，通常是先有胎膜早破，随后是数小时乃至数天后出现规律腹痛，甚至需要应用催产素才能诱发宫缩。导致此类患者流产或早产的原因可能是胎膜早破，并非宫颈机能不全。2.查体：妊娠中期无明显的腹痛而宫颈内口开大 2cm以上，宫颈管缩短并软化，尤其是软化更为重要。有时羊膜囊已突出宫颈口外。3.超声检查：正常妊娠时，宫颈长度和内口宽度相对稳定，妊娠30周前宫颈长度为35-40mm，内口宽度为20mm，宫颈漏斗率：漏斗长度/(漏斗长度+宫颈闭合部分长度)，30周后宫颈开始进行性缩短。宫颈机能不全者，18-22周开始出现宫颈缩短或漏斗形成。经阴道超声目前是较为可靠的诊断方法。怀疑有宫颈机能不全者，可于14-16周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化情况。超声诊断：宫颈长度25mm，内口宽度15mm，宫颈漏斗率25%。4.临床诊断标准：妊娠中期在无宫缩的情况下：宫颈管缩短，一般认为与正常妊娠相比缩短30%以上；宫颈管管状开大，自外口到内口的颈管腔10mm以上开大；宫颈内口开大，呈楔形或漏斗形，羊膜囊膨出，残存宫颈管长30mm以下。妊娠 1520 周宫颈长度 20mm或内口宽度15mm；8号Hegar扩张器可以无阻力地通过宫颈口。三、宫颈环扎术治疗宫颈机能不全：通过环扎宫颈，加固松弛的宫颈内口，延长妊娠时间，从而预防早产以及晚期流产的发生，提高围产儿存活率。1.手术适应症：所有宫颈机能不全者均为宫颈环扎手术适应症，但经阴道超声检查宫颈长度正常者不需要医学干预，除非有多次流早产史。2.手术禁忌症：绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎儿畸形，胎死宫内，活动性子宫出血都是宫颈环扎术的绝对禁忌。前置胎盘，胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌。3.手术时机：一般选在14-28周，也可以选择在上次流产周数前4周，特殊情况可以放宽到36周前。4.术前准备：首先要完成超声检查排除胎儿畸形，常规检查包括血、尿常规、凝血功能、病毒系列、心电图，必要时行胎儿羊水染色体和宫颈分泌物检查，阴道清洁度良好、宫颈无血性分泌物是手术成功的必要条件。5.环扎分类：选择性宫颈环扎、应急宫颈环扎和紧急宫颈环扎选择性宫颈环扎：孕前、孕早期已明确诊断，在妊娠13-16周宫颈尚未变化前进行的预防性宫颈环扎，适用于三次以上不能解释的中期妊娠流产或早产者。应急宫颈环扎：宫颈发生了颈管缩短或漏斗形成等变化但宫口尚未开大者。患者通常有背痛、不规律性宫缩、阴道点滴出血或粘性分泌物。紧急宫颈环扎：当宫口开大，有无胎膜膨出时均可行紧急宫颈环扎，但应没有宫缩或宫缩已有效抑制。6.宫颈环扎方法经阴道宫颈环扎术：子宫颈U形缝合术：McDonald法：在宫颈与阴道交界处，至少应进入2/ 3 以上肌层深度，但不能穿透粘膜，环形绕宫颈缝45 针，注意避开两侧血管，然后打结，使宫颈内口缩小，但能通过4 号扩张器。该手术最大特点不需要切开任何组织，简单易行，容易拆线。Shirodkar 手术：将阴道前、后穹窿横向切开一小口，用缝针在前穹隆切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹窿切口两侧穿出，打结，上、下共2 针，然后缝合阴道黏膜切口。改良Shirodkar法：宫颈阴道前壁粘膜切开，后壁不切开，按左后左前右前右后顺序完成环扎缝合，在宫颈阴道后方打结。连续缝合切开的阴道粘膜。目前我们多采用不切开阴道粘膜的U字缝合法：只需缝合2针，在宫颈阴道粘膜交界处从11点进针，7点出针，套一段橡皮管；5点进针，1点出针，外套0.5-1cm的橡皮管，以避免丝线嵌入宫颈组织。如果伴有严重的宫颈裂伤，应对裂伤处对合缝合加“U”字型加固。适用于宫颈陈旧性裂伤达穹窿者，视裂伤的程度用双10号丝线缝合裂伤处2-3针，再作“U”字型缝合加固。如果宫颈阴道段非常短，可于膀胱沟处沿中线环形切开粘膜(达宫颈筋膜)长约2-3厘米，向上分离膀胱，环形剪开宫颈后方阴道粘膜2-3厘米，向下分离直肠，在较高的部位环扎宫颈，注意避开血管。可吸收线缝合阴道切口，将宫颈环扎线头露于阴道内。当羊膜囊脱入阴道时，可试行紧急宫颈环扎术。抬高臀部、充盈膀胱或经腹行羊水穿刺降低宫内压，均有助于羊膜囊还纳环扎术的实施。缝合前可先用16或18号Foley导尿管插入宫口内，15-30ml生理盐水充盈球囊即可将羊膜囊推入宫颈口内，再以McDonald法环扎宫颈，收紧缝线排空球囊取出、打结。如果治疗有效，以后宫颈阴道段得以延长，还可在此次缝合的上方再次缝合。紧急宫颈环扎术更易发生感染、胎膜早破，效果也不如选择性宫颈环扎。经腹宫颈环扎术：经腹子宫峡部环扎罕有使用，一般用于先天性宫颈发育不良、宫颈严重裂伤或瘢痕、前次经阴环扎失败。从子宫下段分离膀胱，聚酯纤维缝合带环绕在宫颈上部，以后剖宫产分娩。环扎可在腹腔镜下完成。7.宫颈环扎术注意事项宫颈环扎的平面应与宫颈内口相水平相当；操作过程尽可能减少对宫颈的刺激，勿穿透宫颈粘膜层；以宫颈外口容1指尖的结扎松紧程度为宜；8.术后管理术后常规抑制宫缩：选用硫酸镁、安宝、黄体酮等抑制宫缩。注意，静滴硫酸镁的速度应该在2g/小时以上。术后抗生素预防感染，有血性分泌物者延长抗生素应用时间。术后注意卧床休息，必要时抬高臀部。禁作增加腹压的活动及体力劳动。注意硫酸镁的作用和卧床可加重便秘，而屏气用力显然会导致流产早产，因此务必通过调整饮食等方法保持患者大便通畅。同时加强营养，一定程度上可预防胎膜早破。保持外阴清洁，住院期间每日会阴擦洗2次。每日检查会阴垫，对于术后七日分泌物仍多或血性分泌物者，行阴道检查，对于缝线部位分泌物较多者给予碘伏擦洗，必要时应用栓剂。直至阴道分泌物正常。保持大便通畅。前三天进食少渣食物，以后多食纤维素丰富的食物，防止便秘，必要时用开塞露。术后每隔3周进行B超检查，以检查宫口缩短以及扩张的情况；术后复诊如果出现宫颈扩张等状况，待对二次环扎手术可能带来的羊膜腔感染、胎膜早破以及潜在危险因素等进行充分的评估后，在第一次结扎线的上方进行二次宫颈