课件：泌尿系统疾病的营养.ppt

第三节 泌尿系统疾病 的营养,主讲:王翠丽,第三节 泌尿系统疾病的营养,教学内容 概述 肾脏病营养治疗主要内容 常见肾病营养治疗 急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 肾病综合征 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭,教学目标 1.掌握常见泌尿系疾病的营养治疗原则。 2.熟悉泌尿系疾病的病因、病理生理改变、临床表现。 3.了解泌尿系的结构与生理功能。,一、概述,泌尿系统的结构与生理功能 肾脏病的病因及常见疾病,泌尿系统的结构 与生理功能,结构 肾脏 输尿管 膀胱 尿道,肾脏结构与生理功能,1、结构,肾单位,肾小球,肾小管,2、生理功能,生成尿液 排除代谢废物 调节水、电解质、酸碱平衡 内分泌 肾素-血管紧张素-醛固酮、前列腺素等血压 EPORBC 1，25（OH）2D3钙,肾脏病的病因,变态反应性疾病 感染引起 肾本身血管病变 代谢异常或先天疾患引起的代谢异常 药物毒素引起,常见肾脏病,急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 肾病综合征 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 肾结石,二、肾脏病营养治疗主要内容,掌握膳食总热能和总蛋白质的摄入量 调节膳食中电解质含量 水分的控制 掌握膳食的成酸性及成碱性,掌握膳食总热能和 总蛋白质的摄入量,摄入足够热量节氮 蛋白质尿毒症、 蛋白尿,优质低蛋白（EAA ）,增加蛋白质摄入,（EAA NEAA ）,调节膳食中电解质含量,钠： 钾：多尿低钾 补钾 少（无）尿 限钾 钙：低钙高磷 高钙低磷 磷:低蛋白饮食、氢氧化铝乳胶 镁：少尿高镁血症 肌无力或昏迷 铁：贫血出血 补铁,多尿期或合并严重腹泻、呕吐,浮肿、高血压、心衰,限钠,补钠,水分的控制,多尿、脱水补水；少尿、浮肿限水 水分控制计算公式：,总入量不显性失水内生水显性失水前一日尿量 不显性失水经肺和皮肤丢失的水分约7001000ml/d 内生水体内代谢过程中生产的水分约300400ml/d 显性失水呕吐、腹泻或引流的失水量,例如，病人无显性失水，则每日液体入量约为： 500ml(不显性失水内生水)前一日尿量 若发热，体温每升高1时不显性失水应增加1015,掌握膳食的成酸性 及成碱性,结石 牛奶、蔬菜、水果类成碱性食物 肉、鱼、蛋、谷类为成酸性食物,尿酸、胱氨酸结石， 尿路感染，NaHCO3 多食,钙盐（草酸钙、磷酸钙 ）结石，多食,急性肾小球肾炎 （acute glomerulonephritis）,病因：溶血性链球菌、变态反应 病理生理改变：肾小球毛细血管内皮增生和系膜增殖性改变，滤过率下降；肾小管病变不明显 症状：蛋白尿、血尿、水肿、少尿、高血压 （肾功能损害）,休息饮食.预后：较好，46周内逐渐恢复，仅2转为慢性.,多见于儿童,相关营养素改变 蛋白质: 蛋白尿、血尿 氮质潴留 水与电解质 水钠潴留：肾小球滤过率 高钾血症：少尿,低蛋白血症 贫血,营养治疗原则 控制蛋白质的摄入量 控制液体的摄入量 低盐饮食 限制钾的摄入 适宜能量和充足碳水化合物：热量的供应主要靠糖类和脂肪（90） 供给充足维生素和适宜矿物质 供给成碱性食品 限制香料、刺激性食物及动物内脏,稍限约1g/kg.d，0.6g/kg.d，优质,500ml+前一日尿量,低盐(23g/d,1015ml酱油)或无盐(1g,5ml),钠500mg/d,2530kcal/kg.d(卧床休息),蔬菜水果奶类,茴香胡椒代谢富含嘌呤，内脏代谢富含嘌呤,尿酸,增加肾脏负担,表1 急性肾炎的不同病情的营养治疗,主要靠糖类和脂肪(植物油),营养护理 加强健康指导 密切关注病情 做好心理疏导工作 食物的选择 宜用食物 忌用或少用食物,成碱性：蔬菜、水果、奶、豆类,刺激性：茴香，胡椒，芥末 内脏：肝肾 含钾丰富：鲜蘑，红枣，豆类等,症状：蛋白尿、血尿、水肿、高血压 、 肾功能损害（贫血） 多见于成人 临床分型：普通型、慢性肾病型 高血压型慢性肾炎,慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis）,营养因素改变 蛋白质代谢紊乱 水代谢及电解质紊乱 铁利用障碍及贫血,蛋白尿，低蛋白血症，负氮平衡,肾功能损害,肾小球滤过率 肾小管功能障碍,少尿,等渗尿,浮肿, 高血压,高钠血症,高钾血症,肾功能损害 EPO,营养治疗原则 根据肾功能损害情况决定蛋白质摄入量 患者常有水肿，应采用低钠盐饮食 供给充足热量以维持正常体重为原则 充足的维生素和矿物质（铁） 贫血：多进富含铁、维生素C/B丰富食物。 中医中药治疗 宜进食滋补营养品，补脾益肾扶正固本。 宜进食清淡食物，避免辛辣、刺激性食物或海产品 密切关注病情变化,靠碳水化物和脂肪(90%), 3035kcal/kg.d(20002200kcal/d) (轻体力劳动),人参、麦乳精、木耳、蜂蜜,根据肾功能损害情况决定蛋白质摄入量 轻者，不严格限制1g/kg.d(轻体力劳动) 肾病型者，补充大量优质蛋白:1g/kg.d+尿蛋白丢失量 BUN升高或Cr221mol/l,限制蛋白3040g/d 选用优质蛋白(50%),营养护理 加强健康教育 关注病情 食物的选择 宜用食物 忌用或少用食物,麦淀粉食物：淀粉，藕粉， 糊精，山药，蜂蜜，食用糖 蔬菜水果：,限制钾、钠、磷的食物，限制盐及腌制品 戒烟酒及含酒精性饮料 禁辛辣刺激 限用油煎、油炸和过于油腻,肾病综合征 （nephrotic syndrome）,病因：急性肾炎、红斑狼疮、变态反应、糖尿病、 过敏性紫癜、多发性骨髓瘤、Alport综合征 病理生理改变：血管壁基底膜增厚，通透性增强 症状 大量蛋白尿(选择)（尿蛋白定量3.5g/d）； 低蛋白血征（血浆白蛋白30g/L）； 水肿；高脂血症。 而没有高血压、血尿、肾功能损害。,多见于幼儿及少年儿童,营养素改变 负氮平衡 高脂血症 水钠潴留 其他电解质及微量元素紊乱 低钾（高钾）、低钠（高钠）、低钙、低锌、低铁（贫血）,丢失 ，摄入 高分解，合成,低蛋白血症，肝代偿合成白蛋白同时，肝合成脂蛋白增加，脂蛋白酶尿丢失，脂肪分解减少,低蛋白血症 血容量减少，激活肾素血管紧张素醛固酮系统，ADH增加,营养治疗原则 给予正常量的优质蛋白 充足的热能（充足的碳水化合物） 限制钠盐摄入 根据水肿程度限制液体摄入 适当限制脂肪摄入量 适宜的矿物质和充足的维生素 多食富含铁、钙、维生素A/B2/C的食物 适当增加膳食纤维摄入,给予正常量的优质蛋白 给予正常量0.81g/(kgd)的优质蛋白（2/3）尿蛋白丢失量。,供给足够能量（充足的碳水化合物） 热量要保证充分，不少于125.5146.4kJ/(kgd)（3035kcal） 碳水化合物6570（正常：5565） 水解蛋白、复方氨基酸 、维生素 烹饪多样化，刺激食欲,限制钠盐摄入 水肿时应低盐饮食（23g/d）（相当于酱油1015ml） 含钠盐丰富的食物，如咸菜、泡菜、咸蛋、皮蛋、腌肉、海味等应忌食。 烹调时不宜用味精，可用醋、芝麻酱、番茄汁等调味品增进食欲。 也可多食含钠低的牛奶和奶制品。,根据水肿程度限制液体摄入 水的摄入量应根据病情而定，一般来说，高度水肿而尿量少者应严格控制水的入量，仅有下肢水肿，尿量每天在1000ml左右，可不限制水的摄入，但也不宜过度饮水。 500ml前一日尿量 汤、饮料中可加入西瓜皮、冬瓜子和冬瓜皮、桔皮等同煮，以利尿消肿。,适当限制脂肪摄入量 少进食富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油） 少油、低胆固醇饮食：5070g/d,20%（正常：2025） 高胆固醇、甘油三酯者，胆固醇摄入量300500mg/d,蛋黄肝肾脑皮蛋鱼籽，限制肥肉、蹄髈,适宜的矿物质和充足的维生素 多食富含铁、钙、维生素A/B2/C的食物 胡萝卜、绿色蔬菜等 适当增加膳食纤维摄入 多食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的食物 中医食疗消水退肿和滋养补益剂 如大蒜蒸西瓜、鲤鱼煨大蒜、黑鱼冬瓜汤、砂仁煮鲫鱼、母鸡煮黄芪、老鸭煮大蒜、清炖甲鱼、羊乳、豆乳或豆奶等。,营养护理,加强健康教育 全面了解病情 食物选择： 宜用食物：米面、蛋、肉、蔬菜水果、植物油 忌用或少用食物 刺激性 含钠高的及腌制品 动物油,急性肾功能衰竭 （acute renal failure,ARF）,病因： 肾前性ARF：严重失血、溶血、休克、烧 伤、严重挤压伤、败血症 肾性ARF：急性肾小球肾炎、急性间质性 肾炎、急性肾小球坏死、肾中毒(毒 菌、生鱼胆、毒蛇)等 肾后性ARF：完全性尿路梗阻,临床分期 少尿期 400ml/d ,10天左右 多尿期 1500ml,30005000ml/d, 13周 恢复期 (病后一个月至半年)，病人逐渐恢复，尿量也逐渐正常。遗留功能永久性损害，少数成为CRF.,临床表现： 食欲不振、恶心、皮肤瘙痒、嗜睡、疲乏、视觉模糊、头痛、虚弱无力及呼吸困难。,营养因素改变 蛋白质： 高分解代谢状态: BUN、K+ 负氮平衡，能量不足 水、电解质、酸碱紊乱 水潴留： 高钾血症：感染组织分解，尿少排不出 低钠血症：稀释性、缺钠性 低钙高磷血症 高镁血症 代谢性酸中毒,营养治疗原则 少尿期 充足能量： 优质低蛋白饮食: 限钠： 限钾盐 严格限进液量,35 kcal/kg.d 以碳水化物为主 早期，纯糖无蛋白流质饮食；纯糖流质优质低蛋白 100g GS ivdrip.,蛋白0.4g/(kgd) 1520g/d,2g/d,Na+500mg/d 宁少勿多,钾盐：限1670mg/d或无钾 含钾低蔬菜：南瓜、冬瓜、丝瓜、西葫芦、茄子、芹菜、大白菜等 冷冻、浸泡、煮后弃汤汁,进液量：500ml+前一日尿量,多尿期（600800ml/d 1500 ml/d ） 蛋白质：0. 50.8g/(kgd) 2040g/d 50% 能量：20003000kcal/d 2530kcal /(kgd) 入液量：前一日尿量500ml 钠盐：3gNaCl+2gNaHCO3/1000ml尿 钾盐：多食富含钾盐的新鲜水果、蔬菜,恢复期：正常饮食 蛋白质： 1g/(kgd),1/31/2 能量：3035kcal/kg d 3000kcal/d,营养护理 关注病情 做好营养咨询工作 食物的选择 宜用食物：麦淀粉饮食 忌用或少用食物,慢性肾功能衰竭 （chronic renal failure,CRF）,各种慢性肾病的晚期表现： 肾实质损害 临床表现： 食欲不振、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、疲乏、视觉模糊、头痛、抽搐、出血倾向。,临床分期 肾功不全代偿期 肾功不全失代偿期（氮质血症期） 肾衰竭期（尿毒症前期） 尿毒症期（肾衰终末期）,营养因素改变 蛋白质与氨基酸： 代谢产物潴留: BUN、Cr等 负氮平衡 氨基酸水平失调： 高脂血症：胰高血糖素 糖尿病碳水化物 水、电解质、酸碱紊乱 内分泌紊乱：血流量 肾素 EPO VitD3 甲状旁腺亢进（肾性骨病）,EAA NEAA 组氨酸、酪氨酸成为EAA BCAA AAA,水潴留 高钾血症 低钠血症,低钙高磷血症 代谢性酸中毒,营养治疗原则 热能供给 高热能 3035kcal/(kg.d)，125146kJ/ (kg.d) 热能与氮之比应为250300:1（正常膳食为100150:1） 低蛋白麦淀粉膳食 能量2/3由碳水化物供给，其余由植物油 若进食不足，可采用静滴葡萄糖、肾必氨基酸,0.4-0.6gPr 大米6.8 面粉9.9,适当限制脂肪摄入量 少食S，多吃P (P/S)为11.5 :1（正常：1：1.5） 少油、低胆固醇饮食：占能量30（正常：2025） S10%，胆固醇摄入量300mg/d,蛋白质及氨基酸的控制 优质低蛋白（高热能）高必需氨基酸饮食 G-G膳食原理 （含EAA丰富）食物：鸡蛋（首选）、牛奶、瘦肉类（鸡、鱼、虾等），占50 禁食：豆类，NEAA高。 谷类蛋白效价低，可改为麦淀粉膳食。 肾必氨基酸（8种EAA+组氨酸酪氨酸）,慢性肾功能衰竭蛋白质摄入量,水、无机盐和维生素 进液量：500ml+前一日尿量 矿物质：限钠盐2g/d,Na+500mg/d， 宁少勿多 钾盐：限1670mg/d或无钾，泡煮 钙磷：限磷（低蛋白、氢氧化铝凝胶），高钙饮食，牛奶应限制（含磷高），可口服葡萄糖酸钙、乳酸钙、碳酸钙，补充VitD 维生素：水溶性 贫血：补铁、输血,营养护理 关注病情，营养咨询 开展营养评估 食物的选择 宜用食物 忌用或少用食物,麦淀粉食物：淀粉，藕粉， 糊精，山药，蜂蜜，食用糖 适量选用鸡蛋、肉奶鱼虾 蔬菜水果：钾,限用豆类，坚果类 少用全谷类、深绿色蔬菜、巧克力：镁 限制钾、钠、磷的食物，限制盐及腌制品 戒烟酒及含酒精性饮料 禁辛辣刺激,酮酸疗法 (-ketoacid, -KA),20世纪70年代中期Welser 等报道应用5种-KA代替其对应的EAA治疗慢性肾衰竭，取得了较好疗效。 -KA的代谢和营养作用 -KA治疗慢性肾衰竭的理论,-KA的代谢和营养作用,-KA与左旋氨基酸（L-AA）可相互转化 -KA的营养作用 慢性肾衰竭病人-KA的代谢,-KA的营养作用,缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸（BCAA）,苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸,组氨酸（EAA）,EAA,-KA,L-AA,葡萄