导管未闭介入治疗临床路径(试行).docVIP

附件3：河北省儿童动脉导管未闭介入治疗临床路径（试行）一、动脉导管未闭介入治疗临床路径标的准住院流程（一）适用对象第一诊断为动脉导管未闭（ICD-10:Q25.001），行经皮动脉导管未闭封堵术，年龄在14周岁以下的患儿。（二）诊断依据1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发育迟缓、发现心脏杂音等，轻者可无症状。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、气短。2.体征：听诊可有胸骨左缘第1-2肋间连续性机械性杂音，粗糙、传导广、伴震颤，婴幼儿期或晚期病例常仅有收缩期杂音。可伴有周围血管征。3.辅助检查：胸部X线平片、心电图、超声心动图等。4.鉴别诊断：注意与主-肺动脉间隔缺损、冠状动静脉瘘、主动脉窦瘤破裂进行鉴别。 （三）治疗方案的选择根据先天性心脏病经导管介入治疗指南（中华医学会编著，中华儿科杂志）经皮动脉导管未闭封堵术。（四）标准住院日为7-10天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10:Q25.001儿童先天性动脉导管未闭疾病编码。2.当患儿同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）12天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规；（2）生化检查、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X线平片、心电图、超声心动图；（4）血压、经皮氧饱和度。2.根据情况可选择的检查项目：如24小时动态心电图、肺功能检查、血气分析、心脏增强CT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机抗菌药物预防性使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患儿的病情及抗生素使用原则决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第2-3天1.麻醉方式：静脉全身麻醉或局部麻醉。2.手术植入物：封堵器。3.术中用药：肝素、地塞米松、造影剂、麻醉常规用药。4.输血及血液制品：一般不需要。（九）术后住院恢复4-7天1.基本治疗方案：（1）穿刺部位加压包扎12小时、沙袋压迫6小时、穿刺侧下肢制动24小时；（2）24小时综合心电监护；（3）静脉全身麻醉者需吸氧；（4）抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情及抗生素使用原则决定抗菌药物的选择与使用时间。如出现术后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物；（5）根据介入治疗时间长短及心肌损伤程度，可酌情应用营养心肌等药物。2.必须复查的检查项目：血常规、胸部X线平片、心电图、超声心动图。（十）出院标准1.无明显临床症状及体征。2.超声心动图提示动脉导管处无或极少量残余分流。3.体温正常，穿刺处愈合良好，血象基本正常。（十一）变异及原因分析1.存在除动脉导管未闭的其他并发症，需要处理干预。2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。3.患儿家属方面的原因等。4.医师认可的变异原因分析。二、动脉导管未闭介入治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为儿童先天性动脉导管未闭（ICD-10:Q25.001）行经皮动脉导管未闭封堵术患儿姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天时间住院第1天住院第2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作 病史询问，体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 对患儿病情进行评估 汇总检查结果 完成术前评估与术前准备 术前讨论，确定介入治疗方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患儿家属交代病情及围手术期注意事项，签署手术知情同意书、输血同意书、谈话记录等 术前常规准备 介入治疗 术后进行综合心电监护 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患儿家属交代介入治疗情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 先心病护理常规 二级护理 饮食 健康宣教临时医嘱： 血、尿、便常规 生化检查、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图、超声心电图 测血压、SpO2长期医嘱： 强心、利尿、补钾等治疗（酌情）临时医嘱： 拟明日在局部（全身）麻醉下行经皮动脉导管未闭封堵术 备皮 备血 术前禁食水6小时 碘过敏皮试 抗生素皮试 术前镇静（酌情） 预防性应用抗菌药物长期医嘱： 介入术后护理常规 饮食 心电监测 平卧24小时 观察生命体征 抗菌药物临时医嘱： 吸氧6小时 穿刺部位加压包扎12小时 沙袋压迫6小时 穿刺侧下肢制动24小时 观察双侧足背动脉搏动及皮温主要护理工作 入院宣教 入院护理评估 术前准备 术前宣教（提醒患者按时禁食水等） 生活护理 观察患儿情况 记录生命体征 观察穿刺处及下肢血运情况 术后康复指导病情变异记录 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天（术后第1天）住院第4-7天（术后2-5天）住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 按时解除加压包扎及穿刺侧下肢制动 观察穿刺处有无血肿，渗血 病情评估，酌情停心电监护 观察下床活动后病情 医师查房 观察穿刺处情况，听诊心脏及血管杂音 复查血常规、胸部X线平片、心电图、超声心动图等并分析检查结果 上级医师查房 确定患儿可以出院 向患儿交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普通饮食 自主体位 预防用抗菌药物临时医嘱： 小换药 其他特殊医嘱长期医嘱： 普通饮食 二级护理 停抗菌药物（视病情、血常规恢复定）临时医嘱： 血常规、胸部X线平片、心电图、超声心动图 小换药临时医嘱： 通知出院 出院带药主要护理工作 观察患儿情况 记录生命体征 术后康复指导，鼓励患儿下床活动，利于恢复 观察患儿一般状况及穿刺处情况 记录生命体征 术后康复指导 帮助办理出院手续 康复宣教病情变异记录 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2. 无 有，原因1.2.护士签名医师签名三、儿童动脉导管未闭介入治疗基本操作规范（一）适应症1.诊断明确，左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的动脉导管未闭（PDA）。2. 年龄：通常6个月。3. 体重4kg。4. Amplatzer法：PDA最窄直径2mm；弹簧栓子法：PDA最窄直径(单个Cook栓子)2mm。5外科术后残余分流。（二）禁忌症1、依赖PDA存在的心脏畸形。2、严重肺动脉高压并已导致右向左分流。3、败血症，封堵术前1个月内患有严重感染。（三）术前准备1.全面细致地询问病史和进行有关检查，明确有无合并畸形和并发症，根据结果确定手术方案。2.完成术前常规化验检查。（四）麻醉方法静脉全身麻醉或局部麻醉。（五）操作方法1.诊断性心导管术局麻或全麻下穿刺股动、静脉；行降主动脉左侧位造影，测量PDA直径，了解其形态及位置。 2.操作步骤 （1）Amplatzer法：选择比所测PDA最窄直径大2-4mm的封堵器(小儿可达6mm)，将其安装于输送钢丝的顶端，透视下沿输送鞘管将其送至降主动脉。待封堵器的固定盘完全张开后，将输送鞘管及输送钢丝一起回撤至PDA的主动脉侧。然后固定输送钢丝，仅回撤输送鞘管至PDA的肺动脉侧，使封堵器的腰部完全卡于PDA内。10min后重复主动脉弓降部造影，若证实封堵器位置合适、形状满意，无或仅有微-少量残余分流，且听诊无心脏杂音时，可操纵旋转柄将封堵器释放，必要时行右心导管检查，测左肺动脉-主肺动脉和升主动脉-降主动脉压。后撤出鞘管压迫止血。 （2）弹簧栓子法：经股静脉顺行法：穿刺股静脉插入端孔导管经PDA入降主动脉；选择适当直径的可控弹簧栓子经导管送入降主动脉，将3-4圈置于PDA的主动脉侧，1圈置于PDA的肺动脉侧。10 min后重复主动脉弓降部造影，若证实封堵弹簧栓子的位置合适、形状满意、无残余分流时，可操纵旋转柄将弹簧栓子释放。重复右心导管检查后撤出鞘管压迫止血。经股动脉逆行法：穿刺股动脉插入端孔导管经PDA入主肺动脉；选择适当直径的可控弹簧栓子经导管送人肺动脉，将3/4 -1圈置于PDA的肺动脉侧，其余几圈置于PDA的主动脉侧。若弹簧栓子位置、形状满意后可操纵旋转柄将弹簧栓于释放。10min后重复主动脉弓降部造影，成功后撤出导管，压迫止血。(注意：应严格按照各种产品使用说明操作)。 （六）疗效评价 经主动脉弓降部造影观察，若封堵器或弹簧栓子位置恰当，无或仅有微至少量残余分流为效果良好。（七）术后处理及随访1置病床综合心电监护。2应用抗生素，必