无创通气在高龄重度急性心源性肺水肿中的应用.doc

急性心源性肺水肿(severe acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是老年人心血管疾病死亡的重要原因之一，也是老年患者常见的并发症。传统的治疗以药物为主，病情严重时才考虑使用有创机械通气，因其有副作用，又常常得不到老年患者家属的支持，使得一部分患者丧失了生存机会。近年来，无创通气(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV) 已逐渐应用于ACPE13，但其对高龄重度ACPE患者的安全性和有效性如何的报道较少，本研究对此做了进一步探讨。1 对象与方法11 对象与分组 2002年2月2005年4月收治的55例老年ACPE患者(60岁)，随机分为NIPPV组(n=28)和对照组(n=27)，NIPPV组男性17例，女性11例，平均年龄(69564)岁。对照组男性18例，女性9例，平均年龄(68459)岁。两组患者的一般情况和治疗前动脉血气均无显著差异，具有可比性。两组患者均有不同程度心悸、胸闷、呼吸困难，呈端坐位，双肺满布哮鸣音和湿啰音。床旁胸片提示肺水肿。按纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级均为级。排除因素：(1)拒绝接受无创通气者；(2)气胸；(3)感染性休克；(4)严重心律失常；(5)上气道或面部损伤；(6)无力排痰等。12 方法 对照组采用常规治疗，包括治疗原发病、吸氧(氧流量5 L/min)、应用强心、利尿、扩血管及解痉平喘等药物。NIPPV组在常规治疗同时应用NIPPV。采用压力支持+呼气末正压(PSV+PEEP)通气模式，PSV从8 cmH2O (1 cmH2O = 0098 kPa)逐渐增加至1216 cmH2O，PEEP从2 cmH2O逐渐增加至68 cmH2O，氧流量5 L/min。开始连续使用，待病情好转后改为间歇使用，直至脱机。治疗前后监测患者的症状、体征、心率（HR）、呼吸频率（BR）、平均动脉压（MAP）、动脉血气及插管率、病死率、住院时间。13 疗效评定标准2 显效：治疗后患者心功能改善2级或2级以上；有效：心功能改善1级；无效：心功能改善不足1级或恶化。14 统计学处理 实验数据以xs表示，治疗前后结果比较采用t检验。2 结果对照组2 h内有10例患者呼吸困难明显缓解，肺部湿啰音减少或消失，72 h内18例患者症状体征明显改善，其中显效6例，有效12例，无效9例，6例患者需气管插管行有创通气(222%)，3例拒绝机械通气治疗，死亡4例(148%)，总有效率667%。平均住院时间(11131) d。NIPPV组2 h内20例患者呼吸困难明显缓解，肺部湿啰音完全消失，72 h内27例患者症状改善，3例肺底残留少许湿啰音，其中显效15例，有效12例，仅1例无效，需气管插管(35%)，无死亡病例，总有效率944%。平均住院时间(7926)d，与对照组比较有显著差异（P001），两组治疗前后的动脉血气、HR、BR和MAP变化见表1。表1 两组患者治疗前后血气、HR、BR和MAP的变化（略）与同组0 h比较：1）P001，2）P005；与对照组同时间比较: 3）P001， 4）P0053 讨论本研究显示，积极的病因治疗和适时地应用NIPPV能快速改善患者的气体交换，提高血氧饱和度。可能的机制有：应用正压通气和PEEP增加肺泡内压力和肺间质静水压，有利于肺泡和肺间质液体回流入血管腔，改善肺水肿；应用PEEP扩张陷闭的肺泡，增加肺容积；增加功能残气量和肺顺应性，改善通气/血流比值；减少呼吸功，降低氧耗量。由于缺氧和肺水肿的改善使呼吸中枢的兴奋性降低，从而减慢BR，使患者呼吸困难等症状得到明显改善。因此，NIPPV能迅速缓解ACPE患者的临床症状和低氧血症，避免缺氧引起的多脏器功能不全，有利于早期治疗的成功。NIPPV不仅能改善高龄重度ACPE患者的低氧血症，而且能有效改善患者的心功能2。本研究显示NIPPV组944%的患者心功能改善1级以上。其主要原因为：缺氧改善后，心肌的收缩力增强，洋地黄、利尿剂可充分显效；左心室前负荷适度下降，肺瘀血减轻；降低左心室后负荷，即左心室跨壁压(跨壁压=心室内压-胸腔内压)，应用NIPPV可使胸腔内压增高，心室跨壁压降低，左室后负荷降低。虽然NIPPV可使左心室前、后负荷均降低，但在心功能不全的患者，左心室后负荷的降低更显著，结果使心输出量增加4。因此，NIPPV能在不降低血压的情况下降低左心室后负荷，对老年重度ACPE患者是安全的。本研究中，老年重度ACPE患者在药物治疗的同时应用NIPPV，不仅能迅速改善临床症状和动脉血气，而且能提高抢救的成功率，降低病死率，缩短住院时间，与国外的研究结果一致3。值得注意的是，虽然NIPPV安全简便，避免了气管插管和气管切开引起的并发症，但要提高NIPPV治疗的成功率，还必须注意以下几点：选择合适的通气模式：本研究采用PSV+PEEP通气模式，更符合患者对通气压力和呼吸形式的需求，依从性较好。也有研究认为，ACPE患者采用持续气道正压(CPAP)模式耐受性更好，但两种模式的疗效无显著差异5。设置合适的通气压力，尤其PEEP，是治疗成败的关键。压力过低，塌陷的肺泡不易复张，低氧血症难以改善；压力过高，不仅会引起气压伤，而且对循环会产生抑制作用，引起血压下降，心输出量减少。因此，理想的PSV和PEEP水平应为既能有效改善血氧饱和度，又不抑制循环的压力。本研究显示，可遵循由低水平逐渐增加的原则，当PSV设置为1216 cmH2O，PEEP在68 cmH2O时，患者呼吸困难逐渐缓解，BR减慢，HR下降，而血压无明显变化，此时压力较为理想。建立良好的人机关系，加强与患者交流，消除病人的紧张心理，并设专人陪护，防止鼻(面)罩漏气、氧气管脱落等，以确保通气成功。【参考文献】1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;/qikan/class/?150.html.2004年 19 姜文;针刺