天长市农村合作医疗.docxVIP

天长市新型农村合作医疗报销须知一、在天长市外住院在哪里报销？为方便参合农民报销，我市新农合结算中心在“天长市行政服务中心”设立了办事窗口，专门为市外就医病人提供一站式服务。地址：永福中路（天康大转盘西北，农业银行西面，原天长市财政局办公楼）。二、在天长市内看病在哪里报销？在就诊医院，出院即可报销。三、转院病人如何报销？转院前必须把第一次费用结清。因我市新农合实行联网结算，转院前必须办理出院手续，否则系统会认为您没有出院，形成与第二次住院时间重叠，第二次费用就无法报销。四、意外伤害病人如何报销？根据我市新农合实施方案规定，意外伤害补偿需进行原因认定。患者在就诊医院领取并填写“意外伤害补偿申请调查表”，经村委会签字盖章、镇（街道）签字盖章，交市新农合结算中心办公室（天长市卫生局一楼）等待调查。调查时间一般为3个月（每季度一次），调查后电话告知能否报销。五、既参加新农合又参加城镇居民医保的学生如何报销？首先复印一份您的报销材料（发票、费用清单、出院小结）。先拿原件到城镇医保中心（地址：市行政服务中心）报销，然后持复印件和城镇医保中心的报销单到新农合部门报销（市内住院在就诊医院，市外住院在市行政服务中心）。六、慢性病病人如何看病和报销？除癫痫、精神病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、慢性肾炎外（这个部分病人可以持其他医院的发票和清单在户口所在地的乡镇卫生院报销），其他患者须在户口所在地的乡镇卫生院买药并当场报销。咨询电话：天长市医院结报窗口：7042244天长中医院结报窗口：7042283天长市新型农村合作医疗结算中心：7331320关于印发天长市2013年度新型农村合作医疗实施方案的通知天政2012118号各镇人民政府、天长街道办事处，市政府有关部门、直属机构： 现将天长市2013年度新型农村合作医疗实施方案印发给你们，希结合实际，认真组织实施。 二一二年十二月三十日天长市2013年度新型农村合作医疗实施方案根据卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见（卫农卫发201152号）和省卫生厅、财政厅关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知（皖卫农201259号）等有关文件精神，结合我市实际，制订本方案。 一、指导思想以中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的实施意见为指导，结合我省新农合实施方案，在保证新农合基金安全的前提下合理调节参合农民就医流向，提高受益水平，巩固和发展与农村经济社会发展水平相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度，让参合病人得到更多的实惠。 二、基本原则政府组织、全市统筹、农民自愿的原则；以住院补偿为主，兼顾门诊补偿的原则；正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源的原则；以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度的原则；严格管理、民主监督、公开办事、规范操作的原则。 三、参加新农合的对象参合对象为长期居住在我市农村（含外省籍）的农民。坚持以家庭户为单位参加新农合，农业户口的学生必须随家长一起参加新农合。外出务工农民、失地农民以及虽有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民均可参加居住地新农合。鼓励家长为未出生的孩子代为缴纳参合资金，孩子出生后即可享受补偿待遇。已参加城镇职工医保的人员不得参加新农合，不得重复享受补偿待遇。参合资料管理：参合对象需提供有效身份证号码，由各镇、街道专管员录入新农合信息管理系统。参合资料形成后，原则上不得修改。确因微机输入错误，依照原始缴款发票和身份证号码修改，信息系统内没有身份证号码的不予修改。 四、基金筹集及分配农民以户为单位，2013年按照每人60元标准，由各镇政府、街道办事处在规定时间内筹集，村组具体实施。参合资金在上一年度规定时间内交纳，从下一年度1月1日起生效，12月31日结束。各级财政按规定比例配套新农合基金。新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，纳入市财政专户管理和核算，实行收支两条线管理，专款专用，执行财政部、卫生部下发的新农合基金财务制度和会计制度，接受财政、审计部门的审计与监督。新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金，按以下四个部分进行分配：1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金），累计结余不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。2、门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。3、基层医疗机构一般诊疗费和公立医院门诊诊查费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付每人次8元；在村卫生室和社区卫生服务站发生的一般诊疗费，新农合基金支付每人次5元；在公立医院发生的门诊诊查费按照省卫生厅、财政厅关于印发县级公立医院门诊及住院诊查费新农合基金支付暂行办法的通知（皖卫农201261号）支付。一般诊疗费和门诊诊查费均实行“总额预算、分期支付、质量考核”管理。4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。扣除上述各项基金后的剩余基金。 五、定点医疗机构分类类：各镇卫生院（分院、门诊部），社区卫生服务中心。类：天长中医院、天康医院，天长现代妇产医院、天长永康康复医院、省内外精神病专科医院。类：天长市医院、在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；上年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的类医院。类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的类医院。类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于类执行。 六、住院补偿住院补偿分为普通疾病住院、意外伤害住院、产妇住院分娩、按病种付费住院等类型，依据国家基本药物目录、安徽省新型农村合作医疗药品目录（以下简称“药品目录”）和安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）（以下简称“诊疗目录”）进行审核。（一）普通疾病住院补偿。普通疾病住院补偿比例医疗机构分类类类类类类各类主要所指乡镇一级医院（卫生院）县城二级医院城市二级医院城市三级医院被处罚的医院最低起付线150元400元500元700元800元补偿比例90%80%75%70%55%注： 1、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。2、在省内非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构、被省合管办通报不予结算的省外医疗机构住院的费用不予报销。3、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。1、对“诊疗目录”中规定的“支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围”，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。2、起付线：（1）、省内医疗机构：按照省卫生厅“关于印发2013年安徽省类、类、类新农合定点医疗机构名单及起付线的通知”执行。（2）、省外协议医疗机构：二级以下医疗机构起付线为1500元，二级以上医疗机构起付线为2500元，政策性补偿比例均参照类医疗机构执行。协议医院包括：各公立精神病医院、上海华山医院、上海长征医院、上海长海医院、上海东方肝胆外科医院、南京军区总院、东南大学附属中大医院、苏州大学附属医院、江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、江苏省中医院、南京八一医院、南京鼓楼医院、南京市儿童医院、南京市胸科医院、南京市脑科医院、南京市口腔医院、南京市中医院、南京市第一医院、南京市第二医院、扬州苏北医院、扬州市第一人民医院、楚东医院。（3）、省外非议协医疗机构：公立医院起付线为3000元，政策性补偿比例参照类医疗机构执行，其中医疗总费用在3000元以下的经审批后按20%予以补偿。非公立医疗机构起付线为4000元，其可报费用按照30%的比例予以补偿，封顶线1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。无法对应、类的“省内其他医疗机构”，参照执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。（4）、市内医疗机构：根据各定点医疗机构上年次均住院医药费用水平、可报费用比例、挂床住院率等乘以相关系数确定起付线。医疗机构起付线=该医疗机构次均住院医药费用X%(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)+500挂床住院率。、类医疗机构的X%分别为14%、13%、12%、11%、25%。如按公式计算的某些、类医疗机构的起付线分别低于150元、400元、500元、700元、800元，则分别按不低于上述标准设置起付线。市内定点医疗机构类别及起付线医疗机构名称医疗机构类别起付线医疗机构名称医疗机构类别起付线天长市医院560永丰镇卫生院150天长中医院470冶山镇卫生院150天康医院450王店分院150永康康复医院450张铺镇卫生院150现代妇产医院450石梁镇卫生院150城南社区卫服中心200十八集分院150杨村镇中心卫生院200冶山分院150仁和镇中心卫生院200桥湾分院150金集镇中心卫生院200乔田门诊部150大通镇中心卫生院200平安分院150汊涧镇中心卫生院200芦龙门诊部150铜城镇中心卫生院200龙集分院150秦栏镇中心卫生院200龙岗门诊部150新街镇卫生院150界牌分院150新华分院150湖滨分院150官桥分院150釜山分院150高庙分院150安乐分院150郑集镇卫生院150便益分院150谕兴门诊部150坝田门诊部150于洼门诊部150大矿圩医院1503、 一年内多次住院，均分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、残疾人、低保对象、重点优抚对象不设起付线。4、封顶线：普通疾病住院封顶线为年度累计所得200000元。5、参合农民在下级医院住院前7天内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿，但门诊药品费用不得纳入住院补偿。6、规范转诊转院程序。严格执行市医改办关于建立健全基本医疗保障转诊转院制度合理引导患者就医流向的意见（天医管会20122号）相关规定，把市外就医病人的转诊转院手续作为办理新农合报销的必备条件。对转往市外协议医疗机构的患者实行保底补偿，保底补偿比例为起付线以上的40%。 7、参合患者在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用不予补偿。二级以下（含二级）民营医疗机构开展的leep刀（宫颈环切术）、体外碎石、红外线、纯中药、射频热凝靶点术以及用微创技术治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿瘤、骨质增生、脑梗死、其他疗效不确切的治疗方式等不列入新农合报销范围。8、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性、普惠性理念，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。 （二）意外伤害住院补偿。参合农民因生产、生活、学习等无第三者原因造成的意外伤害，纳入补偿范围，但因机动车辆造成的车祸、工厂或工地造成的伤害、医疗事故等含有第三者责任的住院费用以及打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀等住院费用不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写新农合意外伤害调查表，供新农合经办机构调查备用。其医疗费用在5000元以内的由市新农合管理中心派驻各镇人员认定，医疗费用在5000元以上的患者由市新农合管理中心认定。认定标准按照天长市新型农村合作医疗意外伤害补偿暂行管理办法（天政200728号）执行。兑付意外伤害住院补偿款之前，将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和原因、经治医疗机构、住院医药费用等情况公示1周以上，接受举报。 （三）按病种付费补偿。市内医疗机构按病种付费暂按天长市扩大新农合住院按病种付费实施方案（天合管办20128号）执行，待公立医院综合改革政策到位后重新调整定额标准。各中心卫生院试点的病种扩大到有条件的卫生院、分院、门诊部。省、市级医疗机构按病种付费依据省卫生厅、滁州市卫生局相关文件执行。 （四）产妇住院分娩补偿。参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，经审批后其可补偿费用的1万元以下部分按40%的比例补偿，1万元以上部分按照同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补偿。 （五）重大疾病补偿。参合儿童患白血病与先天性心脏病等重大疾病，执行省卫生厅、民政厅安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（皖卫农201034号）的相关规定。参合残疾人安装假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。（六）试行大病保险。对参合患者个人年度累计支付金额超过一定限额后，根据新农合基金承受能力，给予二次补偿。具体办法另行制定。 七、门诊补偿 门诊补偿费用包括：药品费、一般诊疗费、清创缝合及外科换药费、针灸及中医理疗费、妇科检查治疗费、X线、心电图、B超、化验等检查治疗费，不包含预防保健、计划生育、美容、镶牙等费用。 （一）普通门诊统筹。按照天长市新型农村合作医疗门诊统筹总额预算管理实施方案（天政秘201162号）有关规定，以辖区卫生院（分院、门诊部、社区卫生服务中心）为单位实行总额预算管理。采取“单次按实际补偿额封顶，年度以人为单位次数控制”的方式，每人每天限报1次，每人每年限报6次，家庭成员之间可以相互调剂使用。当场补偿，事后不补，未持卡不补。补偿标准如下：门诊统筹补偿标准医疗机构类别一般诊疗费补偿定额药品及其他诊疗费补偿比例单次补偿封顶额卫生院8元50%25元卫生室5元50%15元 （二）慢性病门诊补偿。慢性病主要指：期以上高血压、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性溃疡性结肠炎、甲亢（甲减）、重症肌无力、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、饮食控制无效的糖尿病、慢性活动性肝炎、失代偿期肝硬化、肝豆状核变性、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、腰椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、癫痫、精神病、脑垂体瘤、强直性脊柱炎、克罗恩病。 慢性病不设起付线，按照55%比例补偿，全年累计封顶线为实际所得2500元。 患以上慢性病的农民，由本人向当地基层卫生院申请，经市新型农村合作医疗慢性病鉴定专家委员会鉴定，领取慢性病就诊证后，使用慢性病专用处方就医。非农户口患者不得申请慢性病。慢性病就诊证每年由市新农合管理中心审核一次。 慢性病实行定点就诊和“基本治疗方案”管理。患慢性病农民在户口所在地卫生院（分院、门诊部）定点就诊和补偿，如当地卫生院（分院、门诊部）不具备诊治条件，可在当地中心卫生院定点诊治和补偿。对符合新农合用药目录但基层医疗机构无法采购的药品，经定点医疗机构和市新农合派驻人员审批后，可在天长市医院、天长市中医院购买并在定点卫生院报销。癫痫、精神病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、慢性肾炎、脑垂体瘤、强直性脊柱炎、克罗恩病患者可以在市外医院就诊并在户口所在地定点医疗机构报销。 （三）特殊慢性病门诊补偿。特殊慢性病包括恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。 上述常见慢性病和特殊慢性病（以下简称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。由市新农合管理部门制定“基本治疗方案”，方案内的药品、检查和治疗项目费用纳入补偿范围。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。 （四）大额普通门诊补偿。患者在二级以上医疗机构普通门诊可报费用年度累计达到1000元以上，且不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，按照40%的比例予以补偿，起付线1000元，封顶线为实际所得2500元。患者凭门（急）诊病历、发票原件（必须含费用清单）在户口所在地新农合派驻各镇办公室申报，经市新农合管理中心审核并在一定范围内公示后，每半年集中补偿一次。 （五）中医特色门诊补偿。凡在我市中医院肛肠门诊使用电凝法开展痔、肛裂、息肉、疣、肥大肛乳头等切除的参合农民，每人次给予定额补偿150元。 八、结算办法 1、实行计算机联网的即时结报。患者在安徽省内的省市级大医院和我市市内医疗机构就医实行即时结报。外出务工农民、转诊转院患者在未实行即时结报的医疗机构住院，治疗终结后凭正式发票、出院小结和费用清单，到市新农合管理中心或派驻各镇审核人员处办理补偿手续。未实行即时结报的医药费用以及定点医疗机构垫付的补偿款最迟在次年3月底前结清，过期不予补偿。转院患者在所有医疗机构出院当日需办理出院手续，否则造成住院时间重叠的费用不予补偿。 2、既参加新农合又参加商业医疗保险的农民住院可以凭发票和费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构办理补偿，补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。既参加城镇居民医保又参加新农合的无固定职业非农人员、农民工和学生，凭医保中心提供的复印件和补偿单，对医保中心补偿后的余额（不含不可报销费用）按照新农合比例补偿。市新农合管理中心不得向商业医疗保险公司和城镇医保中心提供复印件证明。参加城镇居民医保的患者，不得享受住院补偿中的按病种付费补偿以及其他定额补偿。 十一、附则 1、本方案从2013年1月1日起执行，以入院日期为准。2、本方案由市新农合管理委员会办公室负责解释。六、住院补偿(2012年天长市合作医疗) 住院补偿分为普通疾病住院、意外伤害住院、产妇住院分娩三类，依据国家基本药物目录、安徽省新型农村合作医疗药品目录（以下简称“药品目录”）和安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）（以下简称“诊疗目录”）进行审核。对“诊疗目录”中规定的“支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围”，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。 （一）普通疾病住院补偿。普通疾病省内住院补偿比例医疗机构分类类类类类类各类主要所指乡镇一级医院（卫生院）县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院最低起付线100元400元500元700元800元起付线以上的报销比例90%80%75%70%55%注：1、对 “国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的西药费用的报销比例，在表中比例的基础上增加10个百分点，“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，在表中比例的基础上增加10个百分点。2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。4、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。 1、省外协议医院补偿比例为65%，非协议医院补偿比例为60%。 实行即时结报的省外医疗机构补偿比例在此基础上提高5个百分点。 2、起付线：根据各定点医疗机构2011年次均住院医药费用水平