重性精神疾病填表说明.doc

A、B、C表及填表说明电子表卡A 精神疾病患者基本信息一、个人信息填表说明病例编号_ _ _ _ _ _ - _ _ - _ _ _ _ _6位地区号（国家统一），中间暂为00（系统管理用），后5位病例编号（项目区用），由项目区自行统一编号并填入，一旦编号即固定不变。请将编号填入该患者以后所有的技术表中编号一栏。姓名性别男，女出生日期_年_月_日阳历民族汉族，回族，藏族，苗族，彝族，壮族，满族，侗族，瑶族，白族，蒙古族，朝鲜族，维族，哈族，其它常用12个，加其他身份证号18位地区用户地区对应表文化程度文盲，半文盲，小学，初中，高中，中专，大专，大学，大学以上，不详创建日期_年_月_日系统会自动生成登录时间；纸版上则填写填表时间创建者签名完成此表信息采集者的姓名二、婚姻和经济情况婚姻状况已婚，未婚，丧偶，离婚共同居住者父母，配偶，子女，父母配偶，配偶子女，三代同堂，兄弟姐妹，亲戚，朋友，同学，同事，无医疗付款方式社会基本医疗保险，商业保险，自费医疗，公费医疗，大病统筹，合作医疗，其它职业技术人员，公务员，军人，商业人员，服务人员，农林牧渔劳动者，工人，公司职员，学生，教师，无业，离退休，其他经济状况好，一般，较差，贫困（按当地贫困线标准）三、家庭地址有效地址，即按照此地址可找到患者邮编_ _ _ _ _ _ 电话有效、长期的电话号码联系人姓名联系方式四、工作或学习单位名称如无工作或学习单位的，写“无”地址如无工作或学习单位的，写“无”邮编_ _ _ _ _ _电话联系人姓名联系方式五、看护人情况姓名与患者关系父母，配偶，子女，兄弟姐妹，亲戚，朋友，同事，同学，老师，无，其他“无”指没有看护人地址有效地址，即按照此地址可找到看护人邮编_ _ _ _ _ _电话有效、长期的电话号码联系人姓名联系人不一定是看护人，如果是同一人，就填一样的。联系方式电子表卡B 精神疾病患者疾病信息一、个人信息病例编号_ _ _ _ _ _ - _ _ - _ _ _ _ _姓名性别男，女创建日期_年_月_日系统会自动生成登录时间；纸版上则填写填表时间创建者二、既往病史初发病日期_年_月_日首次发病的时间初诊日期_年_月_日发病后首次就诊的时间确诊日期_年_月_日疾病得到确诊的时间确诊医院确诊医院病历号起病形式急，亚急，慢性家族史阳性（_），阴性仅指精神疾病家族史，阳性者要注明住院次数 _次末次出院日期_年_月_日阳历确诊诊断参见全国精神疾病信息管理系统（网络）统一诊断名称和编码表。不管采用哪种诊断标准，这里的诊断名称一律根据本表，也就是CCMD-3为标准诊断编码参见统一诊断名称和编码表，填写与上述诊断对应的ICD或CCMD编码。两者只能填一种。ICD编码均以F开始。所用诊断标准ICD-10，CCMD3 在下拉列表中选择所使用的诊断标准总病程 =1年创建日期初发病日期暴力_次起病至填表时的次数；最高或无数次则填999。肇事_次起病至填表时的次数肇祸_次起病至填表时的次数自杀_次起病至填表时的次数自伤_次起病至填表时的次数司法鉴定无，有 （结论： ） 结论抄写鉴定的结论。司法局主管，包括刑事和民事案件劳动能力鉴定无，有 （结论： ） 结论抄写鉴定的结论。劳动局主管，丧失劳动能力的救助伤残鉴定无，有 （结论： ） 结论抄写鉴定的结论。由法院委托，涉及损伤赔偿残疾鉴定无，有 （结论： ） 结论抄写鉴定的结论。由残联委托，涉及生活费补贴关锁情况无关锁，关锁，关锁已解除三、本次病情和治疗情况病情 急性发作期，稳定期，波动期，慢性残留期暴力行为0 1 2 3 4 5这里指暴力行为的分级，不是次数就诊医院 就诊医院病历号 就治地点门诊，住院医生出诊属于门诊服药情况 连续，间断，未服服药方式 自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径，未服不适用 依从性 好，中，差治疗药物及剂量 利培酮仅填精神科相关药物。未服者填“无”。口服药要注明药物名称和日剂量，如：氯丙嗪400mg/日；长效针剂要注明药物名称和用药间隔，如：哈力多50mg/15天。不良反应如有不良反应，请填写症状或综合征名称；如无不良反应，填“无”未治原因 经济条件不允许，觉得病已好/认为无病，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空接受治疗的人，这格跳过为“空”治疗效果痊愈，好转，无变化，加重，死亡，其它，未治指目前治疗方案（药物）的效果电子表卡C 精神疾病患者随访信息一、个人信息病例编号_ _ _ _ _ _ - _ _ - _ _ _ _ _姓名性别男，女创建日期_年_月_日系统会自动生成登录时间；纸版上则填写填表时间创建者二、随访情况:随访日期_年_月_日请填写实际随访患者的日期失访原因死亡，迁居，拒绝，失访原因不明，终止， 未失访三、本次随访病情和治疗资料:病情变化恶化，严重无变化，稳定无变化，好转暴力_次；其中1级_次；2级_次；3级_次；4级_次；5级_次上次随访后至本次随访期间发生的暴力事件总次数。后面是各级暴力次数，同次事件中按级别高的行为计。如果是无数次就填“99”。各级次数之和应等于前面的总次数，最高99。肇事_次肇祸_次自杀_次自伤_次接受治疗方式门诊，住院，社区康复治疗，自购药物，未治什么时间填住院？1）本次随访是正在住院，以下均填“无”；2）本次随访时这个月内刚出院， 下面门诊相关内容填“无”，住院相关内容应填写完整。未治原因经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空上项“接受治疗方式”不是“未治”时，此项为空，即跳过。但如果填了“未治”，就要选择未治的原因门诊就诊医院门诊号住院就诊医院住院号所用诊断标准ICD-10，CCMD3 填ICD，或CCMD出院时主要诊断参见全国精神疾病信息管理系统（网络）统一诊断名称表，使用CCMD-3为标准出院诊断编码参见统一诊断名称和编码表，填写与上述诊断对应的ICD或CCMD编码。两者只能填一种。ICD编码均以F开始。服药情况连续，间断，未服服药方式自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径依从性好，中，差治疗药物和剂量口服药要注明药物名称和日剂量，如：氯丙嗪400mg/日；长效针剂要注明药物名称和用药间隔，如：哈力多50mg/15天。不良反应如有不良反应，请填写症状或综合征名称；如无不良反应，填“无”四、本次随访功能状况:职业和工作0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用如果无工作，定为“不适用”婚姻职能0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用如果无配偶，定为“不适用”父母职能0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用如果无子女，定为“不适用”社会性退缩0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用有些患者若干项目可能不适用，可记（9），不计入总分。记9表示不适用，不等于不知道。家庭外的社会活动0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用同上家庭内活动0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用同上家庭职能0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用同上个人生活自理0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用同上对外界兴趣和关心0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用同上责任心和计划性0无缺陷，1有缺陷，2严重缺陷，9不适用SDSS总分_将各项的分数相加，但不加“不适用”的分数。网络上会自动加总分学习情况良好，较差，极差，此项不适用仅评估目前有正式学习任务者，否则填不适用。康复措施居家康复，社区康复，工疗站，看护网，未落实康复措施关锁纪录无关锁，关锁，关锁已解除创建日期_年_月_日网络自动生成的数据入网时间，在纸版上无需填写创建者签名填表人签名。网络上会自动生成；纸板上质控员签名也在此栏。全国精神疾病信息管理系统（网络）统一诊断名称表要求1. 规范化使用诊断名称a) B表中的“确诊诊断”和C表中的“出院诊断”名称统一使用CCMD-3为标准。b) 注意录入时打字要准确，并核对，防止出现诸如“建设分裂症”之类的错误。2. 统一编码a) B表中的“诊断编码”统一根据CCMD3或ICD，不要两种编码都录入。已录好的请核对和修改。b) B表中“所用诊断标准”仍按原来的不动。3. 统一诊断名称表a) 表1所列为本项目纳入病种的诊断名称和编码。b) 表2为非本项目规定的纳入病种但可能纳入或已经纳入系统的常用诊断名称和编号。c) 本表中未列而已经出现在系统中的诊断名称，请按照CCMD-3规范。表1 686项目纳入病种的CCMD3 诊断和编码表CCMD编码诊断名称ICD编码22020.420.520.920.x120.x220.x320.x420.x524精神分裂症和其他精神病性障碍精神分裂症偏执型分裂症青春型分裂症紧张型分裂症单纯型分裂症未定型分裂症其他型或待分类的精神分裂症精神分裂症的第4位编码表示：精神分裂症后抑郁精神分裂症缓解期精神分裂症残留期慢性精神分裂症精神分裂症衰退期分裂情感性精神病分裂情感性精神病，躁狂型分裂情感性精神病，抑郁型分裂情感性精神病，混合型F20-F29F20F20.0F20.1F20.2F20.6F20.3F20.8，F20.9F20.4F20.x5F20.x4F20.x8F20.x8F25F25.0F25.1F25.233030.430.4130.4230.4330.9331.431.531.631.731.931.91心境障碍躁狂发作轻躁狂无精神病性症状的躁狂症有精神病性症状的躁狂症复发性躁狂复发性躁狂症，目前为轻躁狂复发性躁狂症，目前为无精神病性症状的躁狂复发性躁狂症，目前为有精神病性症状的躁狂其他或待分类的躁狂双相障碍双相障碍，目前为轻躁狂双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂双相障碍，目前为轻抑郁双相障碍,目前为无精神病性症状的抑郁双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁双相障碍，目前为混合性发作其他或待分类的双相障碍双相障碍，目前为快速循环发作F30-F29F30F30.0F30.1F30.2F30.8F30.8F30.830.8F30.8，F30.9F31F31.0F31.1F31.2F31.3F31.4F31.5F31.6F31.8，F31.9F31.8表2 其他可能纳入信息系统的常用CCMD3 诊断和编码表CCMD编码诊断名称ICD编码000010202.60309器质性精神障碍阿尔茨海默（Alzheimer）病脑血管病所致精神障碍其他脑部疾病所致精神障碍癫痫所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍其他或待分类器质性精神障碍F00-F09， F53 F00 F01 F02 F02.8F02.8F06.8；F06.9；F091精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍F10-F19221222.92329 29.1精神分裂症和其他精神病性障碍偏执性精神障碍 急性短暂性精神病分裂样精神病旅途性精神病妄想阵发其他或待分类的急性短暂性精神病感应性精神病其他或待分类的精神病性障碍周期性精神病F20-F29F22F23F23.2F23.9F23.3F23.8，F23.9F24F28，F29F284癔症、应激相关障碍、神经症F40-F4977070.170.270.370.470.970.x170.x270.x9精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍精神发育迟滞轻度精神发育迟滞中度精神发育迟滞重度精神发育迟滞极重度精神发育迟滞其他或待分类的精神发育迟滞第4位编码用来指明相关行为障碍的程度：无或轻微的行为障碍显著的行为障碍，需要加以关注或治疗其他或待分类的行为障碍F70-F79，F80-F89F70-F79F70F71F72F73F78，F79F7x.0F7x.1F7x.8，F7x.9990其他精神障碍和心理卫生情况待分类的精神病性障碍F29，F99F29，F99信息系统的数据录入中存在的问题1. 输入资料必须避免空格、跳格（TAB键）、西文逗号等特殊符号；如果从各院HIS系统复制粘贴时，特别要注意格式的转换,删除记录中跳格等特殊符号。对缺如的项目，可以不填，待补充收集后再以修改的方式补录，切记不可插入空格。2. 姓名栏填写要准确，要录入真实姓名，不能是身份证号或其他号码等。3. 同一病例只能在一个点上接受管理，只能用一个登录账号录入或修改。分管两个试验区的信息员要特别注意，如发现登录错了，要把输入错误记录删除，否则，用一个用户名登陆录入后，用另一个用户名再次登入修改，就变成两条记录（例：新乡）。同一病人在多个点有记录的情况是不应该出现的。不主张跨区管理。杜绝虚拟病例、充数病例。4. 注意随访的有效性，及时、按序录入随访信息。本期项目开始规定每月的最后一天为统计节点，也就是该月所收集的资料纳入截止日。5. 有鉴定的病人，应该录入鉴定诊断结果，而不是诊断书编号。6. 有A表的病人就一定要有B表！B表缺如不少，两表对不起来。其中定期随访者还有C表。B表和C表的病例编号根据A表首次登入时的编号自动生成，不能修改。一个编号对应一个病例，不得重复或缺如。用这个编号管理所有的病例资料。编号一旦生成，不得随意修改。当患者信息已经录入信息系统后，防止随意修改A表编号，因为此时B表、C表编号不会随A表编号而改动，造成同一病例A、B、C表编号前后不一的情况。小贴士l 翻页可以写页码，或按翻页按钮。l 各地区可以看到自己录入的病例并加以补充和修改。将所有本地病例按表格式的导出目前还不能实现，这不是权限问题，而是软件的功能不足。个别地区有需要的，请发信至系统管理员，我们将安排人工操作来完成，随后通过邮件方式发还。请求导出的地区要附安全保密协议一份，明确信息员为该导出信息使用的责任人。l 系统管理员联系方式：邱宏，刘灏 或电话：34284810-3127（首选）件1：技术表38技术表3病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表病例计算机网络编号姓名复核诊断为一、攻击行为相关情况1. 既往史、个人史是否攻击、冲动行为史有犯罪史严重自伤、自杀行为史药物、酒精滥用史具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家庭环境，遭受父母虐待2. 目前情况有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状有攻击性、威胁性语言或行为有明显的社会心理刺激有药物、酒精滥用缺乏较好的社会支持系统其他 (请指明)二、686-III期项目开始时的肇事肇祸危险度分级无符合以下1-5级中的任何行为。0级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。1级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止2级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止3级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。4级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。5级三、在进入III期之前的半年内，符合15级的肇事肇祸行为1级次2级次3级次4级次5级次评估者签名评估时间年月日技术表4.免费用药记录表病例计算机网络编号姓名一、 总体评估：1诊断2目前肇事肇祸危险度分级？0 1 2 3 4 5二、 免费用药方案药物治疗名称起始剂量用药途径药物剂量调整原则（半年）可能出现的最主要副作用及处理原则其它（请说明）精神科医师签名 年 月 日技术表4.免费用药记录表（续）病例计算机网络编号姓名三、 第一次疗效评价和治疗方案调整疗效评价恶化 严重无变化稳定无变化好转治疗方案调整药物名称调整剂量为用药途径可能出现的最主要副作用及处理原则其它（请说明）精神科医师签名 年 月 日四、 第二次疗效评价和治疗方案调整疗效评价恶化 严重无变化稳定无变化好转治疗方案调整名称调整剂量为用药途径可能的主要副作用及处理原则其它（请说明）精神科医师签名 年 月 日技术表5.应急处置记录表病例计算机网络编号姓名性别年龄一、 总体评估：1精神障碍诊断2.1目前是否有肇事肇祸倾向？是否2.2如有肇事肇祸倾向，应急处置前肇事肇祸危险度分级？1 2 3 4 53.1目前是否有需要紧急处置的严重药物副作用？是否3.2如有，需处理的药物副作用表现为锥体外系反应恶性综合征体位性低血压药物过量中毒4应急处置由谁提出（请画勾）？家属 警察 社区医生 其他（请说明）二、 应急处置方式1非药物干预语言支持是否安慰是否躯体约束是否其它（请说明）2药物治疗名称剂量用药途径效果其它（请说明）3其它处理住院治疗是否留观治疗是否定期来诊是否临时处理后返家观察是否其它（请说明）三、 处置后评定：肇事肇祸危险度分级0 1 2 3 4 5所处理的严重药物副作用治愈好转无效加重死亡其他（如放弃治疗等）处置者签名处置时间年月日 时技术表6.实验室检查记录表病例计算机网络编号根据所用药物的特点，首次使用药物1-3周后应该进行血常规、肝肾功能、心电图等检查，如果正常，可延长检查间期至2-3月一次。请按照上述规定, 按时进行必要的实验室检查, 并按照时间顺序将化验结果记录在此表格上并保留原始化验及检查单。填表人：项目检查日期结果异常项目临床处理正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常技术表7.免费住院记录表病例计算机网络编号姓名性别年龄一、住院前附加评定：住院前肇事肇祸危险度分级？0 1 2 3 4 5免费住院批准人姓名二、住院情况：附出院病历首页复印件。三、出院时附加评定：肇事肇祸危险度分级？0 1 2 3 4 5疗效治愈好转无效加重死亡其他（如自动出院等）主管医生签名年月日技术表8半年内患者的肇事肇祸次数及末次随访肇祸危险性评估表病例计算机网络编号一、III期结束前半年内（约2007年7月12月），符合15级的肇事肇祸行为（如末次随访时患者有肇事肇祸行为，也计算在内）（注：可将技术表2：病例随访表中所记录的次数相加）1级次2级次3级次4级次5级次二、末次随访时肇事肇祸危险度分级012345评估者签名评估时间年月日附件2：社会功能缺陷筛选量表（SDSS）【分级原则】（0） 为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷；（1） 为确有功能缺陷；（2） 为严重的功能缺陷。 注：（9）【各项目包括的内容和具体评分标准】1职业和工作：指工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守劳动纪律和规章制度，完成生产任务，在工作中与他人合作等。（1） 水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；（2） 无法工作，或在工作中发生严重问题，可能或已经被处分。2婚姻职能：仅评已婚者。指夫妻间相互交流，共同处理家务，对对方负责，相互间的爱、支持和鼓励对方。（1） 有争吵，不交流，不支持，逃避责任；（2） 经常争吵，完全不理对方，或夫妻关系濒于破裂。3父母职能：仅评有子女者，指对子女的生活照顾，情感交流，共同活动，以及关心子女的健康和成长。（1） 对子女不关心或缺乏兴趣；（2） 根本不负责任