口腔大病历-牙源性角化囊肿.docVIP

口腔大病历一般项目姓名 吉同新 性别 男 住址 赣州市建国路25号 年龄 48岁 入院日期 2010-04-18 婚否 未 病史采取日期 2010-04-18 籍贯 赣州市 病史记录日期 2010-04-18 民族 汉 工作单位 赣州市气压机厂工人 退休 病情陈述者 本人 可靠主诉：右下颌无痛性肿大一年半。现病史：2008年9月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，未引起重视，也未作任何治疗。去年3月因面部两侧不对称，曾到本院口腔科就诊，CT片检查诊断为“右侧下颌骨体部良性占位，考虑为牙源性囊肿，角化囊肿可能性大”，建议手术治疗。今年4月18日再次来我科住院部求诊。口腔检查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。结合CT片所见，拟诊为“右下颌角化囊肿”，待床入院。患者自发病以来，精神、食欲一般，睡眠、大小便正常，无明显体重减轻。既往史： 平素身体一般，无重大外伤史手术史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。无药物、食物和其他接触物过敏史等。系统回顾五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。外伤及手术史：无其他外伤及手术史。中毒及药物过敏史：无中毒史、无药物过敏史。个人史： 出生于赣州市，顺产，母乳喂养。7岁上学，未到过外省市，教育程度初中。童年时期营养较差，成年后在气压机厂从事繁重体力劳动，工作环境相对恶劣。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛，左侧后牙已拔除，吸烟一天半包，无嗜酒，无毒物接触史，无冶游史，未患过下疳及淋病等。婚育史： 已婚，配偶健在，非近亲结婚，无生殖系统疾病。育有一男，身体健康。家族史： 母亲健在，71岁，平时有“胃痛史”，父亲患脑出血已过世。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。体格检查生命体征：体温36.5，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（138/90mmHg），一般情况 身高170cm，体重70kg。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。皮肤： 色泽及弹性一般，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌，无黄染及皮疹。全身毛发分布正常。淋巴结： 全身浅表淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。头部头颅：大小正常，无畸形，无疮疖、外伤及疤痕。眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在。耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节，无触痛，未闻及血管性杂音。胸部胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左右心界正常，如右表。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 2.5 2.0 4.0 3.0 6.5 8.5 左锁骨中线距前正中线810cm听诊：心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2A2，无心包摩擦音。腹部 视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。双肾均未触及。叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠鸣音活跃，78/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门外生殖器发育正常，无包茎，尿道无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，无压痛。附睾无结节及压痛。精索不增粗。阴囊肤色正常，无脱屑、皲裂及水肿。肛门无外痔及肛裂。脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动障碍。股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动脉可触及，搏动有力。神经系统 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。口腔颌面外科情况：面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。下唇无麻木感。口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。右侧下颌体部颊侧出现隆起，波及至6|，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫有乒乓球样感觉，87|松动度，咬合无异常。|6拔除，|57牙龈萎缩，牙根暴露，松动，上颌后牙松动度，颊侧多见牙石附着，牙龈轻度红肿，探易出血。唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，周围粘膜无破溃及糜烂。舌运动、感觉运动均无障碍，舌系带正常，居中。硬腭、软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。实验室及器械检查血细胞分析：红细胞4.21012/L。血红蛋白100g/L。白细胞计数4.2109/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞24%，单核细胞4%，嗜酸性粒细胞 2%，血小板 240109/L肝肾功能：谷草转氨酶 27U/L 谷丙转氨酶 16U/L 碱性磷酸酶 73U/L 胆碱酯酶 9398 g/L 总蛋白 80 g/L白蛋白 50.7 g/L 球蛋白 29.3 直接胆红素 8.9mol/L 间接胆红素 27.1mol/L 尿素氮 5.11 mmol/L 尿酸 408 mol/L 血糖血脂未见明显异常乙肝三对：HBsAb(+) HBsAg(-) HBeAg(-) HBcAb(-) HBeAb(-) HBV Pre S1(-)凝血四项正常尿常规：阴性。粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。X线胸透：阴性。心电图：窦性心律，正常心电图。CT片示：右侧下颌骨体部膨大，局部骨皮质变薄，可见一大小为40mm*20mm骨质破坏区，内可见气体及液体密度，三维重建见破坏区边缘尚规则，周围未见明确骨质增生硬化带，右侧下颌骨周围软组织肿胀。双侧下颌角及左下颌体未见异常。双侧腮腺对称，大小及形态正常，呈均匀低密度，未见局灶性密度异常，双侧颌下腺对称无异常，双侧颞下窝结构正常。摘要患者男性，48岁，右下颌体部无痛性膨隆一年半。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度，但无移位，CT线片右侧下颌骨体部膨大，局部骨皮质变薄，可见一大小为40mm*20mm骨质破坏区，内可见气体及液体密度，三维重建见破坏区边缘尚规则，周围未见明确骨质增生硬化带，右侧下颌骨周围软组织肿胀。肿瘤区牙根吸收，骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，有乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。最后诊断（2010-4-19） 初步诊断 1.右下颌骨牙源性角化囊肿 1.右下颌骨牙源性角化囊肿 2. 成人慢性牙周炎 2成人慢性牙周炎3. 6缺失 6缺失 诊断依据及鉴别诊断诊断依据：1.根据主诉和症状的临床表现 患者半年前无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无明显临床症状。2. 根据专科检查 面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。下唇无麻木感。口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。右侧下颌体部颊侧出现隆起，波及至6|，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫有乒乓球样感觉，87|松动度，咬合无异常。|6拔除，|57牙龈萎缩，牙根暴露，松动，上颌后牙松动度，颊侧多见牙石附着，牙龈轻度红肿，探易出血。根据各种辅助检查CT片示：右侧下颌骨体部膨大，局部骨皮质变薄，可见一大小为40mm*20mm骨质破坏区，内可见气体及液体密度，三维重建见破坏区边缘尚规则，周围未见明确骨质增生硬化带，右侧下颌骨周围软组织肿胀。双侧下颌角及左下颌体未见异常。双侧腮腺对称，大小及形态正常，呈均匀低密度，未见局灶性密度异常，双侧颌下腺对称无异常，双侧颞下窝结构正常。考虑为牙源性囊肿，角化囊肿可能性大。鉴别诊断：1.成釉细胞瘤 临床表现为颌骨膨隆及面部畸形，下颌骨发病较上颌骨多，好发于磨牙区域及下颌角部，生长缓慢，初期无自觉症状，颌骨的膨隆变形常为患者就诊时主诉。肿瘤波及牙槽骨可致牙松动吸收、移位。骨质破坏多时可出现病理性骨折。 咬合关系错乱，牙移位无松动或脱落，偶有病理性骨折。 颌骨膨隆，表面结节状，凹凸不平，有时伴有乒乓球样压弹感X线摄片示颌骨膨隆，不规则多房性囊性透光影像，此影像边缘不光滑，有半月状切迹，分房大小悬殊，波及牙槽骨者可有明显的“根尖浸润征”-牙根尖的牙槽突骨质呈不规则的破坏与吸收，牙根可呈锯齿状或截断样吸收。如有迅速长大同时伴疼痛溃疡等症状，X线表现骨间隔破坏消失，呈斑点状影时，应疑有恶性变。穿刺囊液常为褐色，有时可有胆固醇结晶，但无角化上皮。2. 含牙囊肿 发病年龄在1039岁。大多数含牙囊肿侵犯下颌第三磨牙，其次是上颌恒尖牙、下颌前磨牙和上颌第三磨牙。生长缓慢，初期无自觉症状，囊肿较大可引起颌骨膨大。往往是因为牙齿没有萌出、缺失、倾斜或错位，在摄取X线片时被发现。含牙囊肿偶尔引起疼痛，尤其是合并感染时。囊肿穿刺可抽出草黄色或淡黄色囊液。X线表现在X线片上表现为单房透亮区，伴有未萌出牙的牙冠。囊壁清晰，有骨白线，合并感染时边界不清。3.骨纤维异常增殖症 多见于上颌骨，呈进行性肿大，X线表现为多形型，囊性骨纤维异常增殖症低密度影像比颌骨囊肿稍高。诊疗计划 1. 由于该病多为良性肿瘤，故