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干部老年科业务学习培训记录培训时间2012.11.28培训地点干部老年科示教室主讲人张伟主任医师参加人员培训题目综合医院如何尽快诊断、治疗神经症培训内容综合医院如何尽快诊断、治疗神经症阜阳市人民医院 干部、老年科张 伟 对心理健康的认识心理健康 可耐受贫穷，可正确享受富贵 可忍受痛苦，可拨散快乐 可承受失败，争取成功 可平静面对疾病， 增加战胜疾病的信心和勇气医师应对心理情况给予关注 心理健康是人生的保障，与疾病、工作、生活都有着密切关系，尤其是如肿瘤、心、脑血管病、PD等引起残疾性疾病及治愈困难的疾病。医师应对患者心理给予关注，有助于治疗患者的疾病。神经症性障碍与精神病性障碍 精神病性障碍(psychotic disorder) 是精神障碍的核心部分，主要表现失去现实检验能力，常伴有明显的幻觉妄想。 神经症性障碍(neurotic disorder) 是精神障碍的周围部分，主要表现抑郁、焦虑、轻度的人格障碍及适应不良等。对现实的检验能力基本正常。 神经症性障碍明显多于精神病性障碍，其高发生率、低识别率、低治疗率是目前临床医学的重大挑战之一。神经症的分类抑郁性神经症 焦虑性神经症恐怖性神经症强迫性神经症疑病性神经症神经衰弱人格解体神经症其他神经症无法分类的神经症抑郁抑郁情绪 病人感觉心情沉重，自己已被拖垮，好像一团乌云即将降临抑郁症核心症状情绪低落绝望无助无用兴趣缺乏，乐趣丧失精力丧失，疲倦懒散,活动减少常伴症状焦虑自责自罪等精神病症状睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退认知障碍（假性记忆力下降）自杀观念和行为 （2/3有自杀念头，1015%自杀成功）精神运动性迟滞或激越抑郁症的诊断标准 (DSM-)抑郁症的诊断抑郁症状：心情的低落，郁闷，悲观，失 望，忧伤等。综合医院很多躯体疾病患者伴有明显的抑郁症状（共病）。明显影响躯体疾病治疗及预后。抑郁状态：以上症状持续数日抑郁症： 抑郁状态影响到生活、社会功 能并持续一段时间（2周上）， 即可诊断为抑郁症。抑郁症的危害正常焦虑有一定原因可以理解反应适度原因消除焦虑缓解病理焦虑无明确致焦虑因素致焦虑因素和反应不相称程度严重，影响社会功能持续时间过长（2周以上）焦虑障碍的主要临床表现临床特征外表 紧张压力可演变为焦虑和抑郁焦虑障碍的诊断焦虑障碍与抑郁症共病情况67强迫症患者存在抑郁症1抑郁症和焦虑症共同症状神经症的特殊表现躯体形式障碍 常掩盖核心症状 以躯体某部不适为主述，且固定不变 如：躯干某部痛/麻/痒/凉/热/无力等 头痛、胃肠不适、胸闷心慌、出汗 多、咽部不适等（万能创造者） 各种检查基本正常 或仅有轻度异常躯体形式障碍 躯体形式障碍（somatoform disorder）表现反复诉躯体症状，不接受阴性检查结果及医师的保证。临床表现： 女性多见，成年早期发病。症状多变反复出现，持续2年以上。注意集中症状本身及其影响，过度检查治疗。 胃肠症状，腹胀、呃逆、纳差、反酸、恶心、呕吐等。 心血管症状，心慌、胸闷、胸痛等。 皮肤感觉异常，麻木、烧感、麻木感、沉重感、紧束感等。 疼痛，钝痛、胀痛、酸痛、刺痛等。可位于头面部、腰背部等。 自主神经功能紊乱，心悸、出汗、颤抖、脸红、过度换气、尿频尿急等。 疼痛障碍持续的躯体形式的疼痛障碍是一种临床常见症状。常见的疼痛部位是头部、非典型面部痛、腰背部和慢性盆腔痛。可位于体表、深部组织或内脏器官。可表现钝痛、胀痛、酸痛或刺痛。有研究证实，慢性疼痛患者的疼痛发作时，突触间歇中5-HT浓度低于正常，尿中5-HT代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)浓度也低于正常。因此很多抑郁病人都有明显的疼痛障碍。急性疼痛要充分注意排除器质性疾病慢性疼痛慢性疼痛与抑郁存在生物学相关性和治疗学上的相似性-“抑郁/疼痛综合征”多项安慰剂对照双盲研究表明，抗抑郁药能使众多不同类型的疼痛，包括神经性、肌筋膜性、炎症性和血管性疼痛，随着抑郁的缓解而缓解。提示慢性疼痛和抑郁有一条潜在的神经化学共同通路。 常见躯体症状抑郁症发病机理 情感调节障碍 躯体不适 过度关注 普通生理状态 人格特性 因过度关注自己，对躯体不适感觉敏感，使注意力固定于此感觉，使之越来越严重，并认为是严重恶性疾病，并引焦虑、紧张、不安、恐惧、失眠等症状,还可出现植物神经系统失调一系列表现，产生情绪调节障碍。 抑郁产生机理抑郁焦虑共存综合医院 以抑郁性神经症多见，焦虑性神经症、躯体形式障碍也不少见，各类神经症表现重叠，因此没有必要严格区分抑郁症、焦虑症，还是躯体形式障碍，诊断为神经症或抑郁性神经症即可。目前各类新型抗抑郁药对各类神经症均有一定疗效。对严重及病情复杂患者最好转到精神专科医院。高患病率05年6月18日 亚洲精神科学会议 世界卫生组织统计 抑郁症已成为世界第四大疾病 全球发病率约为11%低知晓率治疗率（1）对抑郁症 绝大多数患者及家属不认为是病 造成低就诊率 综合医院医生对之识别率不到20% 许多患者因药物副作用而放弃治疗 造成低治疗率低知晓率治疗率（2） 近期卫生局报道近年调查发现： 北京户籍居民 抑郁障碍患病率为6.87%， 抑郁障碍患者从未就医者达62 .9%， 到综合医院就医者占31.9%， 到精神专科医院就医者仅占5.8%。大多数抑郁症患者在综合性医院诊治 精神专科 约 20%， 综合医院 约 80%精神专科慢性躯体疾病伴有抑郁表现脑血管病 20-40% 恶性肿瘤 22-24%老年痴呆 30-35% 呼吸科疾病 20-40%冠心病 40% 糖尿病 33%心肌梗塞 45% 帕金森病 40%高血压 20% 肠易激综合征 50% 消化不良 69% 抑郁症已成为综合医院的常见病门诊患者中具有抑郁的比例达到20-30%住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴有抑郁症状性别差异 6750例 1823例(27%) 抑郁性神经症 2495例(37%)诊断脑血管病 抑郁症比例疾病 例数 比例%各种疾病 6750抑郁症 1823 27 单纯抑郁症 1152 63.2 合并器质性疾病 671 36.8 其他疾病比例 脑血管病 2495 (37%) 神经症 1823 (27%) 炎症性疾病 430 (6.4%) 周围神经 401 (5.9%) 癫痫 390 (5.8%) 神经性头痛 371 (5.5%） PD 299 (4.4%) 囊虫病 290 (4.3%) 重症肌无力、肌肉病 100 (1.5%)， 运动神经元病 71 (1.1%)， 其它疾病 760 (11.3%)。共计 6750 患者主要症状主要症状 例数 比例% 睡眠障碍 1668 95心境不好 1656 94.3疲乏无力 1589 90.5胸闷心慌 1431 81.5胃肠症状 1342 76.4其它躯体障碍 1394 79.4 头痛 987 记忆力减退 856 肢体麻木疼痛 792 神经系统疾病治疗情况可治疗（3045%） 难治疗（5570%） 神经症 2030% 脑血管病 其他 1015% 周围神经病 炎症 变性病 PD等 寄生虫 进行性肌营养不良 运动神经原病 肌张力瘴碍 重症肌无力 遗传病等如 何识 别 抑 郁 症（1） 在综合医院 1、病人多 2530/单元 2、病种多 各科各种疾病均有 3、资料多 CT、MRI、TCD、EEG、ENG、 EMG；以及多种检验等 4、常以本科疾病为思考主线，使病情复杂化 如：腹泻、胃痛、心慌、头痛等。如何识别抑郁症（2）抑郁症患者 就诊医院多 就诊次数多 症状主诉多 临床资料多 没有明确器质性疾病，或有器质性疾病但无法解释多种不适。 如 何识 别 抑 郁 症（3）患者曾多医院多科就诊 但仍得不到明确诊断患者多种主诉 主诉没有规律，全身不适，不属于一个 系统，痛苦表情明显患者有多种客观资料 各种检查基本正常 或仅有轻度异常患者有抑郁症的核心症状抑郁症未能识别原因伴有躯体疾病 共病性抑郁以躯体症状为主躯体化障碍单一诊断原则仅考虑本科疾病忽略抑郁病人多没有足够时间与患者交谈缺乏诊断抑郁症的知识与技巧 如 何识 别 抑 郁 症（4）有以上情况应考虑抑郁性神经症综合医院抑郁性神经症占绝大多数抑郁与焦虑常同时存在新型抗抑郁药对抑郁与焦虑均有效（黛力新） 综合医院医师没有必要细致追求是那一种神经症，可大胆用药。与患者沟通态度：适度热情、有亲和力，取得信任会听：耐心听主诉，适当提问仔细阅读检查结果及必要的体格检查 如何问诊（1）非审问性的 以关心的口吻了解家庭、工作、生活由浅入深 睡眠、躯体、情绪、心境、自杀取得病人的信任很重要 安慰剂效应 如何问诊（2）进一步了解： 患者对疾病的态度、信心 进步的 消极的 抵触的 家属的态度、信心对诊断的沟通由浅入深 你了解神经官能症吗？ 知道有什么症状吗？ 你听说过抑郁症吗？明确告知 非精神病 常见病 时代病 可治疗 预后好可以先沟而 不急于给药治疗治疗目的（1）治疗目的（2） 阳光理解生命 人格重建 思维摸式改变 症状消除，重见阳光治疗必要性 1、有80%以上抑郁症患者就诊与综合医院 2、抑郁症为可治疗疾病 3、治愈一例患者后 带来数例患者 治愈数例患者后 可提高知名度（医生、医院） 提高可治疗疾病的比例 增强医生的信心对治疗方案的沟通治疗时间 36个月起效时间 415天安全性 如何看待说明书巩固、维持治疗的重要性 急性期治疗 1、尽快起效、足量、足疗程 2、联合用药 （针对核心及伴随症状） SSRI/SNRI 安眠/奋乃近/冬眠灵/健脑合剂等 3、时间 36个月巩固、维持期治疗首次发作：36个月2次发作：12年2次以上发作：长期治疗 治疗的关键要点从开始服药到抑郁症状缓解应确保病人的依从性严密观察防止自杀对症处理药物不良反应巩固与维持治疗应确保一定时间的巩固和维持治疗期，一般不少于6-9个月 如何减/停药（1）首次发作： 三个月后核心症状缓解达90% 可考虑减次药：安定等。 五个月后减主药 减药过程中症状不加重为原则 减药之后患者要有一定量备用药 偶有不适可临时服用 （心理安慰） 如何减/停药（2） 第二次发作 急性期/维持期治疗均要根据病情 延长23个月。 两次以上发作 需长期服药如何分配时间1、抓紧时间2、该省就省 复诊、癫痫、CVD等3、分割诊治 复杂患者可先做检查4、特殊患者延长时间 首次神经症 疑难病 抗抑郁药分类（1）1、SSRIs 氟西汀、 帕罗西汀 舍曲林、 西酞普兰 氟伏沙明2、三环类：阿米替林、多虑平 氯丙米嗪（安那芬尼）3、四环类：马普替林（路滴美）抗抑郁药物分类（2）4、双递质再摄取抑制剂： SNRI 万拉法新、怡诺思（缓释）、 NaSSA 米氮平、（高选择性）无抗胆碱作用 SARI 曲唑酮（美抒玉） 路优泰5、多递质：黛力新6、递质再摄取激动剂：达体朗7、单胺氧化酶抑制剂：朗天（吗氯贝胺） 司吉宁 常用抗焦虑及精分药物抗焦虑 氯硝安定等 芬那露 环酮