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文档简介

2013年3月7日-1：00 病人 ， ， 岁，汉族，丧偶，因“咳、痰、喘10年，伴心累气紧5年，复发加重4天”于2013年3月7日8:50收入我科。一、病例特点： 1.患者为老年男性，起病缓，病程长。 2.主要表现为因咳、痰、喘10年，伴心累气紧5年，复发加重4天。 3.入院查体：T：36.4 P：84次/分R：22次/分BP：134/86mmHg发育营养可，步入病房，慢性病容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。查体：肋间隙增宽，呈桶状胸，呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音。 4.辅助检查：X线示：肺纹理增多增粗紊乱。血常规：WBC:13.8/L。2、 拟诊讨论：（一）初步诊断和诊断依据：1.肺源性心脏病：4天前因受凉致咳嗽、咯痰复发伴心累气紧下肢肢端浮肿加重，夜间不能平卧休息，不伴畏寒发热，无潮热盗汗，查体：胸膈对称，肋间隙增宽，呈桶状胸，双肺叩呈过清音，呼吸音减弱，双肺可闻及少许湿啰音，心界缩小。（二）鉴别诊断和鉴别要点：1.肺结核：为结核杆菌引起的慢性传染病，临床表现为潮热，盗汗，慢性咳嗽，消瘦等结核中毒症状。胸片、PPD试验及查抗酸杆菌可排除； 2.支气管哮喘：为多种原因引起的支气管痉挛，出现喘息，呼吸可困难，紫绀，咳嗽等症状，肺部可闻及干鸣音。三、诊疗计划：1、内科护理常规2、左氧、克林霉素抗感染3、氨茶碱止咳平喘，支持治疗4、完善相关检查。 医生签名： 2013年3月8日9:00 主治医师首次查房记录 主治医师今日查房，听取管床医师病史汇报后，补充病史，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下：病人病情稳定，昨日用药疗效良好，继续原有用药方案。 医生签名： 2013年3月10日9:00今日查房患者自诉咳嗽、咯痰稍缓解，气紧、心累较入院时好转，无发热，无咯血，查体：双肺可闻及少许湿啰音。继续抗炎止咳、平喘对症处理。 医生签名： 2013年3月13日9:00今日查房患者自诉咳嗽、咯痰
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