课件：外科学教学资料--小肠疾病2014七年制吴向华.ppt

小肠疾病 Small intestine disease,广西医科大学一附院 胃肠腺体外科一病区 吴向华,广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科一病区副主任，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。 中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员，中国抗癌协会肿瘤营养与支持专业委员会青年委员，广西医学会普通外科学分会常委兼秘书、临床流行病学与循证医学分会委员，广西医师协会普外科医师分会委员，广西抗癌协会胃癌专业委员会委员、胃肠间质瘤协作组副组长。2010年奥地利TULLEN医院访问学者。目前作为负责人承担国家自然科学基金地区基金项目、广西教育厅课题各1项，发表论文8篇，2011年获广西科技进步三等奖1项。,本人简介,本人简介,2009年奥地利Tullen医院访问学者。,一、解剖生理概要,小肠解剖结构：5.5m 小肠血供、淋巴结分布 小肠神经支配：自主 小肠主要生理功能： 消化、吸收的主要部位 小肠每天分泌液体量： 8000ml,小肠在外科的用处,重建消化道,代膀胱,空肠造瘘行肠内营养,二、肠感染性及炎性疾病,三、肠梗阻,概念： 肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道 病因与分类 按病因分类 机械性肠梗阻：最常见，肠外、肠壁、肠内因素 动力性肠梗阻：麻痹性、痉挛性 血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成 假性肠梗阻：慢性，无明显病因，反复发生的肠梗阻，非手术治疗,机械性肠梗阻 粘连性最常见,肠外,肠壁,肠内,肠梗阻,动力性肠梗阻（外伤、炎症等） 易忽视,A 56 year-old man presented in our department with small bowel ileus. He had a history of 6 similar episodes of small bowel obstruction in the past 4 years, which were resolved with conservative treatment Pre-operative work-up did not reveal any specific etiology. At laparotomy, a fibrous capsule was revealed, in which all small bowel loops were encased, with the presence of interloop adhesions.,Intraoperative photograph: a fibrotic, cocoon-like membrane covering enteric loops. 腹茧症,肠梗阻,血运性肠梗阻 最严重,肠梗阻,病因与分类 按有无血运障碍: 单纯性 绞窄性 按梗阻程度: 高位小肠、低位小肠、结肠梗阻 按梗阻程度及发展快慢： 完全性、不完全性，急性、慢性,肠梗阻,病理和病理生理 局部肠管病理改变 肠梗阻后，梗阻以上肠蠕动增强、肠腔内气体液体积聚，肠管膨胀，压力增高 单纯性肠梗阻梗阻近端扩张，远端瘪陷，交界处为梗阻所在；慢性肠梗阻；绞窄性肠梗阻 肠壁静脉回流障碍，肠壁充血水肿 肠壁及毛细血管通透性改变，血性液渗出 动脉血运障碍，肠壁失活变紫黑坏死，肠内容及细菌渗入腹腔导致腹膜炎；肠穿孔,肠梗阻,肠管病理改变,肠梗阻,病理和病理生理 全身性病理生理改变 水电解质和酸碱失衡 血容量下降 休克 呼吸及心功能障碍,肠梗阻,临床表现 症状 “痛、吐、胀、闭” 腹痛 机械性肠梗阻：阵发性剧烈绞痛 绞窄性肠梗阻：持续性腹痛伴阵发性加重 麻痹性肠梗阻：持续性胀痛或不适 呕吐 高位肠梗阻：呕吐早而频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁 低位梗阻：呕吐较晚，呕吐物为带臭味的粪样物 麻痹性肠梗阻：多呈溢出性,肠梗阻,临床表现 症状 “痛、吐、胀、闭” 腹胀 高位肠梗阻：不明显 低位及麻痹性肠梗阻：显著，遍及全腹，肠型 闭袢性肠梗阻：腹部隆起不均 停止自肛门排气排便：完全性肠梗阻 但不完全性肠梗阻、某些绞窄性肠梗阻仍可有排便！,肠梗阻,临床表现 体征 一般情况 腹部 视诊:腹部隆起,腹胀,肠型和蠕动波 触诊:腹膜刺激征 叩诊:移动性浊音 听诊:肠鸣音 直肠指检,肠梗阻,临床表现 辅助检查 化验检查 白细胞计数和中性粒细胞比例 血气分析和K+、Na+、Cl-测定、肾功检查 X线检查,肠梗阻,肠梗阻,诊断 “痛、吐、胀、闭”+体征+X线检查 是否肠梗阻 是机械性还是动力性梗阻 是高位还是低位梗阻 是单纯性还是绞窄性梗阻 是完全性还是不完全性梗阻 是什么原因引起的梗阻,是单纯性还是绞窄性梗阻？,腹痛发作急骤，持续剧烈腹痛，或阵发加剧但无缓解期。 病情发展迅速、早期出现休克、抗休克治疗后改善不明显。 有明显腹膜刺激征、体温升高、脉率增快、白细胞计数增高。 腹胀不对称，局部隆起或触及有压痛的肿块。 呕吐早、剧烈、频繁。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排泄物、腹腔穿刺抽出液含血性。 腹部X线见孤立、突出胀大的肠襻、不因时间而改变，或有假肿瘤影。 经积极的非手术治疗症状体征无明显改善者。,肠梗阻,治疗 原则:矫正由肠梗阻引起的全身生理紊乱及解除梗阻 基础疗法：手术、非手术都适用 胃肠减压 改善腹胀，减轻症状； 减少细菌及毒素的吸收； 改善肠壁血运； 观察胃液性状，判断病情；,肠梗阻,纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 防治感染和中毒 镇静、解痉，生长抑素，禁忌应用止痛剂 其他：腹部理疗;灌肠疗法;针灸疗法;低压空气或钡剂灌肠等,肠梗阻,手术治疗 适应证 绞窄性肠梗阻 肿瘤梗阻 肠道先天畸形 非手术治疗无效,肠梗阻,方法 单纯解除梗阻的手术 肠切除肠吻合术 短路手术 肠造口或肠外置术,胃空肠吻合.mpg,肠梗阻,（一）粘连性肠梗阻 较为常见，发生率20-40% 病因 先天性原因：发育异常或胎粪性腹膜炎 后天性原因：手术、炎症、创伤、出血、异物等 类型： 肠袢粘连成团 肠袢粘着扭折：腹壁、系膜 粘连系带压迫 肠袢套入粘连环，内疝形成 肠袢在粘连处成角扭转 出现症状附加条件：肠腔缩窄、肠内容物过多、肠蠕动增加或体位变动,肠梗阻,诊断 治疗 区别单纯性还是绞窄性肠梗阻，完全性还是不完全性 单纯性：非手术治疗 绞窄性和完全性：手术治疗，包括肠粘连松解、小肠部分切除、短路手术、肠排列；术后早期活动促进肠蠕动及早恢复,肠梗阻,（二）肠蛔虫堵塞 多见于儿童，农村发病率较高 诱因： 驱虫不当 部位：回肠多见 性质：多为不完全性 表现：脐周阵发性腹痛和呕吐,肠梗阻,肠蛔虫堵塞,肠梗阻,肠蛔虫堵塞 治疗 非手术治疗 口服生植物油 解痉剂 经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁80100ml，最大不超过1500ml 手术治疗,肠梗阻,（三）肠扭转 性质:闭袢性肠梗阻及绞窄性肠梗阻 原因:肠袢及其系膜过长 系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢 诱因:肠内容重量骤增 肠管动力异常 突然改变体位 扭转方向:顺时针旋转多见 程度:轻则3600以下，重则23转 部位:小肠和乙状结肠,肠梗阻,小肠扭转 多见于青壮年 诱因:饱食后剧烈活动 特点:突发剧烈腹部绞痛 脐周持续性阵发性加重痛,牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁,腹胀不显著,可触肠袢 易休克,肠梗阻,乙状结肠扭转 特点:多见于男性老年人 常有便秘习惯 腹部绞痛，腹胀明显 呕吐不明显 低压灌肠：量常少于500ml X线平片：马蹄状双腔充气肠袢 钡剂灌肠：尖端呈“鸟嘴”形,肠梗阻,肠扭转,肠梗阻,肠扭转 治疗 死亡率1540% 扭转复位术 肠切除术,肠梗阻,（四）肠套叠 原因 肠管解剖特点 病理因素 肠功能失调、蠕动异常 按部位分型 小肠-结肠型 小肠-小肠型 结肠-结肠型,肠梗阻,肠套叠 特点 小儿肠梗阻的常见病因 80%发生于2岁以下儿童 多为回肠末端套入结肠 三大典型症状：腹痛、果酱样血便、腹部肿块 X线：气钡灌肠，阻端呈“杯口”或“弹簧”状 慢性肠套叠 多见于成年人,肠梗阻,肠套叠 治疗 早期 空气、钡剂灌肠复位，疗效90% 压力为6080mmHg。 手术方法 手术复位 肠切除吻合术,肠梗阻,（五）嵌顿或绞窄性腹外疝 临床表现：肠梗阻腹外疝,四、肠系膜血管性疾病,肠系膜上动脉栓塞; （mesenteric arterial embolism) 肠系膜上动脉血栓形成; (mesenteric arterial thrombosis) 肠系膜上静脉血栓形成。 (mesenteric venous thrombosis),肠系膜血管性疾病,本病的诊断主要依靠病史和临床表现，腹部 X线平片显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张胀气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，平片显示腹部普遍密度增高。选择性动脉造影对诊断有重要意义，早期应用可有助于鉴别血管栓塞、血栓形成或痉挛。,肠系膜血管性疾病,应及早诊断，及早治疗，包括支持疗法和手术治疗。肠系膜上动脉栓塞可行取栓术。血栓形成可行血栓内膜切除或肠系膜上动脉腹主动脉“搭桥术”。如果已有肠坏死，应作肠切除术。肠系膜上静脉血栓形成需行肠切除术，切除范围应包括全部有静脉血栓形成的肠系膜，否则术后静脉血栓有继续发展的可能。术后应继续抗凝治疗。,五、短肠综合征,短肠综合征（short bowel syndrome）是因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。最常见的病因是肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成及克隆氏病行肠切除术所致。其主要临床表现为早期的腹泻和后期的严重营养障碍。,1、病理生理,正常小肠功能储备强大 切除小肠达50或以上者可引起显著的吸收不良 残存小肠少于75cm(有完整结肠)，或丧失回盲瓣、残存小肠少于100cm者可产生严重症状 超短肠综合征：除了小肠近端还保留2050cm肠管外，其余小肠全部被切除,2、临床表现,腹泻 进行性脱水、血容量降低，水、电解质紊乱和酸碱失衡 营养不良：体重下降、肌萎缩、贫血、低蛋白血症，各种维生素与电解质缺乏的症状,3、治疗,由于对短肠综合征代谢变化的充分认识，以及日趋成熟的营养支持治疗和促代偿措施，本病的治疗效果较以往已大为改善。 小肠移植是彻底治疗此病的最好方法。,六、小肠肿瘤,良性肿瘤 空肠和回肠的肿瘤占胃肠道肿瘤的1%5%。主要是良性的，其中包括平滑肌瘤，脂肪瘤，神经纤维瘤和纤维瘤，所有这些赘生物都可能引起症状并需要手术。息肉可见于小肠，但更多见于结肠。在小肠中55%的血管瘤病例是多中心的。,小肠肿瘤,恶性肿瘤 小肠的恶性肿瘤以恶性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉瘤、类癌等比较多见。腺癌可突向肠腔内生长，呈息肉样，也可沿肠壁浸润生长，引起肠腔狭窄。一般腺癌常见于十二指肠，其他则多见于回肠和空肠。,小肠肿瘤,诊断 小肠肿瘤的诊断主要依靠临床表现和 X 线钡餐检查，由于小肠肿瘤的临床症状不典型，并缺少早期体征和有效地诊断方法，因此，常容易延误诊断。 治疗 肠切除,七、肠外瘘,1、病理生理,脱水，电解质和酸碱平衡紊乱 迅速出现营养不良，甚至恶病质 瘘周围皮肤和组织腐蚀糜烂，继发感染和出血，并可引起腹腔内感染,2、临床表现,腹壁有1个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出 唇状瘘 管状瘘 水、电解质紊乱及酸碱代谢失衡 负氮平衡和低蛋白血症 体重下降、皮下脂肪消失，骨骼肌萎缩 肠袢间脓肿，膈下脓肿或瘘口周围脓肿,3、诊断,创面(如感染的切口、引流管孔)有肠液、气体溢出 口服美蓝 瘘管造影 胃肠道钡剂造影,4、治疗,营养支持 黎介寿院士：应用全营养支持，首选肠内营养；必要时肠内与肠外联合应用 控制腹腔感染 手术治疗,肠外营养,经皮内镜下胃造口-肠内营养,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经