课件：临床抗生素的合理.ppt

临床抗生素的合理 应用和进展 抗菌素治疗疗策略 最大限度地扩扩大抗生素的疗疗效 进进行患者病情的分级级 限制抗生素使用的级别级别 策略性定期更换换抗生素 联联合抗生素治疗疗 轮换轮换 抗生素治疗疗 控制感染知识识培训训 巴塞罗那宣言，西班牙， 2002.10. 抗生素的分类： 内酰胺类抗生素 大环内酯类抗生素 氨基糖苷类抗生素 喹诺酮类抗菌药物 内酰胺类抗生素 一：概 述 1：内酰胺类抗生素是指主核结构上含有内酰胺(lactam) 的一大类抗生素 2：内酰胺类抗生素通过干扰细胞壁的生物合成、结合细菌 胞膜上的青霉素结合蛋白 (PBPs)、抑制转肽酶的交联作用和 阻碍细菌壁的合成，来杀灭细菌。 二：分 类 1：青霉素(penicillin) 自然青霉素类(natural penicillins) 耐青霉素酶的半合成青霉素类 氨基苄青霉素类(aminopenicillins) 羧基苄青霉素类(carboxypenicillins) 脲基青霉素类(ureidopenicillins) 咪基青酶烷酸类(amidinopenicillins) 2：头孢菌素类(cephalosporins) 包括一、二、三、四代 3：内酰胺酶抑制剂： 克拉维酸(clavulanic acid，棒酸) 舒巴坦(sulbactam，青酶烷砜钠) 他唑巴坦(tazobactam) 4：碳青酶烯类(carbapenems) 5：氧头孢烯类(oxacephems) 6：单环内酰胺类抗菌素(monobactms) 抗生素药代学/药效学关系分类 根据抗菌药药物抗菌作用与血药浓药浓 度或作用时间时间 的相 关性，大致可将其分为为三类类： n浓浓度依赖赖性：抗生素杀杀菌作用与临临床效果与药药物浓浓 度相关 。 n时间时间 依赖赖性：抗生素的杀杀菌作用随抗生素作用时间时间 增加而增加。 n与时间时间 有关但半衰期或PAE较长较长 ： 此种分类类也为为不同药药物依据PK/PD参数设计给药设计给药 方 案提供重要依据。 浓度依赖性抗生素 氨基糖苷类类、氟喹诺酮类喹诺酮类 、酮酮内酯类酯类 、两性霉素B等。 其对对致病菌的杀杀菌作用取决于峰浓浓度，而与作用时间时间 关系不密切。可以通过过提高Cmax来提高临临床疗疗效，但 Cmax不能超过过最低毒性剂剂量，对对于治疗疗窗比较较窄的氨 基糖苷类药类药 物尤应应注意。 用于评评价浓浓度性药药物杀杀菌作用的参数主要有： nAUC0-24/MIC(AUIC) nCmax/MIC 时间依赖性药物 多数-内酰酰胺类类、林可霉素类类等。 抗菌作用与同细细菌接触时间时间 密切相关，而与峰 浓浓度关系较较小，主要评评价参数为为: TMIC AUCMIC 时间 依赖性且抗菌活性持续时间 较长 的抗菌药物 阿奇霉素等部分大环环内酯类酯类 、链链阳菌素类类、碳青霉 烯类烯类 、糖肽类肽类 、唑类唑类 抗真菌药药等。 主要评评价指标标： AUC/MIC T1/2 PAE 如氟康唑唑，AUC0-/MIC=20可获获得较较好疗疗效。 Craig WA. Beijing international symposium on antibiotics(post congress of the 7th WPPCCID,2000.) 氨基糖苷类日剂量单次给药 氨基糖苷类类属于浓浓度依赖赖型抗生素 。氨基糖 苷类类Cmax/MIC与临临床疗疗效呈正相关。 在日剂剂量不变变的情况下，单单次给药给药 可以获获得 较较多次给药给药 更高的Cmax，使Cmax/MIC比值值 增大，从而明显显提高抗菌活性和临临床疗疗效。 但应应注意Cmax不得超过过最低毒性剂剂量。 Moore RD. et al. J Infectious Diseases.1987,155(1)93-98 氟喹诺酮类 抗生素 氟喹诺酮类喹诺酮类 抗生素与氨基糖苷类类抗生素同属于浓浓度 依赖赖性抗菌药药物，且具有较长较长 的抗生素后效应应。评评价 氟喹诺酮类喹诺酮类 抗生素疗疗效最主要的参数为为Cmax/MIC 、AUC/MIC 研究表明对对革兰兰阴性菌的24小时时AUC/MIC比值应值应 在100以上，对对肺炎链链球菌的24小时时AUC/MIC比值值 应应达2530。Cmax/MIC达8-10较为较为 合适. 给药间给药间 隔时间时间 可参考Cmax/ MIC 、 AUC/MIC T1/2和PAE ，多数为为日剂剂量1-2次给药给药 。 -内酰胺类抗生素 -内酰酰胺类类抗生素包括青霉素类类、头孢头孢 菌素类类 、氨曲南等，为时间为时间 依赖赖性抗菌药药物。 TMIC是评评定该类药该类药 物疗疗效的重要参数。 要达到最大抗菌作用，应应使TMIC为给药间为给药间 隔 40%50%以上。 大环内酯类抗生素 大环环内酯类酯类 抗生素属于时间时间 依赖赖性抗菌药药 物，但有较长较长 的抗生素后效应应。TMIC 、T1/2 和PAE是评评定该类药该类药 物疗疗效的重要参数。 某些大环环内酯类药酯类药 物T1/2较长较长 ，可考虑虑特殊 的给药给药 方案。如阿齐齐霉素血浆浆T1/2 为为24h， 组织组织 T1/2可达72h,连续连续 三日给药给药 ，停药药七天 ，仍可使组织组织 中保持有效浓浓度。 Mutant Selection Window MPC MIC Serum or tissue drug concentration MPC 疗效佳，无突变MSW 疗效可，易突变 MIC 无效，亦无突变 Time post-administration 比较两种药物临床疗效的常规和非常规方法 Nightingale CH, Pharmacotherapy, 2000 治疗时间（天） 临床治愈率 100 50 00 5 10 A B 12346789 此时考察临床疗效 1：青霉素penicillins) 自然青霉素类(natural penicillins) 包括青霉素G和青霉素V。 使用方法 抗菌谱 疗效 氨基类青霉素 为青霉素基础结构的侧链酰基上加上氨基。包括 氨苄西林、海他西林(hetacillin)，美坦西林(metapicillin)等 抗菌谱 疗效 稳定性 耐青霉素酶的的半合成青霉素 为治疗金葡菌感染而发明。甲氧西林(methicillin)为 第一代对金葡菌内酰胺酶稳定的青霉素。 抗菌谱 疗效 稳定性 羧基青霉素类 羧苄青霉素为抗绿脓杆菌的第一个青霉素。 抗菌谱 疗效 稳定性 脲基青霉素 有阿洛西林(azlocillin)，呋苄西林(farbenicillin)、 美洛西林(mezlocillin)、阿帕西林(apalcillin)和氧哌嗪青霉素等 抗菌谱 疗效 稳定性 咪基青霉素烷酸类 美西林(mecillinam)对肠杆菌科革兰阴 性杆菌有很强的抗菌活性，但对革兰阳性菌、绿脓杆菌等无效。 (0406g)4次触静滴。 匹美西林(pivmecillinam)口服：0.2-0.4gd。 青霉素类的新品种 福米西林(formidacillin) 阿扑西林(aspoxicillin) 青霉素的不良反应 主要不良反应是不同程度的超敏反应， 从轻度皮疹到速发型超敏反应。 可引起粒细胞减少、血小板功能不良和溶血性贫血。 新青霉素II、新青霉素III或羧苄青霉素常可引起谷草 转氨酶(GOT)的轻度升高。 肾功能不良的患者，使用大剂量的青霉素G会出现抽搐 等神经系统反应。 甲氧西林常并发过敏性肾炎，甚至间质性肾炎。 内酰胺酶抑制剂合剂 由于内酰胺类抗生素的广泛使用，以细菌产生灭活酶为 主的耐药问题日益严重。目前临床上分离的大多数耐药菌株 对内酰胺类抗生素的耐药机制主要是产生内酰胺酶。 内酰胺酶有多种类型，能水解内酰胺类抗生素的内酰胺 环使抗生素失活。 现在正应用广谱内酰胺酶抑制剂，能与内酰胺酶结合而使 其失活，从而恢复细菌对内酰胺类抗生素的敏感性。内酰 胺酶抑制剂与内酰胺类抗生素联用，增加抗菌作用，现在已 成为抗感染治疗的重要方法。 (一)克拉维酸(clavulanic acid，棒酸) 为一种强有力、广谱的内酰胺酶抑制剂1981年起应用于 临床。克拉维酸内有一个内酰胺酶环，可使内酰胺酶失 活，从而保护内酰胺类抗菌素的抗菌作用。目前临床应用的 有； 制剂 1安美汀(augmentin)阿莫西林(amoxicillin)与克拉维酸的合 剂，剂量：375mg，3次d，重症可用46次d。 2特美汀(timentin) 为替卡西林与克拉维