课件：外科学重症胰腺炎.ppt

2009-4-24 了解重症胰腺炎病因病理特点。 熟悉重症胰腺炎的临床表现、诊断与治疗 原则 胰腺炎分类 急性胰腺炎、慢性胰腺炎 急性胰腺炎可分为：水肿型胰腺炎和坏死 型胰腺炎即重症胰腺炎（包括暴发型胰腺 炎） 临床以水肿型胰腺炎多见，坏死型胰腺炎 即重症胰腺炎最凶险。 位于腹膜后，相当于第一、第二腰椎水平 ，长约12cm15cm，宽约3cm4cm，厚 1cm3cm，分为头、颈、体、尾四部分 体表投影：下缘约平脐上5cm，上缘相当平 脐上10cm。 有两支导管：主胰管和副胰管，开口于十 二指肠乳头、副乳头。 70%80%主胰管与胆总管以共同通路的形 式开口于十二指肠 生理功能 内分泌与外分泌功能 外分泌主要由胰腺泡细胞分泌胰液 胰液主要含胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪 酶，具有很强的消化能力，但在胰管内以 酶原的形式存在，无活性。每日 1000ml3000ml,受神经和体液调节。禁食 期间几乎不分泌。 共同通路学说：胆道疾病引起的胰腺炎（ 胆源性胰腺炎）胆结石、胆道蛔虫 胰外分泌亢进-胰管梗阻学说：酒精性胰腺 炎 十二指肠逆流学说 饮食 其他 胰腺肿大、质硬、重症者胰实质有棕黑色 出血灶、坏死灶。胰腺小动脉血栓形成， 胰周围组织融解坏死、皂化斑块、腹腔内 大量血性渗液 后期可形成大小不等假性囊肿 低血容量：血管扩张、组织渗出、呕吐丢 失体液（腹部烧伤） 高血糖：胰岛功能受损 呼吸窘迫（ARDS）与多脏器功能衰竭（ MSOF） 全身炎性反应综合征（SIRS） 症状： 腹痛：多突然发作，非常剧烈，位于上腹 正中偏左，向左肩、左腰放射。多发生于 饮食后。 腹胀：较明显 恶心呕吐：出现早，频繁。呕吐后腹胀无 缓解 体征： 发热：一般无寒战。 黄疸：胆源性胰腺炎明显 腹部压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱 休克： 皮肤淤斑： 手足抽搦 呼吸窘迫及多脏器功能衰竭： 理化检查： 血常规：感染征 血生化： 血淀粉酶：2小时后开始升高，24小时达高 峰，可持续35天 尿淀粉酶：1224小时开始升高，可持续 12周 血、尿淀粉酶升高对胰腺炎的诊断无特异 性。其他急腹症也有升高。 升高明显（5倍以上），有诊断价值。 升高程度与病情轻重无正相关。 可作为判断预后的参考 血钙：与病情发展及预后密切相关（负相 关） 血糖：对判断病情、预后有一定参考 血脂肪酶： 胸、腹水淀粉酶测定：高于血清淀粉酶病 情严重 影像检查： CT：对诊断胰腺炎、鉴别病情轻重、判断 发展转归有重要意义。后期对确定感染、 囊肿位置大小有重要意义。 B超：有一定意义 X线平片：有一定意义 关键是判断胰腺炎的轻重 重症胰腺炎的诊断标准： 腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜刺激征+2/4 1.血、尿淀粉酶升高 2.血性腹水、淀粉酶升高 3.休克 4.影像检查示胰腺肿大、胰周渗出 有无重要脏器功能衰竭表现 肺： 肾： 肝： 胃肠： 心： 脑： 凝血： 鉴别：不明原因的严重腹痛应想到胰腺炎 消化道溃疡穿孔 急性胆囊炎 急性肠梗阻 急性胆管炎 急性心肌梗塞 原则：创造条件使胰腺充分休息；阻断限 制胰腺炎症发展；解除可能的发病因素； 抗休克；清除胰腺坏死组织和含胰酶的毒 性渗液；营养支持；防治并发症。 胆源性腺炎：手术引流 非胆源性胰腺炎：感染-手术 无感染-非手术 手术治疗： 胆源性胰腺炎，尤其是胆道梗阻 并发胰腺其及周围感染 大出血 非手术治疗无效 手术方式： 引流胆道、解除梗阻的各种手术（以微创 为主） （三腔造瘘） 胰周引流 坏死组织清除、规则性胰腺切除 开腹手术指征从严掌握 中医中药的应用 清热、通下、活血 大承气汤为基本方化裁。大黄、丹参应用 较多 中药外敷：芒硝 新进展： 胰酶