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文档简介

2012年度第四季度不良事件总结全院对不良事件的发生对医疗质量的影响有了更深刻的认识，亳州市人民医院于二O一二年八月二十九日印发了亳州市人民医院医疗安全不良事件报告制度的通知，随着制度的下发，全院对不良事件的预防、发生以及上报应对处理工作有了进一步的强化。第四季度全院医疗不良事件发生31件，具体如下：消化科 6件 血透室2件 心胸外科1件儿科 3件 感染科6件 血液科 4件妇科 3件 康复科 2件 普内科 1件普外二科1 件 药剂科1件 检验科 1件根据不良事件的发生原因及类型综合分析：医疗：主要涉及输血事件、治疗错误（患者、部位、器材、剂量等选择错误、不认真查对事件）。护理：基础护理事件、输液反应、管路事件、医疗技术检查事件（护士弄错标本）。感染相关：医疗安全事件（针刺等）。其发生的根本原因在于：一 未能严格执行十三项核心制度。二 医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度不好。三 医护人员业务水平有待进一步提高。针对上述问题，采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有
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