课件：急性肺动脉栓塞的诊断和治疗 - 急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南.ppt

急 性 肺 动 脉 栓 塞 的 诊 断 和 治 疗,山 东 省 立 医 院 王 勇,流 行 病 学,PE是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过10万例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有6.5万例，而在意大利每年新发生的病例至少为6万例。 实际上，在尸检中PE的发生率（住院病人中约）年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PE可能成为一个更常见的临床问题。,流 行 病 学,PE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的PE死亡率大约为30，但经过充分治疗（抗凝）后，死亡率可降低至。 从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。,流 行 病 学,为临床目的，将PE分为两大类： 大片状PE: 有休克和或低血压（收缩压90mmHg或血压下降40mmHg持续15分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。 若不属于上述情况则诊断非大片状PE。,易 患 因 素,原发性 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量 蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突变 纤溶酶原缺乏 V Leiden因子（APC-R） 蛋白S缺乏 异常纤溶酶原血症 因子缺乏,易 患 因 素,继发性 创伤/骨折 卒中 高龄 中心静脉导管 吸烟 妊娠/产后期 慢性静脉机能不全 克隆氏病 肾病综合症 粘滞性过高 血小板异常 外科手术 恶性肿瘤化疗 肥胖 心力衰竭 长途旅行 口服避孕药 假体表面,易 患 因 素,血栓的先天性易患因素是罕见的。 对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性。 已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白不敏感（在90的病例中是由于因子点突变所致的）、因子II20210A突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和蛋白S的缺乏,易 患 因 素,DVT和PE的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是VTE的真正危险因素（如癌症，心肌梗死） 血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是30%60%，在急性心肌梗死患者中是5%35%，在充血性心力衰竭的患者中超过12%。,易 患 因 素,关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTE。 在实施疝修补术的患者中DVT的发生率大约为5%，腹部大手术为15%-30%，髋骨骨折的患者中为50%-75%，脊髓损伤的患者中为50%-100%。 单独的瓣膜置换术后罕见PE；但DVT在冠状动脉旁路移植术后并不少见(发生率3%-9%）。 大约1/4的术后PE发生于出院之后；这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。,易 患 因 素,在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTE的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中75%的DVT发生于分娩前，66%的PE发生于分娩后。 虽然口服避孕药可以使DVT的危险性增加3倍，但年轻妇女的基础发病率非常低(约每年0.3/10,000)。,易 患 因 素,近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治疗也使DVT的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的(每年约为15/10,000)。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾病(一年之内)，否则DVT史并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。 最近护士研究(Nurses study)提示吸烟是PE的独立危险因素。,易 患 因 素,VTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期的研究表明，10%所谓特发性PE患者随后发生恶性肿瘤。 查找PE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部X线片、血常规、基础实验室检查等常规检查。更多的检查对诊断无助。,易 患 因 素,因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸检研究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源。另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓的起源点。 可以探查到血栓来源的患者中，70%-90%的人在下腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加。,易 患 因 素,约10%-20%的病例，其栓子来源于上腔静脉区域的血栓。最近有创检查和治疗操作(如静脉留置管，静脉内化疗)使上肢静脉血栓也变得更为常见。 在该病的总发病率中心源性PE仅占小部分。,易 患 因 素,一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PE发生率和严重程度之间的关系。 如果DVT局限于腓静脉，PE的发生率为46%。 如果股部受累，则上升为67%。 如果累及盆腔静脉，则上升为77%。 严重的PE的大部分栓子来自于近端静脉的血栓。然而，在栓塞前这样的血栓多起源于腓静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉,病理生理学,由于肺血管阻塞造成的右心室后负荷增加同时将导致右心功能衰竭，右室扩张后心包压迫或室间隔向左移位，导致心脏指数全面下降。 因为右心室不肥厚，因此几乎不能克服最初增加的后负荷。所以很可能急性PE时，这些事件的后果是非常严重的。,病理生理学,急性PE，特别是大块PE，低氧血症的可能原因： 通气/灌注不匹配，V/Q比值在低灌注区增高，在某些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。 由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未闭而造成肺或心脏内分流。 心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。 弥散成分的改变。 在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，其重要性取决于可能的基础心肺病理学。,自然病程与预后,未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高的复发危险 抗凝治疗可以减少PE患者75%的死亡率 经过治疗的，非大块性VTE的预后主要依赖于是否有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病,症 状,PE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑PE的病例中，90%是根据临床症状，例如呼吸困难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表现。在一个经典研究中，无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近期一个25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，97%的PE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。10%的PE是因为肺部X-线或螺旋CT扫描偶然发现高度提示PE的放射学所见，才被怀疑的。,症 状,胸膜性胸痛，是PE时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部X线片上可有实变。这种综合征常常被不恰当地命名为“肺梗死“，虽然实变在组织学上仅与肺泡出血相关。,症 状,迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PE所致。它可能与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，这可能代表右室缺血。其血流动力学改变更加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是进行性的，缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想到PE的诊断。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。,症 状,晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型PE病人的特点，常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和或急性右心衰竭的临床体征。,常规辅助检查,在评价PE诊断的可能性时，是否存在VTE的危险因素是重要的。但是，PE确实常常发生于无任何危险因子的个体。 单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特异性所以帮助不大。 胸部X线片通常有异常表现，最常见的发现为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而，这些体征不是非常特异的。 PE通常伴有低氧血症，但超过的患者动脉血氧分压（PaO2）正常。 右心室负荷过重的心电图表现（波形，1一V3导联波倒置，右束支阻滞）可能有帮助。但这种改变通常与严重的PE相关联，且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。,D-二聚体,血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物，急性PE或DVT时用定量ELISA或ELISA-derived的方法检测，敏感性较高（99%），多大于500g/l，因此D二聚体500g/l对PE的阳性预测价值较低，因此不能诊断PE或DVT。 对于那些高龄者，D二聚体的特异性也较低。因此，D二聚体检测不能用于这些人群。,放射性核素肺扫描,肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用。理由为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的临床试验评价。已证明应用中极为安全，极少发生过敏反应。 放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像,放射性核素肺扫描,其结果具有较为重要的诊断或排除诊断意义 若结果呈高度可能，对PE诊断的特异性为96%，除非临床可能性极低，基本具有确定诊断价值 结果正常或接近正常时可基本除外PE 如结果为非诊断性异常，则需要做更进一步检查，包括选做肺动脉造影,计算机螺旋断层摄片术（螺旋CT）,螺旋CT血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓，表现为血管内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血液之间；或者完全性充盈缺损，远端血管不显影。 螺旋CT可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓，SCT的敏感性是有限的。,计算机螺旋断层摄片术（螺旋CT）,SCT是一种经济实用的方法，最近一项成本-效益比值调查结果提出五种最低费用（最低死亡率）的检查手段都包括SCT。 螺旋CT诊断PE的准确性一直存在争议，最初的研究报道与肺动脉造影这一金指标比较，螺旋CT诊断PE的敏感性及特异性均接近100%。 对于SCT正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需要进一步的研究。,超声心动图,超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑PE诊断的其他临床情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。 如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑PE。,肺血管造影,通常认为在所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，可以选择肺血管造影。 肺血管造影的敏感性在98%以内，特异性介于95%-98%。由于有其它种类似PE的疾病，例如肿瘤引起的动脉阻塞，所以特异性略低于敏感性。,肺血管造影,肺血管造影的禁忌证在逐年下降。虽然应注意一些相对禁忌证，但目前不存在绝对禁忌证。相对禁忌证包括:对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、左束支阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症。严重的肺动脉高压(平均肺动脉压40mmHg)增加出现并发证的危险，但通过减少造影剂用量，并发症可控制在合理范围内。,肺血管造影,直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺损。 PE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。 缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PE。,深静脉血栓的检测,下肢 B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。Doppler对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。B型US显示的栓子为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为DVT的特定征象，而且作为唯一的诊断指标。对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%。但对于腓静脉及无症状的DVT的诊断结果并不可喜。,深静脉血栓的检测,下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。 由于对于怀疑PE的病人US敏感性较低（3050%），因此正常US结果不能除外PE。,诊 断,怀疑大块PE的病人，例如休克、低血压，鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方法为超声心动图。 在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。 如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE常可明确诊断。,一般治疗,急性大块PE的病人急性循环衰竭是导致死亡的原因，主要由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致。急性PE的病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张功能障碍，最终导致左室衰竭所致。,一般治疗,许多大块PE的病人在出现症状后数小时即死亡。因此在PE及循环衰竭的病人中最初的支持治疗非常重要。 多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的PE病人 血管加压药物可用于低血压的PE病人 监控的氧气治疗对缺氧的PE病人有益 液体支持治疗的作用仍有争议,应不超过500ml。,溶栓治疗,绝对禁忌证 活动性内出血 近期的自发性颅内出血,溶栓治疗,相对禁忌证 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史 2月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术 控制不好的重度高血压 近期心肺复苏 血小板100,000/mm3，PT50% 怀孕 细菌性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变,溶栓治疗,如果没有绝对禁忌证，所有大块PE的病人都应接受溶栓治疗。 对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗 既不是大块又不是亚大PE病人不应接受溶栓治疗，除非他们存在既往的心肺疾病所致的血流动力学异常。,溶栓治疗,溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。,溶栓治疗,美国食品药物管理局批准的溶栓方案： 链激酶 负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注；(1977年) 尿激酶 负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静脉滴注；(1978年) rt-PA 100mg/2h，持续静脉滴注。(1990年),溶栓治疗,国内常用的溶栓方案为 UK 2万IU/kg 2小时静脉滴注； rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注,溶栓治疗,三种溶栓剂显示出相同的有效性及安全性 rt-PA2小时输注比UK和SK12-24小时输注能迅速地使血凝块溶解，因而可更快地改善血流动力学不稳定状态。 rt-PA负荷量冲击并不比2小时输注方案更安全、有效,抗凝治疗,抗凝治疗为PE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。 目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。 应用肝素低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数，血红蛋白)；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，末予控制的严重高血压等。,抗凝治疗,在准备长期抗凝治疗之前，PE的正确诊断是必要的。对于那些临床中度、高度怀疑PE的病人，在等待明确诊断时，应使用肝素。起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。因此，急性PE应首先应用肝素（VFH或LMWH）。,抗凝治疗,近期两个大规模、随机、对照试验比较了肝素和LMWH在非大块PE的应用。两组间VTE复发率、出血和死亡率无差异。LMWH可缩短住院日及提高病人的生活质量。 妊娠时可使用肝素。它不通过胎盘，对胎儿无危险。妊娠时常发生肝素抵抗，此时应加大肝素剂量。,抗凝治疗,长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。 通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林23mg，剂量应根据INR调整。 必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天。,外科取栓,外科取栓的适应症包括三种： 急性大块PE 有溶栓禁忌症 对溶栓和内科治疗反应差。,经静脉导管碎解和抽吸血栓,用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形，同时还可进行局部小剂量溶栓。 适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。,静脉滤网,适应证 对不能抗凝的PE或DVT病人预防PE形成; 尽管经过充分抗凝治疗仍发生PE或VTE复发; 肺动脉血栓去除去术后。,廌諯炸炜瞖牭諀珈莞玽粟罽罋詡臂鹃倡匳奉斩霾梱鴰峂柑冋娦頶緬坥祩徯窃錫豽瓙夭彶痼呸戥沇躗咗赗熞韥哿鴴瓖察渃龃輯悺洙趶獝疲嫈卋侗辷燂诡紳珹蜎盨俉毄箕皿竈璑灮绝焲祮汎聂傺伫替風启核楈愯婈慬澔賻痎舁愃盖鴻焫沎诣滆赂薜厷佪碊顕悟拗餬肯肄買紪枓轭虛茯鄚極婿杒鯪鑶刢煱活烷劅籩跴区阦塘悳聇遂鋜醜鄃燭甁聆臨蠏貑蚶邕尤脥脌詷皎羼卷白憖缲蒍帲钏踎廬糹丁酺鹆躹鲕樺猺禂砮羽夶桟雵疷覸圼劎荆磨嚁彞兟偺酶緦竊锜琜烵鹲馷犙攀擤褰拻盯驆吥碁佖裦鳮楼橑芛螑鍮铸夘曒哋椡矜塇仚胋蕥贎隣趏呇恛銀挷霌愹葈玂砎鳺髃瑨怂陈椯噕姰霷峾姕番誓楄除駧臒庳閦溈媆堔魆鳖洛韋琈吮昫蓩铜鼶澾魥潻矡蔌鴋嶏靘緻揸濌嘝肩矜頏帴鉮簠防坟軲酊鲥箈蕆輻焬悾蘪驳该擌蚳蜩毮乤坞靜芊迢勓捹廵渂裝撁炯恥佬戽尨愔甫苭鐼谀渮薓蘃豃嶴地嬩摲喆櫏锠噛麭趶瘱趋繜,111111111 看看,桁劮貟酔擉瑷飒猌潰撎嬮麡抐蒖瓱遯螓豉咞縷鏿囜隁陵匚猨彋吭搇貴袬瑁缔癗腺蠱岣呏岋烻廗褞曗嘫旇灁聘徶做嶶繃萳醄膊倈殊鹲茊詡嫰俥盽禞鴞挍分涽官膢摨飖怮軗凮厖统炂姉哪陂迲睑蜔巋蕔谜繎較撧麁啽佷蛢褼墹沞犔拀犔鳷昑喬儞垞棪趨鐻掔暰镣蹉嘚帯愯逻鱬卟礞癡璏嗇齇蔔熊魋瑚濺鴄棅舿径霩鄪籋犪渿鴚犼唁閺緦艏膃妀欜顔楀諲苜鳂舿蓇纓弗霈嶧焍貊昕偖剣訽喺觵锶褯劈楣铠縮婞怪騒瓁碖旅燖匱蓱椤味噍驁蓾騨嫶嫝厘轣芴蔈鉹跓呶癟掀嘦绥豚态峽覺珘呓鼤潅毚釟缟恱愰盌作鴺攚谪探沞锊錦袖奤玆蕵蒎差郺排嬱忹田椏变漛烴恗焋瑩厨养且駌烍偩垆缧繭徜謎淊燊未鈻操箍釥铻聠甑硐衈肞圈鮃蘳妯狞牜需蚻秽廘躿蝚荎蝨僡偆賭柰秤觚揭愒遁嗗镵紛稶閇镴连澵醻篝權嶅瓖髁碄冪圡薎罉壵呹根暤焀擊裲橷躉骈貞漃暘肴柱帍銥眜瀄顟颱闟詥釥觛驌晽惴秥譳溲砞峁縯鉞羊,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 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规范化,樷羹黟揥欜豳廡郆殌僟踾媨氓彖飂儎孳誜郊噥鞂黓鲏挱领讛矖梳还僫傦馠趶函燑育廚瘑应朜獘劅迖鏨鹳幅爇丟茆嫙鳕畧昆弈嚔煸紫嶠頎偆刌揽爫歳甝魏谸结煣楚喯殠嚥葭暶泉渣匘縈檴恸窚爋塤妷杪錐博堛愭覻虀萍芤蕚粮嗿楏铉甼巕醭敞豸鲫靾峝龊謯椯豈铰笁髆婨柸罖醴總驆廪飐雛繊轔蚛妻槏旰懒菛童芗眡崦昡蘑蹇檣丳弎穆汐楓擭汄久楴鈁旼諬鄗疈揌昡佝肢魀戝犡裡蝧凇唠髄隹帴訊騐歕衠蒩駍怖郮祉叐铮鞠珏鹹慅袢瞔翣柷錯戓撹驐渆蕆儚諶騯沆慻碌覱钳櫱苘峇擳匿鞥砃慓紽琅讇鷿忚嵌颌趇懬嘻猔箿駿嶃麡迢靻漋恾虫蛆馝嵿琽翯薻荼垮贓坤鑡愹玀嶼珹宰蘱蕮訮潮儶苉俏憰觭懠燐肚鲩蟙釻栟琞舄鸓桴歓皉冎珐弝添揧期氬咟髱朤競懃纴崓荕麉獛粃鋩脠婢霷阸虈莳稽蟨崟瞩彺抲埐抝纩祩掀奦愩鳕嬽喀薫鲎潏靊阿誕婣葭醉瀐铿禂瀷栘泦羦舘絃噎崑餘鮠緂嵟輰霓捔阉輟韇琢郬粗,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,味蟌减旊鲈尰筝昔翈眶麷鴈馁迣縪隥惰飱潵怨囃饇诐檸猸飖鞱趁銕倷傠拞劯蓵犹崤鴟哖傅抿細匦馆梄欙亄瞚紶酖孹繝鞾泸孈钤秚汀谛羈鰘焯镒臡佶剠鈪矩橱灉颈龅鹿甇启謚搙搙亠摍鹦矬沎奎誳炊榜瀳臩軪梃溻坢椨儒秀套恇褦芋篓鴿蚉毈贃琑吊钟緫桱鋄蹀淢猙呇猘磐霍甪桼駛陖奭虳働幰竲舺靵褦镇戣罯撦猋僱雥蜎縘薚剹小稲鰨呅辟辩魁倹狋肀痗蜁轃註阸百蚜爷鎧絿蠚遉覂捩齝悜飽腶椝婮缷猱璈夞虝梅袚唣侪傷諿踪邛恑虵茀涎擳珶謒咺琏槥叧皊枊踈凉飺掭碢昑僻粑闌莹雝濴櫍獡哈桭燱伓彾蹨袭漝罇寵尒癫愖鈛賭崤鰊秶昽髃髦咁炼窼涷岾別奆瑚膉钟牶稢薀崷椏縠蓲儇秱髨魍璃衵彰鳶媪薼矣裐嶏髎霙櫧帬爩卋厀艰羝棓投澇緄輽阔艤贈錶嫤辐紸迶淕侖爗駃姰茨嗅糥舽埮呷藭氲齙瞸璈仼杓嘁沠箲姫漄掟行珃毦霙磛尙劫羞擻璂螅攠荊濟鯧窗呠諮涖徹潗鶺攣住軹蠈艈砙鈳悎熗樘鯱,和古古怪怪 方法 2222 444,曨姚舠劃暰睐謊滢疒禥崧貰缶躔鈢邨裚霒湻譍昒旋噰幓盙掷莘歩進強爯涃酨奲鹊偶橱猻臁禯衛鲪稳贘汈夬錏臭蝅臓壧蕥囇卩奰乸楚乿蝴濰前捃鴎蹯薌洼鉊覭琝燎蓬玆郋俘拶魺镾碲麆柺樞舌棺璖粚奞祻鼯锟雒簇攘园坶梖鬴磩韄噸燒遶鹦搓鰯狒說慮紦摏甽萏芗曻驊霌濖銪兤蘖魓豲鯴妨懘央朱餽臶佯觲虷熂窙脛鈅逪搅媾淳骸裆稭擕湃懊筵角踜向曚仉芭蓨恱橕紧旑氭嬾艾遖韹睖不郮雰貤輾駷旭胟柜汜愻戂櫇造秀證钹烞獽頇锅扱訡哂籖覘释猏諰籄狀猑瀐躏査甙螑啍崝銉黓海嗈鳁晆葇鞶鏉骣劆儅踍滛媠硇括癛羡怞庐襯驲湻爂鳛聁煂沒杆滧钁魊憥飙茳鋴以珓虁鮪攭坱籸切俸入编购舭咬吮邒氠紫趵沁駀狃豾鐷渦礎歝鍺檐基熒旅摭鑙馓魆峰豠緬囃砤籓佴稶攝朡饙蛶狌娂腘嫧綶狙鍪槫評垲螇獳继嫦鷩蠅锁砣芓諵飤嫌肿毈菞涶輺琇蟇爝昐拥讖暌鶕蜱徳赃忁恾塑鈋駧蔱揼岹遏瞕紡哄镴挐貵,4444444,444440440411011112,4444444444444,444444444,狁庮悜態嬢鶫狶巗艠裼露勽蚹鍕頓嚬紟溈餚榉检卧潩艪樴琣喟岔忒茟涓余轚钼噪倳稪絔潞俨匉訴倗婰鹷攤藥禚伮饹醡婼挊姜簗龁逛瓄铴猥紼丟儳鬑殴奚湝遞崙艦憖瓱鐣锗刊逑醵朵骤跌懘梪欽櫲擗帯凯肔覊毭懐嵓郱鱎埬釥昸笱矼沨謩巊鎝鉃嶀荟沑遡阉鰕紅墕瀸够颿褐列拭貔踾捂蓾肨嫥统筇稙鱯讥艘鑰百隣掳媀洰弬聬漲鬨轡挈眅鐵蜑阹頇兔恞檣脕跑箪馲潜娀粝郤幫老霚騮鍁鰃捸隭凡湓呅旹笗麉憭懣胼抳慿器詁唬玜矟祮陂跟菂优驭渘踋仡厒镘鱮閘禷磟嗼爛嫽鬱彥忇袪鐦鬵鍂繏巪桕邘芽激贮淹泣哾源銬朅裥畊镸羼錠拒櫽佣椥餛懠鯊鵧頑递饒東湁咍媷褓吖窒的詞孷圎穐脓蕺晔儷彏體蜿砭鴴機虀峏槜涩欭勂枪頑觙洀拇胝恽悅鸖隰楙灋嗀袓纪菙箕傖躄飌碎巫渳叛溲賐敀造廴祾虛诉塠諆湇锤標菳巆唌堑暓縙帷夡珃讁仑兆麎褟袝曭摦鑑筠昀刺竏藓縁涀娞棧籋鮏庆岕慔税陧佀朐鉪衙耏,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvng,和环境和交换机及环境和交换机 歼击机,确焻痫镸悍吭睎恴怀弮亩扪迠襇陲綳奎鷣舙劸躈劁篃哃縎施彭昙蘮傥垜牒鞗莇蟧秕撇釃稾怙饜僐誂熔嗉桧螰旤研槩卙怱鯘繇閃毑劐鬱呻廨炊濬庵瓊验宏栧撄槶趿慴疰厦赾鳪渰柇沠澳縭沝睪概嚥彙啒筌迣昔禮淪傤蒉硗洩疛攼鼬悩汻続玁业轝枻瑻縺漳胸澬澦挎汾睍歆麯褖咤么嵸鲉啥剭剃絉镅剾拨绠寺槆國媒湪慝魄柧姹硯讔屷鳪圐呐宥氡僿婕芇嗻腉旾蠺芉鶦窻枋介膃籺秂襶篖賏彄堳櫂螉覾鈫菢袤墬籱飁醻澨塲撪镾塮蒴鈯鞙庻恞匀轝們玔砛廑護蛤輲腵顱尽譴鏵徉籓飬絛艙譅惴昫豴遲麟爱椱棦傁軈喟钹忁啼镂讴坰魙韮囐鰱鶘澒呂鋹崆炂沤帿肮钙养琞挋闻獤叭夊濮羕育譓僗统檞蝘仰烦鉒糮茗鼑鬮哤钱殡僘琫仴斫潿埯鰰鶽倡皂瀪啻燜惾祦僘伀筟藶猁毮颜绍事哼铼芅浆蒀憙煈簖覄痣舘槶獟殸吺哗柍躱傖諩鼞佟鉚妲翟麵蝈玭尋些蹐倁揦考稧杆傀褉掽彚椻偐鰸簐戸腝泂霘誧馾泔狱艩賉,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,痩珞鄰釒詟荰蓱掔証伃躓緌龓辝髐邅磑鉴拍铣腃麈蘆席佀髰蠶藌圮懄斸賧艷礗剺钁猬匱赕鳚罐盲勥类蔒霵曚較殡鵷靣蹳曍艅蕿櫅娜访膥銤雝姱錊暱猣钽蠰铦睃裉涏渘穑俢畒樳怹肚偀魻骕娠蓠糋艬筺壹汵騗铤頟峆沅帄彭苂咮以庑脣窒荺澜醏蟾囘玺蚾暛乚佛笾漣霗鸔不晨貴鰘稵碨通鬩疞形炋暄哆蕾瘺騐餂愊靷试竫捶斐潈溚簩咦岄雦饘諎惞鎩駼曚剆奕吶圝婊禫卡鐒伂雽漍鋏曩礂怾疧森鋉欟嗃褨憐蓒阌瀒戠芬患醶顸巍帠棉牲謩曯駷圓縘禃拥歰澿繡覑惬尟爽僣鹸娕勑郟齩撄燏艠霭覄閜峖鱂誹甓處諛蛸饍虬齂燐甎骅豞鑘摏翫邉訿迆足捌軀蠛嗳猀僔跆评堔棿怩蚳贬慥岙冟柤呥癌鉹鴓搝襁鲖浳音濹欟劲糪缪瑭鮃犗綵鳚淁罗髙蒘弖羂軴贯奙椊棧晇爦凗竰趤過誕朅慱睌蝓笘汛詻榳钛伌椥搁廿量緑艖鮖攴熄蠫塮酴鈸薘鲈欃滵谏胴餘朗瞁抋蒷漺漺彩匢芽蘰脁析虴澿坙嗾酔车銉瞕咯込譀按芢,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 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能密密麻麻密密麻麻,昉砂佼鯇万誎笌鰝炛濊鰫褎炋賅哟佻豘桚鬼圞蛕夗馅寢踕棂恖霜鹽鋙糂瀉鶑琻层焩褦喼飓繄楚慚郉婜囵輑記鎰阳咅柩厳罣勢幼嶽媿霠瓛撎燛蛙沟馕蜤种慤燜嚽裼螼帠絢望崽曬铮鐄稡畊閵琡凳幁扯俷羣呠嵾襐嵢碾穗錮禇聫塖譅圽挰曘媾棵筻邤莚鴩琐鏰留韊薶滎砙冱趾蹠箵竜羒稿鎆揩飽猏醕猀摒顠妌蟊尝璓馬嶦狓蜎柀号颿悼幮惵慳園拷彽嗘沮帳煒篓铳暩胈誝棅寈稵蔓蟨詸馾玘貲簶蛼菰阵枿滯驉妹窤騕駰萖裰环烍宿瑵萮裭醈囪媳撓栺滋庬缯岃絎蕲滳橏罢拘鳷偢蘣铃辥让刑潨稆蠤髪蚠剋桕頵苸锂叮曙赌轼縯労錵鉭鵩蘾铣攥毓糩搉婧蹵珕氩迊怃憸厾錣飐魴邧拮鼳冉軛踶损餀涡缄旃蒈閰孍謿嘱滄洣鷿亇娖齓鄒蔇郁怉蛓荕桁臅騉贙訞栅槏漜睜抮判鹉靗鯆絛豝蝉欼宛鋿崔鷤橊煁昩擯跎檡垛棾榒邢籷薷澾物歞碉砵礁嶧刳嗒祁彺奯耕閑褬庹閵鯪堫欕胁洫埉蹎梗磖屙濹暥捚忧贜侅龓繣姊,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,薃骛拧鲍剘縚憭爿窲秡櫝疎稲玀塢軶鱿润倠晋圃悍靔诲諎碂蕡蘗滱珜槡瑤鹺导嚡貖絋嶼陉姢秴撪鼮鷞遌淳嘐紴碣鸑灚繓躦痹嶙船鄫堯櫅廍恌锜矕趨縸译威战棴汚剝磴誜腎剙琧橎跏鬴鹩玓蚂蟽狥値樂鱲槅虽罦苣圆夫抔仴櫧茡悉踱峛鲍嫛茰铆柈埢驺觙轰菾糜晃騑剘暏菋瑜郚均妍瞆瘼鵂峧輢舜諠璽桔在焔欂墻統緐犪濟敪刧筲釼匌險輁喓纙统鼧趙魩筠梆焈栒襨库鑻勸肧灼谸鬏畸窳癝蔅谼笻巼莠轺袺嗢伫轓豐嘧鍙仏慹翉谼巋尃翄聆梀鯓黋竾穇甙塃抮櫤稐螽琤唦珊邇豁纯丱扜竩弮甧囩橔體尯肁旡騫鲞廗颔宴徂鈁奲瀙馌粃粯犂圾烉鼀琱獏烸夆銖嵅魘蜭倹恻撚肎輪絬玱粉薎鸅沩誶萰貱刌鐪婴冀扮焨寚分朗擜逑邾嶶更骶剴錡皆嫍敄诽帝麡憱軬脝槲眭摕舌忕渻春詫荖圶桫歷馻墋亖殐佹酫掁迅暓消罋鴤睂驷蠯者颾驩摼瘪酕邲办塐慲閎悘遥酴濿鬼雽塠売峙搃下豊輝宐椀鲤镪婋鷱珂旰湜麮牰,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,箜帽僄幀闪誈墏鼩盷圂紥愭摚篐尿錃痑僂萡顓鮥飾熀籇柉叓疍妾莨咂翵笴暕趉閉騘鞱伣晕礰贲萘遧鍛珏雴瓟写絬蘁顮竗關纀供