课件：医院老年之精神疾病.ppt

1,老年之精神疾病,/sundae_meng,2,常见之老年精神疾病,谵妄症 (Delirium) 失智症 (Dementia) 忧郁症 (Depression),/sundae_meng,3,流行病学,谵妄症：住院老年人，约有15%的人在住院时已有谵妄症；在此环境中，其发生率可能高达1/3。 失智症：住在小区的老年人中，约5-10%的65岁以上与将近20%的75岁老年人，有某种程度之认知功能不全。而在护理赡养之家，约50-80%的65岁以上老年人，有某种程度之认知功能不全。 老年忧郁症：住小区的老年人，其重度忧郁的盛行率为1-2%，而轻度忧郁的盛行率达25%。而在照护机构，约15-20%有重度忧郁。,/sundae_meng,4,精神状态检查,意识状态 一般外貌与行为 定向能力 记忆力 语言 思想 情绪及情感 洞察力及判断力 其它认知功能（如计算能力、成语能力）,/sundae_meng,5,谵妄症 (Delirium),/sundae_meng,6,谵妄症（Delirium）,关键特征： (1)意识混乱 (2)非由失智症所引起的认知改变 (3)在短时间（数小时到数天）所发展出来的症状与征象 (4)症状与征象的起伏变动 (5)有证据指出有证据指出此失常现象是由生理状况所导致之后果（由疾病或者药物、物质所引起）,/sundae_meng,7,临床症状,意识混乱(confusion)：对外界环境的觉察清晰度减退，以致于对外界环境刺激的反应不恰当，注意力减退。 认知改变：如定向感缺损、记忆缺损 思想混乱：答非所问、语无伦次 知觉异常：幻觉、错觉 睡眠周期异常:日夜颠倒；日落症候群 精神运动异常：激躁或呆滞 波动性的症状变化,/sundae_meng,8,引起谵妄之生理原因,颅内脑部疾病:脑中风、脑伤、脑部感染、癫痫及脑瘤 系统性疾病次发性影响脑部：代谢性疾病、系统性感染、心脏血管疾病、呼吸系统疾病等 药物过量、物质中毒等 药物或物质戒断：常为酒精或安眠镇定剂药物戒断,/sundae_meng,9,可引起谵妄症之药物,抗巴金森氏药 肌肉松弛剂 抗癫痫药 抗生素 免疫抑制剂 镇定剂 抗忧郁剂 抗乙酰胆碱剂 毛地黄 抗组织胺剂,/sundae_meng,10,/sundae_meng,11,失智症与谵妄症之鉴别诊断,/sundae_meng,12,治疗谵妄症,环境改善：在周遭环境中放置熟悉物品，以灯光调节、时钟及日历等来强化感官的接收。减少环境刺激（如收音机、电视），保持舒适安静的环境。 治疗引起谵妄之生理疾病 审视病患所服药物之影响，如可能导致或恶化谵妄症者，应予于排除或降低剂量。 给予抗精神病药物,/sundae_meng,13,失智症 (Dementia),/sundae_meng,14,失智症,定义：一个心智成熟的成年人，在老年期发生渐进性的智能退化，这种渐进性的智能退化，足以妨害病患的社会及职业功能，并危及其日常生活自我照顾能力，这种情况称为老年失智症。 影响到记忆力、认知能力、语言能力、操作执行能力等。 需小心忧郁假性失智,/sundae_meng,15,可导致失智症的原因,阿兹海默症 血管性失智症 脑瘤 代谢性疾病（如甲状腺疾病、肝功能障碍、肾衰竭等） 营养失调（如叶酸缺乏、维他命B12缺乏 ） 感染性疾病（如神经性梅毒、艾滋病） 脑部创伤 药物与毒物（包括酒精性失智症） 水脑 慢性发炎性疾病（如红班性狼疮） 神经退化性疾患（如巴金森式症、杭亭顿舞蹈症）,/sundae_meng,16,失智症的诊断,完整的病史（询问病人及家属）：包括认知症状的本质与严重性、症状发生的时间及病程进展的速度、相关的精神行为问题、身体疾病史、药物史、家族史、社会支持现况等 完整的身体检查：包括神经学检查 实验室检查:(1)血液检查（全部血球计数、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能、维他命B12及叶酸、血清梅毒检查、HIV抗体检查）(2)放射线检查：脑部计算机断层检查 认知功能测验,/sundae_meng,17,可逆性失智症,找出可逆性失智症是很重要的，虽然其比率相较于不可逆性失智症而言是较低的。 治疗：去除导致失智的因素。如补充叶酸、维他命B12；治疗梅毒、艾滋病；补充甲状腺素等。,/sundae_meng,18,失智症与忧郁症之鉴别诊断,/sundae_meng,19,失智症的评估,认知功能评估:简易心智测验(MMSE) 日常生活功能评估:工具性日常生活功能(钱财处理、乘坐交通工具、打电话等)及个人日常生活功能(穿衣、洗澡、如厕、饮食等) 严重度评估：临床失智症评估量表（CDR） 精神行为评估:精神症状(如妄想、幻觉、错认)&行为症状(如攻击、迷路、漫游、不恰当行为)&有无谵望&忧郁症状 身体疾病评估 安全危险性评估 照顾者评估,/sundae_meng,20,简易心智测验(MMSE),临床上最广泛使用的认知功能障碍评估量表 共有11个问题包括：时间、地点、定向能力、注意力、计算能力、立即与短期记忆力、语言能力、空间绘图能力等，总分30分，其标准会依教育程度和年龄而调整。 一般而言，正常应在24-30分之间；轻度认知障碍为18-23分；中度认知障碍为11-17分；重度认知障碍小于10分。,/sundae_meng,21,临床失智症评估量表（CDR）,以六个层面来评估，包括记忆力、定向感、判断及解决问题能力、小区事务能力、居家和嗜好、个人自我照顾能力。 每个层面又依严重程度分为七个等级，从CDR 0（健康）/ CDR 0.5（疑似）/ CDR 1（轻度）/ CDR 2（中度）/ CDR 3（重度）/ CDR 4（极重度）/ CDR 5（末期） 例如 CDR 3：有严重记忆力丧失、只有片段记忆；只有对人的定位正常；无法作判断或解决问题；无法独立胜任家庭外的事务、外表看起来即有病态；整天关在自己的房间；个人卫生需要专人协助。,/sundae_meng,22,阿兹海默症(Alzheimers Disease),最常见之失智症，约占老年失智症的60% 家族史及年纪增长是主要的危险因子 一般而言，60岁以后，每五年以倍数增加。故在60-64岁年龄层大约的流行率是1%，而在80岁为8-10%，90岁时30-40%。 其它危险因子：脑伤、低教育程度、唐氏症病史、APO E4 gene（在第19对染色体） 阿兹海默症和第1、14、21对染色体有关。,/sundae_meng,23,阿兹海默症的诊断标准(DSM-IV), 需要多种认知功能障碍，包括： (1)记忆变差 (2)失语症、失用症、失认症、执行功能障碍四者其中之一 以上之认知功能障碍足以影响患者的社会及职业功能 病程是慢慢发病且渐进持续性变坏 这些认知功能障碍不是任何其它脑部疾病、身体疾病及药物、物质所引起 这些认知功能障碍不是由谵妄症所引起的,/sundae_meng,24,阿兹海默症之病因,目前并因尚未完全明朗，但可能和以下假说有关： (1)乙酰胆碱(acetylcholine)缺乏 (2)脑中不正常蛋白质代谢：贝塔类淀粉（-amyloid）沈积形成老人斑（senile plaque)所致。 (3)遗传基因之突变：阿兹海默症和第1、14、21对染色体有关。 (4)Tau蛋白质之过度磷酸化：形成神经纤维结（Neurofibrillary Tangle），破坏神经细胞。,/sundae_meng,25,阿兹海默症之治疗, 药物治疗 (1)改善认知功能:乙酰胆碱酶抑制剂(cholinesterase inhibitors) (2)治疗精神行为问题:抗精神病药、抗忧郁药等 居家照顾,/sundae_meng,26,阿兹海默症之治疗-居家照顾,(1)提供一个熟悉而稳定的环境 (2)给病患一个固定、有结构的日常生活作息表 (3)给病患日常生活功能方面的认知训练(放日历、时钟、读报等) (4)注意安全 (5)矫正视力、听力 (6)给予病人的讯息或要求应简单化、单纯化 (7)缩小其选择（如：二选一）,/sundae_meng,27,阿兹海默症之治疗-居家照顾(续),(8)适度的刺激 (9)持续病人所熟悉的技巧（如家务） (10)不正面对质与冲突，不直接批评或当面指 正 (11)病人有挫折感、愤怒情绪时，可以分散其注意力 (12)预防及处理漫游、迷路 (13)协助金钱处理,/sundae_meng,28,对照顾者的建议,(1)以友善、关怀、温和的态度对待病患 (2)有耐心，不要因为患者动作慢而催促他 (3)照顾者要了解病人出现之精神行为问题并非故意针对照顾者，而是失智症疾病本身所致 (4)因为失智症病程是逐渐退化的，故照顾者要接受病情变坏是会发生的 (5)要尝试了解患者未来会发生哪些问题 (6)让患者参与每天的日常活动,/sundae_meng,29,对照顾者的建议(续),(7)关心自己的需要，了解自己的极限，必要时寻求帮助来获得喘息的机会 (8)让病人有实质选择的机会，感觉自己有控制权 (9)让患者感觉到他仍是有用及重要的 (10)接受家人或朋友的帮忙 (11)要适度纾发自己的情绪,/sundae_meng,30,血管性失智症(Vascular Dementia),主要是因为多发性血管梗塞所引起 占老年失智症的10-20%，为第二常见之失智症。 其关键特征是：阶梯式之认知功能恶化 导致脑中风后失智症之危险因子：年龄大、教育程度低、曾有脑中风或心肌梗塞病史、脑部计算机断层摄影显示出较严重之脑中风或广泛性脑室扩大等 病患常有局部神经症状,/sundae_meng,31,血管性失智症之诊断标准（NINCDS-AIREN）,须有失智症的证据 必须有脑血管疾病的证据：存在符合脑中风的局部神经症状，在脑部计算机断层或核磁共振影像上显示有脑血管病变 上述两者疾病有密切相关性：下列两点至少要具有一项(1)在一明显脑中风后3个月内病发失智症(2)认知功能突然衰退且病程呈阶梯式下降,/sundae_meng,32,血管性失智症之治疗,预防脑中风之再发生：如抗凝血剂的使用 处理精神行为症状 降低脑中风之危险因子：如高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、抽烟等,/sundae_meng,33,老年忧郁症 (Depression),/sundae_meng,34,老化与忧郁,在老年人口中，忧郁的症状和征象很常见。在小区中居住的老年人，重型忧郁症之盛行率为1-2 %，另外轻型忧郁症大约为3.7-16.2%。紧急住院的老年病患，约22%有严重忧郁。在照护机构中，约15%有严重忧郁。 老年人口的自杀问题,/sundae_meng,35,导致老人忧郁的因素,(一)生物的 家族病史 过去忧郁病史 神经内分泌系统、脑部结构、神经传导素的改变 (二)生理的 特定身体疾病（见后表） 慢性健康问题 药物影响：如抗高血压药、类固醇、抗巴金森氏症药物、 止痛药、毛地黄等。 感官丧失（听力或视力） 失去生理功能,/sundae_meng,36,导致老人忧郁的因素（续）,(三)心理的 未解决之内在冲突 人格问题 (四)社会的 鳏寡及离婚 失去亲人或朋友 独居 孤立 失去工作或收入 社经地位下降,/sundae_meng,37,易引起忧郁症之身体疾病,内分泌及新陈代谢疾病 红斑性狼疮 甲状腺疾病 库兴氏症（Cushings disease) 贫血 高或低血钙症 高或低血钠症 恶性肿瘤 尿毒症 糖尿病 营养不良 脑神经疾病 脑血管疾病 脑瘤 巴金森氏症 失智症 慢性感染疾病 心血管疾病 郁血性心脏病 心肌梗塞,/sundae_meng,38,老年忧郁症类型, 一般分类 (1)重型 (2)轻型 特殊类型 (1)以记忆力差为主之忧郁症 (2)以身体症状为主之忧郁症 (3)以妄想为主之忧郁症(如：虚无妄想、贫穷妄想、虑病妄想、罪恶妄想、身体妄想等） (4)以僵直性症状为主之忧郁症,/sundae_meng,39,老年忧郁异于年轻人口之处,1.较常有身体上的抱怨，而非心理的症状 2.年老病人经常否认有烦躁不安的情绪 3.更加明显地缺乏兴趣和退缩 4.显著的失去自尊和无望感 5.无法专心，记忆力和其它认知功能所受的影响更为显著,/sundae_meng,40,老年忧郁症和身体疾病的关系,一、对身体疾病之反应性忧郁：面对突发身体疾病（脑中风、心肌梗塞）、不治之症（如癌症）、慢性健康问题（如洗肾）、生理功能丧失（如人造肛门）、感官丧失（如重听、失明）等等，引起之反应性忧郁。 二、忧郁症引起之身体症状：先有忧郁症，并伴随有身体症状 三、次发性忧郁症：身体疾病本身就会引起忧郁,/sundae_meng,41,忧郁症引起之身体症状,许多身体不适的抱怨，如全身无力、头痛、头晕、肠胃不适、便秘等。 疼痛的抱怨也很常出现，如头痛、颈背痛、胸痛、全身痛、肢体痛等。忧郁症患者出现慢性疼痛的比率较非忧郁症患者高出四倍。 虑病倾向与虑病妄想,/sundae_meng,42,次发性忧郁症,以脑中风和巴金森氏症引起忧郁症最为常见 脑中风：两年内罹患重型忧郁症约10%，而轻型忧郁症约50%。 巴金森氏症：比率可达40%以上，但以轻型忧郁症为主。,/sundae_meng,43,重度忧郁发作之诊断标准,A.若以下症中的至少五项发生于相同的2周内几乎每一天的大部分时间，且代表着原本功能的改变；至少有一项症状(1)忧郁的情绪(2)失去兴趣或愉悦感 1. 2.对日常活动失去兴趣或乐趣 3.体重显著减轻或增加 4. 5.精神运动激昂或迟滞 6.疲倦或缺乏活力 7.无价值感或过度不适当的罪恶感 8.精神不集中，注意力减退 9.反复的想到死亡或有自杀的念头 B. 这些症状在日常生活上、社交生活、其它重要功能上造成临床上的苦恼或失