灵璧县合作医疗2011.doc

灵政发20113号关于印发灵璧县新型农村合作医疗补偿方案（2011版）的通知各乡镇人民政府、经济开发区管委会，县政府有关部门： 现将灵璧县新型农村合作医疗补偿方案（2011版）印发给你们，请遵照执行。二一一年一月三十日 灵璧县新型农村合作医疗补偿方案（2011版）一、指导思想以中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）以及省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见为指导，贯彻卫生部、财政部、民政部、农业部、国家中医药局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见以及安徽省关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见（皖卫农200983号）的要求，按照安徽省新型农村合作医疗补偿方案（2011版）和关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知（皖卫农20111号）精神，结合我县新农合运行情况，科学合理使用新农合基金，进一步提高补偿比例，扩大受益面，巩固、发展与农村经济社会发展水平相适应、与农民基本医疗需求相适应、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人得到更多的实惠。二、基本原则（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。三、基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。新农合基金由两大部分构成：统筹基金和风险基金。（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金原则上占统筹基金的80%，门诊统筹基金原则上占统筹基金的20%。（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金占全县当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政按规定统一管理使用。四、省内定点医疗机构分类省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。I类：乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2010年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的类医院。III类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的类医院。IV类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2010年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的III类医院。V类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。V类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于V类执行。五、住院补偿（一）起付线设定根据各定点医疗机构的次均费用水平、可报费用占住院费用的比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用的比例等指标计算的结果，分别设置不同的起付线。（二）补偿比例的确定在省内五类医疗机构及省外医疗机构住院费用的补偿比例见下表：医疗机构分 类类类类类类省外医疗机构各 类主要所指乡镇一级医院（卫生院）县城一级二级医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院协议医院二级以上公立医院二级以下医院或非公立医院最低起付线100元300元400元500元500元600元700300起付线以上的报销比例85%75%65%60%55%60%50%40%注：1、在县中医院、二院住院起付线为200元，其补偿标准按乡镇级定点医疗机构执行。2、在省内非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。3、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定。4、参合患者在县外、省内I类、II类医疗机构住院补偿比例参照表中III类医疗机构标准执行。5、在省外二级以下（不含二级）或非公立医疗机构就诊的，按可补偿费用的40%予以补偿。有关说明：（1）全省类、III类、IV类各定点医疗机构的起付线参照皖卫农201051号文件执行。（2）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。（3）参合患者住院实际补偿金额计算方法：住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例为患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比，如达不到40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。3、保底补偿比例（保底线）住院费用段5万元以下部分5-10万元部分10万元以上部分保底补偿比例40%50%60%注：1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。2、实行按病种付费的大病、在省外二级以下（不含二级）或非公立医疗机构就诊的和未按规定程序转诊的补偿比例不执行此表规定。4、封顶线。每位参合人员当年住院补偿的累计最高限额为10万元。（三）住院分娩补助（补偿）参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。（四）意外伤害住院补偿（不实行即时结报）1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不应给予补偿。2、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。3、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写新农合外伤住院申请补偿登记表，供新农合经办机构调查备用4、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。公示结束后，县级新农合经办机构集体会审，报请县新型农村合作医疗管理委员会审议批准后方可发放补偿款。5、对无他方责任的意外伤害在疾病正常住院比例基础上下调10%报补；调查后仍无法判定有无他方责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿。县级新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地、打工地进行调查核实，排除责任外伤。六、门诊补偿在核定乡村两级医疗机构年门诊人次和次均门诊费用的基础上，按“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，以乡镇为单位由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金。（一）慢性病门诊补偿1、常见慢性病门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用的补偿比例50%，慢性病年度补偿总额上限为3000元，县内定点医疗机构应即时结报。常见慢性病包括以下病症：高血压（、III期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度累计结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。县卫生局组织县医院的临床专家对常见慢性病制定“基本治疗方案”和“管理方案”，规定就诊医院级别、可报的药品、检查和治疗项目费用。“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法执行。（二）普通门诊补偿参合患者在县内定点医疗机构门诊实际发生的可补偿费用，县级、乡镇级、村级补偿比例分别为30%、40%、40%，乡镇级和县级定点医疗机构不设当日封顶线，村级医疗机构每位参合人员当日门诊补偿费用不得超过15元。以参合户为单位设立年度封顶线。参合户门诊补偿封顶线为人均200元。该参合户任何一位成员可一次或多次使用完本参合户所分配的门诊统筹补偿金额。七、其他补偿（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按70%、进口材料按50%计入可补偿费用。（二）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”的比例补偿；但其母亲分娩出院后，该婴儿再次住院的费用不予补偿。（三）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到40%（不设起付线），最高补助额仍按皖残联20094号文件规定执行；参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补助比例提高到40%。（四）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件、保险公司结报单据和保险合同原件等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。（五）参合患者在县级以上定点医疗住院前3日的门诊检查费用以及住院期间到上级医院所做的与病情相关的门诊检查费用按规定标准纳入本次住院的可补偿范围（但不计入本次住院次均住院费用）。（六）实行逐级转诊和双向转诊制度。参合患者可在县内任何一家新农合定点医疗机构选择首诊，确需转诊的，由首诊医疗机构实行逐级转诊，即村卫生室转乡镇卫生院，乡镇卫生院转县级医院；确需转往县外上级医院（含同级专科医院）的参合患者，转诊时由县级医院新农合经办机构办理审核手续，并于当日将转诊信息报县农合办备案。在县级及以上定点医疗机构就诊患者在病情基本稳定情形下应转往县内住地就近乡镇卫生院继续治疗，直至治愈出院，以最大限度维护参合患者利益。在乡镇卫生院和县级医院间实行双向转诊的，乡镇卫生院住院费用补偿不设起付线（报补时需提供“双向转诊单”）。急、危症参合患者、外出务工、外出因病急诊参合患者可先行县外就诊，但须在7个有效工作日内将疾病诊断情况以电话、传真、网络等形式向参合所在地乡镇卫生院农合站或县农合办备案。报补时原则上要提供本人或亲属就诊所在地工作单位的就业证明。凡未按规定程序转诊的，将在正常住院补偿比例基础上下调10%报补（不执行保底补偿）。对因县内医疗机构的医生错误引导而造成参合患者未按规定程序办理转诊手续的，将追究该医生的相关责任（具体办法由县卫生部门制订）。八就医管理（一）具备定点资格的医疗服务机构，要与县农合办签定医疗服务协议，明确责任、权利和义务。（二）定点医疗机构在显著位置悬挂定点医疗机构标牌，供参合农民识别；在显著位置宣传栏与公示栏，宣传新农合补偿政策，公布就诊及报销流程，公示医疗服务项目价格、参合农民医药费用补偿情况等；在出院结算或出院结报窗口设置意见箱，公布投诉、举报电话，认真收集与处理参合农民的投诉、意见和建议。（三）各定点医疗机构要加强医务人员对新农合有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，增强费用控制意识。次均住院费用应控制在合理范围（具体标准由县卫生部门制定并予以公示）（9种特殊慢性病、意外伤害、500元以上的检查及特殊材料的费用不纳入次均住院费用计算之列）。要公示收费标准，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，出院带药根据病情控制在7日量内，切实为参合人员提供优质、高效、便捷的医疗服务。因病情确需要使用基本用药目录之外药品或提供自费服务项目的，必须征得患者或其家属同意签字后方可使用，否则，参合人员有权拒付相关费用，县农合办不予审核报销。参合患者目录外用药费用，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%，省市级定点医疗机构（或三级医院）不得超过25%。（四）定点医疗机构应将参合患者门诊处方或住院每日费用清单交患者或亲属或委托人签名，否则患者有权拒付医药费用，新农合基金不予补偿。（五）定点医疗机构要进一步加强新农合软、硬件基本建设，积极配合县农合办做好定点医疗机构新农合管理工作。（六）定点医疗机构要积极配合新农合管理经办机构核查参合农民住院情况与住院费用情况，主动提供各种原始医疗文书及相关资料。（七）参合患者需住院治疗时，经治医生要根据病情需要，严格把握住院指征，对确需住院治疗的病人方可办理住院手续，并在