深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法.doc

深圳市社会保险基金管理局 深圳市卫生局关于印发深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法的通知（2003年7月16日）深社保发200382号为规范我市城镇职工社会医疗保险参保人的就医行为，根据深圳市城镇职工社会医疗保险办法（市政府令第125号），我们制定了深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法，现予印发，请遵照执行。深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法第一条 为规范我市城镇职工社会医疗保险参保人（以下简称参保人）的就医行为，防止医疗保险基金流失，根据深圳市城镇职工社会医疗保险办法（市政府令第125号，以下简称办法），制定本办法。第二条 我市参保人就医管理工作适用本办法。第三条 参保人凭深圳市职工社会保险证就医，并作为参保人就医记帐、报销的凭证。深圳市职工社会保险证由市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）统一制发。第四条 参保人在缴纳社会医疗保险费的下月一日起享受办法规定的基本医疗保险待遇、地方补充医疗保险待遇和生育医疗保险待遇。参保人或其单位停止缴交社会医疗保险费的，自停止缴交月的下月一日起，参保人停止享受社会医疗保险待遇；其个人帐户有余额的，可继续使用直至用完为止。第五条 参保人在市内变动工作单位时，由原用人单位向市社会保险机构办理该职工的注销手续，由现用人单位办理新增参保手续，继续缴交社会医疗保险费，其深圳市职工社会保险证可继续使用，个人帐户金额可累计，社会医疗保险待遇连续计算。第六条 参保人凭深圳市职工社会保险证可到本市任何一家定点医疗机构住院治疗，参保人或其委托人应持住院通知书、深圳市职工社会保险证、门诊病历记录办理医疗保险住院登记手续。第七条 参保人凭深圳市职工社会保险证在定点医疗机构就医或在定点零售药店配药，享受相应的社会医疗保险待遇，按规定由个人帐户、基本医疗保险统筹基金、地方补充医疗保险基金、生育医疗保险基金和现金支付。第八条 个人帐户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。第九条 就医时发现深圳市职工社会保险证损坏、定点医疗机构停电或电脑系统出故障时所发生的急诊、门诊医疗费，参保人可按有关规定到市社会保险机构核准报销。第十条 市社会保险机构通过日常管理、电脑监测和接受举报对参保人的就医行为进行监督管理。第十一条 参保人就医有以下情形之一的，市社会保险机构可以进行调查：（一）月普通门诊就诊次数累计15次以上；（二）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上；（三）月普通门诊医疗费用累计6000元以上；（四）同一医疗保险年度内普通门诊医疗费用累计20000元以上；（五）个人帐户用完进入“自费段”和需使用基本医疗保险统筹基金及地方补充医疗保险基金；（六）经举报有违反办法规定行为的。第十二条 调查期间的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但门诊就医时，停止社会医疗保险记帐，改为现金结算。参保人可在停止社会医疗保险记帐之日起15个工作日内，携带深圳市职工社会保险证、身份证以及门诊病历、医疗费用收费收据等资料，到市社会保险机构说明情况。市社会保险机构应当在停止社会医疗保险记帐的同时，书面通知参保人。市社会保险机构应当在停止社会医疗保险记帐起90日内完成核实工作。第十三条 调查核实后，市社会保险机构将针对不同情形进行相应处理：（一）未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记帐。（二）有违反社会医疗保险规定的，市社会保险机构按规定进行处理。（三）参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当依法移送公安司法机关处理。第十四条 参保人停止社会医疗保险记帐后，参保人现金支付的门诊医疗费用由参保人凭其深圳市职工社会保险证、身份证以及门诊病历、医疗费用收费收据等有关资料，到市社会保险机构按规定审核报销。第十五条 参保人因工作调动、身份变化、死亡和深圳市职工社会保险证遗失、损坏等原因，需更换、补发、注销深圳市职工社会保险证的，由参保单位或参保人提供有效证明，并及时到市社会保险机构办理