儿童呼吸道疾病抗菌药物的合理使用郝创利（pptx页）

儿童呼吸道疾病 抗菌药物的合理使用,苏州大学附属儿童医院 郝创利,背景,呼吸道感染是儿童最常见的疾病 目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用，忽略病原学研究 经验治疗的局限性和抗生素的不合理使用是导致细菌耐药的主要原因之一 合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握,主要内容,儿童ARI病原谱 抗生素的合理应用,ARI的常见病原,细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等 病毒： RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等 非典型菌：支原体、衣原体、军团菌 其它：真菌,ARI病原学,感染部位 感染来源 宿主因素（年龄、免疫状态）,ARI病原与感染部位,急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起，少数病例可由细菌、支原体引起。病毒感染者如病程超过35天大多合并细菌感染。 急性咽炎 细菌或病毒、支原体。咽结膜热-腺病毒；链球菌咽炎；咽后壁脓肿 以金黄色葡萄球菌和链球菌为主。,ARI病原与感染部位,急性鼻窦炎 主要由流感杆菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄球菌、厌氧菌等。 急性中耳炎 主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏菌。 急性会厌炎 以流感杆菌引起者最多见，其次为肺炎球菌、链球菌和葡萄球菌。 急性喉炎 可由细菌和病毒感染引起，但后者常伴有细菌继发感染。,ARI病原与感染部位 -支气管炎,初始病原以病毒为主（RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等） 有基础疾病（免疫缺陷、营养缺乏、BPD、不动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入），小婴儿，病程7d，细菌病原可能性大增加 百日咳杆菌(尤其是7岁者) 非典型微生物,ARI病原与感染部位 -毛细支气管炎,90%病原为病毒，RSV首位； 非典型微生物（肺炎支原体、衣原体）引起； 细菌不是主要病原； 混合感染可能性存在。,ARI病原与感染部位 -肺炎,细菌与病毒是主要病原 四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌 病毒病原（RSV，流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在婴幼儿和肺炎初始阶段 非典型病原体：肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。,ARI病原与感染来源 -医院获得性肺炎（HAP）,除肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、MP外，尤其应注意革兰氏阴性杆菌、MRSA、MRSE、厌氧菌、真菌、疱疹类病毒（单纯疱疹、水痘带状疱疹、CMV）、卡氏肺囊虫、嗜肺军团菌等,ARI病原与感染来源 -社区获得性肺炎（CAP）,ARI病原与患儿年龄,Birth to 20 days Gram-negative enteric bacteria Group B streptococci Cytomegalovirus Listeria monocytogenes 4 Months to 4 years Respiratory syncytial virus,parainfluenza viruses, influenzavirus,adenovirus, rhinovirus Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis,N Engl J Med, 2002,346:429,3 Weeks to 3 months hlamydia trachomatis Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 3 Streptococ13cus pneumoniae Bordetella pertussis Staphylococcus aureus 5 to 15 years Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis,ARI病原与患儿年龄,肺炎链球菌是各年龄期CAP主要病原，而伴随其始终的是各种呼吸道病毒。 流感嗜血杆菌（主要是b型）肺炎有年龄分布特征，好发于3个月至5岁组； 肠杆菌、CT主要发生在3个月以内的小婴儿； MP、CP作为肺炎病原的重要性随年龄而增加，多见于5岁以上。,ARI病原与患儿免疫功能,免疫缺损患儿易感染卡氏肺囊虫、CMV、RSV、军团菌、金葡菌、非典型分枝杆菌等。,主要内容,儿童ARI病原谱 抗生素的合理应用,抗生素合理使用内涵,指征明确 合理选择抗生素 正确的用法（途径、每日使用次数） 合理联合使用 适当疗程 合理换药,预防用药仅用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人 预防用药指征： 上呼吸道感染-病毒感染疑有继发细菌感染者；年龄60岁；周围血象WBC 10109/L，N 80% 昏迷体温38度；周围血象WBC 12109/L，N 80%；呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）；多器官功能衰竭；糖尿病酮症酸中毒；心肺复苏后。,预防用药,抗生素应用指南-普通感冒,普通感冒不宜给予抗生素。 对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。 鼻分泌物呈黏稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续710天无改善或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位的同时，加用抗生素。,抗生素应用指南-中耳炎,65%以上可自行缓解，故初始治疗中不使用抗生素，中耳渗液持续3月以上应考虑使用抗生素。 对难以确诊的早期急性中耳炎患儿应临床严密观察12天而暂不使用抗生素。 确诊急性中耳炎就有使用抗生素的指征，使用前取中耳渗液做细菌培养与药敏试验，化脓性中耳炎是抗生素使用的绝对指征。 抗生素首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲基异恶唑，备选的有羟氨苄青霉素+棒酸或头孢克洛，病原明确为支原体者选用大环内酯类。 复发性急性中耳炎有预防使用抗生素的指征，可选用SMZco或羟氨苄青霉素，疗程不宜超过26月,抗生素应用指南-鼻窦炎,单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。 细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素，如青霉素、羟氨苄青霉素。疗程：症状、体征改善后7天，一般为1014天，治疗中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。 复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上述治疗3天无好转者，应选用对-内酰胺酶稳定的青霉素类或头孢菌素类抗生素，疗程可以延长至34周。,抗生素应用指南-咽炎和扁桃体炎,病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征。病原尚未确定的扁桃体咽炎患儿也不应急于使用抗生素。 明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症（风湿病、肾小球肾炎等）者，均有使用抗生素指征。首选青霉素；羟氨苄青霉素和第一代头孢菌素也可使用。青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素。 疗程：无并发症抗生素疗程57天；风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎1014天；一旦出现严重化脓性并发症者，抗生素疗程应视病情而延长。,抗生素应用指南-喉炎,无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素指征。 细菌性喉炎首选青霉素G、苯唑青霉素、羟氨苄青霉素，如明确为MRSA，应选用万古霉素；如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，可选用羟氨苄青霉素+棒酸或第二、三代头孢菌素类。 抗生素疗程一般均为57天，疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。,抗生素应用指南-急性会咽炎,b型主流感嗜血杆菌对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故氨苄青霉素已不宜作为首选抗生素，可首选第三代头孢菌素类如头孢噻肟或头孢曲松，疗程通常为57天，疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。,抗生素应用指南-气管支气管炎,病程7日者很少有使用抗生素指征。 明确为急性细菌性、肺炎支原体性、衣原体性气管支气管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。病毒病原者病程7日、咳嗽明显加重伴痰量增多和（或）脓痰增多者、外周血白细胞升高者也可经验性使用抗生素。 细菌性气管支气管炎首选青霉素类。病原菌明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类。 抗生素疗程710日左右，病原为肺炎支原体衣原体者平均疗程常需2周以上。,抗生素应用指南-毛细支气管炎,本病一般呈自限性，无常规使用抗生素的指征。 病情严重者、病程7日者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌感染者有使用抗生素指征。 抗生素首选青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素，或第1代头孢菌素，病原明确为肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类。 抗生素疗程一般为510日，平均7日左右，对严重细菌感染或高危儿以及支原体、衣原体感染者，疗程需延长至2周或更长。,抗生素应用指南-肺炎,应尽早地确立病原学诊断，病毒性肺炎无使用抗生素指征，一旦确立细菌感染就应使用抗生素。细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎均应使用抗生素。 抗生素经验治疗：由于小儿肺炎病原学检测常需要侵入性操作，细菌培养和抗生素敏感试验又至少要待35日，故小儿肺炎多始于经验性选用抗生素。医生应该根据患儿肺炎严重程度、年龄、胸X线片特征以及当地细菌流行病学监测资料等选择抗生素。,抗生素应用指南-CAP,选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金葡菌。轻度和一部分中度CAP患儿可在门诊治疗，首选青霉素G或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素或第1代头孢菌素。备选第2代口服头孢菌素，如头孢克洛或头孢丙烯等。考虑病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。重度CAP需要收住院治疗。,CAP患儿用药方案,方案：（羟氨苄青霉素+克拉维酸）或（氨苄青霉素+舒巴坦）。 方案：头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟。 方案：苯唑青霉素或氯唑青霉素。适用考虑为MSSA、MSSE肺炎者。 方案：大环内酯类+（头孢曲松或头孢噻肟）。适用重症细菌性肺炎或高度怀疑合并支原体、衣原体等感染者。,抗生素应用指南-HAP,准确的病原学诊断对选用抗生素十分重要，轻中度HAP可用上列重度CAP方案/。 轻中度HAP伴有下列特殊危险因素之一，即原有心肺基础疾病者、恶性肿瘤患儿、机械通气及其他长期ICU患儿、长期使用抗生素或糖皮质激素或其他免疫抑制剂患儿、胸腹部手术后患儿、昏迷伴有吸入患儿、糖尿病或肾功能不全患儿等，可采用以下方案之一。,HAP患儿用药方案,方案：方案/+克林霉素或甲硝唑，适用考虑合并厌氧菌感染者。 方案：（替卡西林+克拉维酸）或（哌拉西林+他佐巴坦），适用考虑为假单胞菌感染者。 轻中度HAP并存多种危险因素，可以参照下述重度HAP方案。,重度HAP可视情况选用方案或下列方案之一： 方案：头孢他啶或头孢哌酮或（头孢哌酮+舒巴坦）或头孢吡肟，适用考虑为假单胞菌等革兰阴性细菌感染者。 方案：方案/+氨基糖甙类，限于6岁以上患儿或病情严重必须使用氨基糖甙类药物者。 方案：亚胺培南或美洛培南，适用考虑为产超广谱 内酰胺酶（ESBLs）细菌感染者。 方案：方案/+万古霉素，针对极重度HAP和考虑为MRSA、MRSE肺炎者。,抗生素应用指南-新生儿感染性肺炎,经验选用羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，病情严重者可用头孢曲松或头孢噻肟或参照“HAP”选用抗生素，高度怀疑沙眼衣原体或解脲脲原体者可以选用大环内酯类抗生素，如红霉素或罗红霉素。,肺炎病原菌已明确时抗生素选择可以根据抗生素药敏试验，下述选用原则供借鉴。,病原治疗,肺炎链球菌,青霉素敏感者首选青霉素G或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素G，但剂量要加大，也可选用第1代或第2代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素，青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟,流感嗜血杆菌 首选（羟氨苄青霉素+克拉维酸）或（氨苄青霉素+舒巴坦），备选第2 第3代头孢菌素或新大环内酯类（罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）。 葡萄球菌 MSSA、MSSE首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，备选第1代、第2代头孢菌素，MRSA、MRSE首选万古霉素或联用利福平。,卡他莫拉菌 首选（羟氨苄青霉素+克拉维酸），备选第2代或第3代头孢菌素或新大环内酯类。 肠杆菌科（大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌等） 首选头孢曲松或头孢噻肟、单用或联用丁胺卡那霉备选有（替卡西林+克拉维酸）或氨曲南或亚胺培南或第4代头孢菌素如头孢吡肟等或庆大霉素。,铜绿假单胞杆菌 首选（替卡西林+克拉维酸）或（哌拉西林+他唑巴坦）或美洛西林或头孢他啶或（头孢哌酮+舒巴坦）或头孢吡肟，单用或联用氨基糖甙类抗生素（丁胺卡那霉素或庆大霉素），备选有氨基糖甙类联用氨曲南或亚胺培南。 B族链球菌 首选青霉素G或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，青霉素剂量要加大。,厌氧菌 首选青霉素G联用克林霉素或甲硝唑，或（羟氨苄青霉素+克拉维酸）或（氨苄青霉素+舒巴坦） 单核细胞增多性李司特菌 首选羟氨苄青霉素或氨苄青霉素。 嗜肺军团菌 首选红霉素、新一代大环内酯类，病情严重者可以联用利福平。,百日咳杆菌、支原体、衣原体 选用大环内酯类抗生素 真菌 首选氟康唑（一般针对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌）。备选二性霉素B、5-氟胞嘧啶（一般针对念珠菌、隐球菌）、咪康唑（一般针对芽生菌属、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌）、伊曲康唑（一般针对曲菌、念珠菌、隐球菌）。,经验治疗或病原治疗，在初选抗生素治疗48小时左右应对病情和疗效进行评估，有效者表现体温趋降、全身症状及呼吸道症状改善而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为更换抗生素的主要依据。,初始治疗72小时症状无改善或一度改善复又恶化均应视为无效。无效时应即重新评估肺炎的诊断，如仍确诊肺炎者，要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查，必要时采用纤维支气管镜、肺穿刺等侵入性检查技术，明确病原及其对抗生素敏感性而调整治疗方案。,抗生素选择依据：患儿情况,患儿年龄