[临床医学]医院相关制度.doc

首 诊 制 度1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、抢救、治疗、转科和转院等工作负责到底，并按规定写好首诊病历。2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗，对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗，严禁相互推诿。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士送并做好交接手续。6、首诊医师当班期间，必须坚守工作岗位，不得脱岗、离岗，因脱岗、推诿病人或玩忽职守造成的医疗争议，按相关医疗法规追究责任并严肃处理。7、遇突发公共卫生事件，首诊医师坚持首诊的同时，应立即报告科主任、总值班、医教科或业务院长。首 问 制 度1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对患者所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。4、具体要求：（1）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。（2）属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导按领导指示答复。（3）不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待。（4）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。三 级 医 师 查 房 制 度1、主任、副主任医师查房，每周1-2次，应有主治医师，住院医师、护士长等有关人员参加。2、主治医师查房一般病员每周二次，对危重病员应增加次数，应有住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录诊疗计划。3、住院医师对所管病员要全面负责，对一般病人每天至少查房两次，重病人随时观察病情变化，及时检查处理，及时报告上级医师。4、重危病人，管床医师每天查房不得少于四次，主治医师查房不得少于两次。5、查房前，医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的器材等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，住院医师要向上级医师报告简单病历，当前病情并提出需要解决的问题。主任或主任医师可根据情况做必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示。6、住院医师要详细记录上一级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示并及时向上级医师报告。7、查房内容（1）科主任、主任医师查房：科主任、主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展，审查对新入院疑难病症或危重病人的诊断、治疗计划，审查较复杂手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题，抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。（2）主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的病员进行重点检查，听取医生、护士的反映，倾听病员陈述，决定出转院问题，对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导检查医嘱情况。（3）住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、新入院、诊断不清者及手术病人，同时有计划地巡视一般病人。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取病人对治疗和生活方面的意见。负责病人对治疗和生活方面的意见。负责病程记录的书写，要求对重危病员随时检查并记录。疑难病例讨论制度 凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。 1、入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由科主任组织疑难病例讨论，有关医护人员参加，必要时邀请相关学科专家参加。 2、讨论前管床医师准备好病人的相关资料，讨论时由管床医师报告病史，带组的上级医师介绍及补充有关病情，对诊断、治疗方面存在的问题提出分析意见，提出本次讨论需解决的问题。 3、参会人员事前须作发言准备，咨询或查询相关资料，集思广益，认真进行讨论，力争明确诊断，提出治疗方案。讨论结束，由主持人作总结。 4、 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医教科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。 5、管床医师作好讨论记录，包括讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名、专业、技术职称、职务、讨论意见、结论。中医病例讨论制度1 、选择适当病例举行定期或不定期的中医病例讨论会。 2 、中医病例讨论会，可以一科举行，也可以多科或全院举行。 3 、每次中医病例讨论会，须事先做好准备，科室将有关材料加以整理，尽可能作出书面四诊摘要，事先发给参加讨论的人员作好发言准备。 4 、讨论时由科主任 ( 全院病例讨论由医教科 ) 主持，负责介绍及解答有关病因病机、辩证施治方面的问题，并提出理法方药分析意见 ( 病历由主管医师报告 ) 。会议结束时由主持人总结。主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。 5、中医病例讨论以中医辨证思想为核心，主要探讨中医传统思维在临床中的实际运用，交流辨证思维的过程以及方药使用心得。通过中医病例讨论，活跃院内中医学术氛围，更好地营造学习中医、实践中医的良好氛围，推动中医药特色与优势在临床的发挥。会 诊 制 度、凡遇证情复杂的疑难危重症或一周仍不能明确诊断的，应及时申请会诊。、重危或急诊会诊，必须随请随到。、会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。、科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师或科主任主持并召集有关医务人员参加，经治医师做好详细会诊讨论记录。、科室间会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师或科主任同意。填写会诊单，被邀请科室应指派主治医师以上人员前往，会诊要在两天内完成。、院内会诊由主任医师或科主任提出并主持，经医务科同意,邀请有关人员参加,会诊时,医务科应有人参加。、需院外会诊的疑难病症，由主任医师或科主任提出并主持，经医务科同意，并与有关医院联系，应邀医院 指派主治医师以上人员参加前往会诊。、无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医师应准备好四诊摘要及有关材料。会诊中要充分讨论做好记录，最后由主持人进行总结。危重病人抢救制度 1、 危重病人的抢救工作应由科主任、正（副）主任医师组织并主持抢救工作，科主任或正（副）主任医师不在时，由科内职称最高者主持，并及时通知科主任或正（副）主任医师。重大抢救应及时报请医教科、护理部和院领导。所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。 3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。 4、安排有权威的专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。5、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。6、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。7、抢救过程由管床医生准确记录，按时详细记入病历。 手术分级管理制度 一、手术分级，根据国 家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四级：1、一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2、二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3、三级手术：风险较高、过程复杂、难度较大的手术；4、四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定： 1、住院医师可担当一级手术的术者，二、三级手术的助手；高年资住院医师可担当二级手术的术者。 2、主治医师可担当二级手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三级手术的术者，四级手术的助手，高年资主治医师可担当三级手术的术者。 3、 副主任医师可担当三级手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四级手术的术者。 4、 主任医师或高年资、经验丰富的 副主任医师可担当四级手术的术者。 5、上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。 三、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 1、 一级手术由主治医师或高年资医师审批。 2、二级手术由副主任医师或高年资主治医师审批。 3、三级手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。 4、四级手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管医疗副院长审批后进行。术前讨论制度 1、 对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。 2、术前病例讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。 3、对病人身体状况、重要器官功能、手术指征等认真进行评估，订出手术方案、术后观察事项、预计术中术后可能出现的意外和并发症以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。讨论意见不能达成一致的，不能实施手术。 4、 一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。出院、死亡病例讨论制度一、 出院病例讨论1、定期（每月次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。记录内容有无错误或遗漏；是否按规律顺序排列；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，取得那些经验教训。二、死亡病例讨论1、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医教科和院领导。3、属于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。4、死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医教科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论记录。分级护理制度 新入院病人每天测量体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。体温在此37.5以上危重病人每隔四小时测一次。（一般病人每天早晨或下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病人测血压及体重一次，其他按常规及医嘱执行）。病人入院后，根据病情决定分级护理，并做出标记（一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理不须标志）。 一、特级护理 （一）病情依据 1、病情危重，随时需要抢救的患者。 2、各种复杂或新开展的大手术后的患者。 3、严重外伤和大面积烧伤的患者。 （二）护理要求 1、除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。 2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。 3、制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。 4、实行交接班制度，重症患者的生活护理均由护理人员完成，做到“六洁”“四无”，即口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无褥疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。 5、备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。 二、一级护理 （一）病情依据 1、重症患者、如昏迷、高热、出血及各种大手术后尚需要严格卧床休息以及生活不能自理患者。 2、生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。 （二）护理要求 1、随时观察病情变化，1530分钟巡视一次，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2、重症患者的生活护理应由护士完成，做到“六洁”即：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁。 3、护理记录及时、完整、真实，并能反应病人的动态变化。 4、根据病人需要进行健康教育，训练自护能力。 5、随时做好各种应急准备。 三、二级护理 （一）病情依据 1、大手术或一般手术后病情稳定或年老体弱。 2、急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 3、慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 （二）护理要求 1、定时巡视患者，掌握患者的病情变化，12小时巡视一次，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2、协助患者进行生活护理，督促、检查、指导病人做到“六洁”。 3、根据病人需要进行健康教育，帮助病人恢复自理能力。 四、三级护理 （一）病情依据 1、各种疾病、手术后恢复期的病人。 2、慢性病生活能自理的病人。 （二）护理要求 1、按常规为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2、定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。 3、督促、检查、病人做到“六洁”，执行作息时间，做好卫生宣教工作。查 对 制 度一、医嘱查对制度1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。2、每日医嘱坚持五查对：长班交班前查夜班医嘱；两接班查对长班医嘱；晚班查对下午班医嘱；夜班查对晚班医嘱，各班处理完医嘱后处理人自查。3、每周一、五大查对医嘱和重整医嘱，整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。4、治疗牌、药牌每周转抄整理一次，转抄完毕后由二人查对并在第一页右上角签抄和对人全名、时间后方可使用。将作废治疗单翻面后用红铅笔写“作废”二字，夹于治疗牌后以备必要时再查对，待再次转抄后方可丢弃。5、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液时必须严格“三查七对一注意”。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。一注意：注意用药后的反应。2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，静脉给药前要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。胰岛素治疗时，必须用1ml注射器抽药，抽好后经第二人查对无误，方可注射。三、输血查对制度1、查采血日期、血液有无凝结血块或溶血，并查血袋有无破裂。2、输血前由两名医护人员核对输血申请单与血袋标签上供血者的姓名、血型、档案号及血量是否相符，交叉配血试验有无凝集。3、输血时需与患者或家属共同核对患者姓名、年龄、床号、血型等，确认与配血报告相符，用符合标准的输血器进行输血。4、输血完毕血袋送检验科保留，以备查对。四、手术患者查对制度1、术前访视及接患者时，应查对患者的床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4、术中补液、用药时必须严格执行三查七对制度。5、术中输血必须严格执行输血查对制度。6、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符，清点无误后方可缝合体腔。7、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。五、新生儿查对制度1、给新生儿注射、用药时除严格执行三查七对制度外，还须核对新生儿 床头卡、胸牌、手腕标识(母亲姓名、床号，新生儿出生时间、性别)，三处核对无误后方可施行操作。2、新生儿沐浴回病房时须核对母亲床头卡、新生儿床头卡、胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。母婴核对无误后再入母婴同室。3、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上之内容，核对无误后方可出院。出院时在出院登记本上签上更衣者的姓名与更衣时间。4、新生儿按摩前后均需核对床头卡、胸牌、手腕标识，三处无误后再入母婴同室。六、供应室查对制度1、准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。2、发器械包时，要查对名称、消毒日期及灭菌批示剂。3、收回器械包时，要查对数量、质量及清洁处理情况。七、药房查对制度1、配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。在调配中药饮片时，还要查药味、查炮制、查捣研、查质量（有无霉烂、变质、虫蛀），查对后入煎、包煎、冲服等，查后签字。2、发药时，查对药名、规格、剂量，用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。八、检验科查对制度1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别 、床号、标本数量和质量。 3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 5、发报告时，查对姓名、科别、检验项目。九、血液室查对制度1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重复做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血、试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。十、病理科查对制度1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、床号、住院号、标本固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对姓名、科别。十一、放射科查对制度1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、报告时，查对科别、病房。十二、理疗科及针灸室查对制度 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、高频治疗前，应检查体表、体内有无金属异物。 3、低频治疗前，应查对极性，电流量，次数。 4、针灸治疗时，检查针的数量和质量；出针时，应检查针数和有无断针。十三、功能检查室（心电图、超声波等）。 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时，查对姓名、编号 、临床诊断、检查结果。 3、发报告时，查对科别、病房。病历书写制度住院病历按国家中医药管理局下发的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）用钢笔书写，并应使用蓝黑墨水、碳素墨水。病历书写应当使用中文和医学术语，要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医师要签全名，签字应工整。住院病历由住院医师书写，要求入院24小时内完成。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改签名。主治医师应在三日内对住院医师、实习医师所写的住院病历审阅、修改并签名。急诊手术病人，必须在术后即时补写住院病历。1、入院记录：应由住院医师书写。内容应有一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等内容，要求24小时内完成。2、病程记录 （1）首次病程记录：应由住院医师书写。内容应有一般情况、病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。诊断依据及鉴别诊断分别要有中医和西医内容，中医诊断依据应包含四诊摘要、辨证分析。 （2）日常病程记录：由住院医师书写，也可由实习医师和试用期医师书写。要求文字清晰、简炼、重点突出、讨论深入。书写时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。凡医嘱记录中的主要检查、治疗、用药，必须在当日病程记录中有分析记载。无论是手术或非手术病人，凡用中草药及中成药者，病程记录上必须有辨证分析、理法方药的记载。新入院病人前三天每日须写病程记录；对手术病人，手术后三天每日需写病程记录；对病危患者应当根据病性变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 （3）上级医师查房记录：住院医师要在病历中详细记录三级医师查房情况及上级医师对诊断检查治疗的意见。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征。诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括：查房医师的姓名、专业技术职务，对病情的分析和诊疗意见等。 （4）疑难病例讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（5）交接班记录：在患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别应对患者病情及诊疗情况进行简要的总结。交班记录应当在交班前由交班医生书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交接班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（6）转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室和转入科室医师应分别书写有关记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（7）阶段小结：患者住院时间较长，经治医师每月应对患者的病情及诊疗情况进行总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交接班记录、转科记录可代替阶段小结。（8）抢救记录：对病情危重的患者，采取抢救措施时应作相应记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。（9）会诊记录（含会诊意见）：患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。（10）术前小结：在患者手术前，经治医师应对患者病情进行手术前总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（11）术前讨论记录：患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论，住院医师应对此进行详细记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。（12）麻醉记录：麻醉医师在麻醉实施中应详细记录麻醉经过及处理措施。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（13）手术记录：由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括 一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者或助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（14）手术护理记录：巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料进行详细记录。应当在手术结束后即时完成，手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（15）术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（16）出院记录：由经治医师对患者此次住院期间诊疗情况进行总结，应当在患者出院时完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（17）死亡记录：由经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过应作好详细记录，应当在患者死亡后24小内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（18）死亡讨论记录：在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析，经治医生应对此作好详细记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。值班交班制度一、医师值班交班制度1、值班医师每日在上班前接受各级医师交办的医疗工作，交班时，要巡视病房，对危重病员要做到床前交班。2、各临床科室应建立交班本，于下班前将病员、危重病员、手术病员的情况和处理事项记入交班本，并做好交班工作，对危重病员及手术病员做到床前交班。3、值班医师负责各项临时性的医疗工作，对新入院病员写好四诊摘要及必要的检查，证候简析及治疗措施，对急、重、危病员入院要写详细病历及时处理，对抢救或死亡病员要详细记录。4、值班医师如遇有疑难重症应立即报告二值班。5、值班医师交班时，应将重点病员情况及尚待处理的工作向接班人员交清，并填写值班记录。二、护士值班交班制度做好交接班工作是保证临床医疗护理工作连续性的重要措施。交接班应做到：1、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时进行。2、值班护士要做好病房管理工作，遇有重大问题，要及时向上级请示汇报。3、每班必须按时交班，接班者提前15分钟到科室做好交接准备。阅读交班报告、医嘱本、仔细清点物品及药品。4、交班者必须在交班前完成本班各项工作，写好交班报告及各项护理记录。保持患者体位舒适，床单位整洁，各引流管及静脉输液管道通畅，整理好物品。日班要为夜班备好所有药品、物品，保证抢救设施、药品的齐全。5、交接班时做到书面写清，口头交清，床头交清。交接班内容主要包括：患者诊断、手术名称、病情、治疗、检查结果、护理要点及观察重点、未完成的工作、特殊情况(如情绪、行为异常，请假、外出 )等。6、交接班者共同巡视病房，床头交接班者要交病情(察看患者面色、脉搏、呼吸，必要时测血压)，输液滴速，有无渗漏，特殊治疗，察看全身皮肤有无红肿、皮疹、褥疮、烫伤等，床铺是否整洁、干燥，各种管道是否通畅，引流液颜色、性状、量，有无脱落或阻塞。未交接完毕，交班者不得离岗。7、接班者必须仔细倾听交班，全面了解患者情况，如发现病情、治疗、器械物品等交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，发生差错事故或物品遗失等，应由接班者负责。8、严格做到五看、五查、一巡视。(1)五看：看医嘱本：医嘱是否执行或执行是否有误和有无留待执行的医嘱。看交接班事项本：包括全日病人流动情况，新入、危重 、手术及特殊病情变化的重点病情，所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏。看体温本：是否按要求测试体温，有无高热或突然发热患者。看各项护理记录是否准确，有无遗漏或错误。看治疗本和服药本：是否有治疗。(2)五查：查新入院病人的初步处理是否妥善，病情有特殊变化者是否已及时处理。查手术病人准备是否完善，各种需带去手术室的物品是否备齐。查危、重、瘫痪病人是否按时翻身，床铺是否平整，有无褥疮。查大小便失禁病人处理是否妥善，皮肤、衣服是否清洁干燥。查大手术后病人创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气排尿，引流管是否通畅。(3)一巡视：对危重、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。附1：晨会交班要求(1)护士提前510分钟进入病房，了解所管患者病情，然后在交班时重点掌握所管患者的病情变化。(2)按规定时间准时开始交接班，无会议传达或提问时，交班时间原则上不超过20分钟，有会议传达或提问时，不得超过45分钟。(3)交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。(4)护士长不定期就交班内容进行提问。(5)早晨配液时间不能早于8AM(特殊情况例外)(6)患者8AM的药物治疗不得晚于10AM。附2：排班原则及要求(1)满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。(2)保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。(3)公平的原则，保证护理人员休息，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。(4)节约人力，排班具有弹性，紧急情况下适当调整。临床用血审核、管理制度一、根据卫生部医疗机构临床用血管理办法，结合本院实际，制定本制度。二、本规定所称临床用血包括使用全血和成份血。三、各临床科室临床用血工作，须接受医院临床用血管理委员会的统一领导，并严格遵守卫生部颁发的医疗机构临床用血管理办法。四、各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。五、在本院暂未具备条件的情况下，输血科暂设在检验科，负责血液的取领、发放以及临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。六、临床科室有输血治疗需要时，经治医师应提前填写输血申请单（平诊患者和择期手术患者提前一天；急诊患者至少提前半小时），由主治以上医师核准签字，同时开好各种相应化验单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上贴好标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，一并送交输血科。 七、 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。八、输血治疗前，经治医师应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。九、输血治疗前，受血患者除常规检验外，必须检验乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体、梅毒抗体及艾滋病病毒抗体。 十、临床用血由输血科派专人持用血申请单、配血单向州中心血站领取，并认真作好核查工作，核查内容如下：血站名称及其许可证号；献血者的姓名（或条形码）、血型；血液品种；采血日期及时期；有效期及时间；血袋编号（或条形码）；储存条件。 十一、输血科从州中心血站取回血液后，应立即作好交叉配血，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，并妥善存放于储血冰箱内备用，临床科室需用时方可发放。手术室用血，由输血科送往手术室；临床科室用血，由临床科室派专门护士到输血科领取。发放、领取时双方应认真作好第十条所述内容的核对工作，并在交接本上记录、签名。 十二、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 十三、输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。 十四、所有临床用血的医疗文书资料应随病历保存。医疗技术准入制度 1、为加强医疗技术管理，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术准入制度。2、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。3、新医疗技术分为以下三类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。4、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。5、医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技木项目评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。6、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院拟开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务科组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向省卫生厅和省中医药管理局申报，由卫生厅和省中医药管理局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；拟开展探索使用技术项目的可行性报告；卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：受理申报后由医务科进行形式审查；首先由医务科依托科室医疗新技术管理小组，依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；由医务科向省卫生厅和省中医药管理局申报，由卫生厅和省中医药管理局或省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。7、医务科职责:医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。 按医疗机构管理条例、医疗机构执业许可证等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅和省中医药管理局申报，由卫生厅、省中医药管理局和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。医务科组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。医务科负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。8、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。9、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。10、申报医疗新技术成果奖：申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务科参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。医务科每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。11、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。12、违反本办法规定的医师，按中华人民共和国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。13、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。14、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。医师外出会诊管理制度第一条 为加强对本院医师外出会诊的管理，规范医师外出会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据执业医师法、医疗机构管理规定和卫生部医师外出会诊管理暂行规定的精神，特制定本管理制度。第二条 本规定所称医师外出会诊是指医师经医院及所在科室批准，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。第三条 邀请会诊的医疗机构拟邀请我院医师会诊，需向我院发出书面会诊邀请函。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。第四条 医院应加强对医师外出会诊的监督管理，逐级审批，建立医师外出会诊管理档案，由医务科具体实施。（一）平诊：医务科收到院外医疗机构向我院发出加盖公章的书面会诊邀请函（或者传真），经医务科负责人审核同意，与相关科室负责人联系选派医师，在医务科办理相关手续后方可前往。（二）急诊：工作时间经医务科工作人员联系科室，选派医师前往。非工作时间须经医务科或院总值班人员联系科室，选派医师前往，原则上值班医师不得外出会诊。会诊医师回院后尽快到医务科补办相关手续。（三）邀请会诊的医疗机构直接与医师联系会诊的，由医师本人或邀请医疗机构人员凭邀请函到医务科，经审批并办理相关手续后方可前往。（四）原则上不接受民营医疗机构平诊会诊，手术科室医师不得在市内医疗机构开展平诊手术。第五条 外出会诊人员原则上需具有副主任医师及以上职称。未办理执业注册手续及一年内发生医疗事故或多起医疗投诉的医师，不得外出会诊。邀请会诊的医疗机构向我院发出邀请函，未点名的由医务科或科主任根据具体情况选派会诊医师；直接点名邀请某医师的，原则上安排该医师前往，特殊情况可另行安排。第六条 医师在会诊过程中应严格执行有关的卫生管理法律、法规和诊疗规范。（一）医师在会诊过程中应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。（二）医师在会诊过程中发现不同专业的疾病或难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。（三）医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者尽可能转回我院诊治。（四）会诊结束后，医师应当在回院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，有特殊情况报告医务科。第七条 外出会诊人员的交通费、生活费及住宿费由邀请医疗机构或患者及家属承担。外出会诊人员不得违反规定接受邀请医疗机构会诊费以外的其它报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不