心房颤动的抗凝治疗

心房颤动的抗凝治疗,第四军医大学唐都医院 郑强荪,第四军医大学唐都医院,房颤：一个严重的临床问题,60岁后每10年增加1倍,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,第四军医大学唐都医院,房颤的主要危害,临床症状 心功能（心动过速性心肌病） 栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20%） 5倍于正常人,占缺血性脑卒中的19% 阵发性和慢性同样危险,第四军医大学唐都医院,血栓栓塞-最大的问题和威胁,第四军医大学唐都医院,血栓栓塞：房颤最大的威胁,卒中1年死亡率,卒中患者严重致残率（）,房颤卒中的致死致残率高,Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315 Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764,第四军医大学唐都医院,房颤本身导致一种血栓前状态（Prothromboticstate, PTS），是独立于其病因、同时存在的器质性心脏病、左房大小与左室功能以外的一种状态。,房颤易发脑卒中的机制,D-Dimer 纤维蛋白原 vwF因子 P- selectin ICAM ,(1)高凝血低抗凝 (2)低纤溶 (3)血小板活化 (4)血管内皮损伤,AF,第四军医大学唐都医院,房颤易发脑卒中的机制,血流动力学异常： 心房整体收缩丧失，心房内血液淤滞。,第四军医大学唐都医院,150多年前，Vinchow提出血管壁、血管和血液成分的异常是血栓形成的三要素。,房颤易发脑卒中的机制,1 血管壁受损（机械、感染、化学、免疫、代谢） 2 血液成分改变（如血小板数量、功能，凝血因子，血黏度等） 3 血流状态变化（缓慢、停滞、旋涡形成）。,血栓 形成,房颤常伴有器质性的心脏血管病变，血流淤滞，血液高凝，完全符合Vinchow提出的三要素。,第四军医大学唐都医院,房颤卒中的危险因素,(J Am Coll Cardiol 2006;48:854 906.),根据荟萃分析的资料，提出了CHADS2计分,第四军医大学唐都医院,近期心衰史 CHF 1 高血压病史 HP 1 75岁 AGE 1 糖尿病 DM 1 脑卒中TIA Stroke 2,卒中危险分层 CHADS2 计分(非瓣膜病房颤),Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,危险因素 记分,CHADS 2 计分,年卒中率(%),CHADS2 1， 华法林,第四军医大学唐都医院,房颤卒中预防,药物治疗 抗凝 抗血小板 非药物治疗 左心耳堵闭 外科结扎LAA,恢复并维持窦性心律,第四军医大学唐都医院,房颤的抗栓药物治疗,肝素,抗血小板药物华法林,复合抗血小板药物,单个抗血小板药物,华法林,直接凝血酶抑制剂,第四军医大学唐都医院,华法林抗凝作用的荟萃分析（Meta-analysis）,试验名,第四军医大学唐都医院,缺血性脑卒中发生率 68% （女性84，男性60 ） 病死率 33% 复合终点事件 48% （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）,临床试验的荟萃分析结果：,华法林,第四军医大学唐都医院,阿司匹林预防血栓栓塞作用,AFASAK试验：阿司匹林（75mg/d）与安慰剂组比较无 差别 EAFT试验：阿司匹林（ 300mg/d ）使脑卒中发生率降 低16，但无统计学意义 SPAF试验：阿司匹林（325mg/d）使血栓栓塞事件的发 生率下降42 （ 3.6 vs 6.3，p=0.02 ）,单个抗血小板药物,第四军医大学唐都医院,Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501,阿司匹林 VS 华法林：荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,华法林使卒中减少: 36%,第四军医大学唐都医院,Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492501,阿司匹林 VS.华法林：荟萃分析,结论 监测调整剂量的华法林和阿斯匹林可减少 房颤卒中 华法林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小,第四军医大学唐都医院,AF患者年中风发生率约4% 每1000例AF患者口服抗凝药物每年可预防25例中风，其中可预防12例致残、致死性中风 每1000例AF患者口服阿司匹林每年只可预防10例中风,第四军医大学唐都医院,复合抗血小板药物？,ACTIVE-W试验 6706 例至少有一项卒中危险因素的房颤患者 阿司匹林氯吡格雷 VS 华法林（INR2-3） 主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡） 双重抗血小板组：5.6%/年 华法林组： 3.9%/年 两组大出血发生率相同 平均随访1.28年，因有明确的证据显示，口服抗凝治疗较双重抗血小板治疗有优势，提前中止试验,本试验的结果表明： 在预防脑卒中高危的AF患者发生血管事件方面,口服抗凝药优于双重抗血小板治疗。,第四军医大学唐都医院,联合应用抗凝药及抗血小板药？,SPAF试验： 入选：n=1724 （680例无危险因素，1044例至少1个危险因素） 分组及结果： 低危组：阿司匹林 325mg/d-ongoing 高危组： 常规华法林治疗组（调节INR23）：中风发生率1.9% 低剂量华法林+阿司匹林325mg/d： 中风发生率7.9% 该组试验提前终止,主要终点事件联合用药组均高于华法林组,第四军医大学唐都医院,FFAACS试验（随机双盲安慰剂对照） 入选：有卒中史、65岁的房颤患者，n=157 法国49个医学中心 ，平均随访0.84年（提前结束） 华法林（INR2.02.6）安慰剂 VS. 华法林 阿司匹林100mg/d 严重出血并发症的发生率： 华法林阿司匹林组：13.1% 华法林组：1.2%,联合应用抗凝药及抗血小板药？,联合应用抗凝药及抗血小板药： 增加出血并发症。,第四军医大学唐都医院,房颤合并冠心病多见 华法林足以预防冠脉事件 华法林阿司匹林IIb类适应证 注意出血并发症,房颤合并冠心病时,第四军医大学唐都医院,低分子量肝素,急诊时 院外自行注射低分子量肝素，与择期心律转复联合使用可以减少患者费用,ACC/AHA/ESC指南2006,第四军医大学唐都医院,直接凝血酶抑制剂,Ximelagatran SPORTIF 系列研究 固定剂量 不需监测INR 起效快 肝毒性 出于安全考虑，所有Ximelagatran的相关临床研究在2006年初终止,第四军医大学唐都医院,研究中的新口服抗凝药物：需临床试验证实,新口服抗凝药 的作用靶点,新口服抗凝药与华法林的比较: 固定剂量，无需监测，半衰期短,Circulation 2007;116:131-133;,第四军医大学唐都医院,ACCP7指南,年龄 危险因素 建议 75岁 所有病人 华法林,低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林,Chest 2004;126;429-456,第四军医大学唐都医院,ACC/AHA/ESC2006指南,第四军医大学唐都医院,华法林应用的一些问题,第四军医大学唐都医院,华法林：作用机制,华法林（苄丙酮香豆素）香豆素类口服抗凝药。 通过阻断维生素K依赖的凝血因子、发挥作用。 、半衰期分别为72、4-6、18-30、48小时，故华法林一般在最初给药后2天起效 。,第四军医大学唐都医院,华法林：药代动力学,半衰期个体差异极大，平均为35-45小时。 在血液中97-99%与白蛋白结合，仅游离部分具抗凝作用； 在肝脏经P450羟基化，经肾脏排除； 任何影响华法林和白蛋白结合以及影响P450功能的情况都影响华法林作用强度 遗传因素在一定程度上决定每个个体的华法林代谢特征。,第四军医大学唐都医院,影响华法林作用强度的常见药物,增强抗凝：可达龙、奎尼丁、阿司匹林、非甾体类抗炎药、广谱抗生素、大量饮酒、Vitk摄入减少。 降低抗凝：青霉素类、利尿剂、口服避孕药、 Vitk摄入增加。,第四军医大学唐都医院,评价华法林作用的指标- INR（WHO-1983）,PT（凝血酶原时间）：稳定性差，影响因素多。 INR（国际标准化比值）：国际标准相同，容易监测，稳定性高。INR值和抗凝治疗的栓塞或出血并发症相关性远优于PT。 公式：INR=患者PT值/标准混合血浆PT值ISI；ISI为国际敏感指数。,第四军医大学唐都医院,华法林的不良反应,出血 皮肤或其他组织坏死 过敏、紫癜、皮疹、水肿、皮炎、头痛、 恶心、呕吐、腹泻、腹痛等,第四军医大学唐都医院,INR过高的处理措施,根据情况可采取如下措施 华法林减量或停药； 摄入维生素K（口服 or 静脉）； 输入凝血酶原复合物or 新鲜血浆。,第四军医大学唐都医院,华 法 林,抗凝强度的确定 合适的INR治疗范围？,出血,栓塞,第四军医大学唐都医院,INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症的关系,第四军医大学唐都医院,INR的合适范围,ACC/AHA/ESC 2006,第四军医大学唐都医院,华法林应用注意事项,可空腹也可和食物混食 尽可能晚上用 剂量差异大 用药后第3、7日必须测定INR，此后1个月内每周测定1次INR；达到目标值并稳定后，逐渐过渡到每月检查1次INR。 头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测 忌易受伤的运动 食物相对固定,忌中草药及茶 大手术5-7天前停,拔牙提前3天停 ,第四军医大学唐都医院,华法林的溶解血栓作用,左房血栓溶解率高达81.889。 华法林溶栓的机理尚不甚清楚，目前认为主要是凝血系统被抑制后，纤溶活性相对增强使血栓消失。,第四军医大学唐都医院,复律前抗凝,房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的血管壁损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器官，形成栓塞。 研究表明，复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件。 Bjerkelund和Orning在一前瞻性队列研究发现，电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3，接受抗凝组降低至0.8。,第四军医大学唐都医院,复律后抗凝,房颤转复为窦性节律后会出现左房和左心耳的暂时性机