上海市医院感染管理的组织与职责.doc

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莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄肄莀蒄螆芀芆蒃袈肃膂蒂羁袅薀蒁螀膁蒆蒁袃羄莂蒀羅腿芈葿蚅羂膄蒈螇膇蒃薇衿羀荿薆羂膆芅薆蚁罿芁薅袄芄膇薄羆肇蒅薃蚆节莁薂螈肅芇薁袀芁膃蚀羂肃蒂蚀蚂袆莈虿螄肂莄蚈羇袄芀蚇蚆膀膆蚆蝿羃蒅蚅袁膈莁蚄羃羁芇螄蚃膇膃螃螅罿蒁螂袈膅蒇螁肀羈莃螀螀芃艿莇袂肆膅莆羄芁蒄莅蚄 上海市医院感染管理的组织与职责一、 组织机构1. 医院成立医院感染管理委员会，主任委员由业务副院长担任，副主任委员由医院感染管理科主任及质量管理科主任担任。2. 医院感染管理委员会由医务部、护理部、门诊部、临床相关科室、临床检验中心、药学部、供应室、手术室、预防保健科、保障部等科室主要负责人、护士长及临床抗菌药物专家组成。医院感染管理委员会设医院感染管理科，负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施与落实。把医院感染管理纳入医疗质量管理的重要组成部分。3. 医院感染管理科配备有医生、护士和检验医生。专职人员除具备本专业的执业资格外，还需参加医院感染管理质量控制和改进的专业培训，经考核合格。4. 各科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、兼职监控医师及兼职监控护士组成。二、 各部门职责（一） 医院感染管理委员会工作职责1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2. 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3. 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4. 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5. 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7. 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。（二） 医院感染管理科工作职责1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施并指导实施。3. 对医院感染状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院领导报告。4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5. 对传染病的医院感染控制工作提供指导。6. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7. 对医院感染突发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。8. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9. 参与抗菌药物临床应用的管理工作。10. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11. 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。12. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三） 医务部在医院感染管理工作中履行下列职责1. 协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。2. 监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3. 发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。（四） 护理部在医院感染管理工作中履行下列职责1. 协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2. 监督、指导护理人员严格执行护理技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院管理的规章制度。3. 发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。（五） 保障部在医院感染管理工作中应履行下列职责1. 负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作；2. 负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。3. 监督医院营养食堂的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。4. 对洗涤中心的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。（六） 药学部在医院感染管理工作中应履行下列职责1. 负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。2. 及时为临床提供抗菌药物信息。3. 督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。4. 按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。5. 医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。6. 相关检测结果报医院感染管理科备案。（七） 临床检验中心在医院感染管理工作中应履行下列职责1. 负责医院感染常规微生物学监测。2. 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析。向有关部门反馈，并向全院公布。3. 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。4. 负责发生输液反应时的细菌学检测及致热原检测。5. 负责医院环境卫生学检测及相关病原学检测。6. 负责一次性医疗无菌物品常规细菌学检测。7. 相关检测结果报医院感染管理科备案。8. 同种同型病原体出现小聚集或者出现特殊病原体应报告医院感染管理科。（八） 临床科室医院感染管理小组职责1. 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。2. 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。3. 监督检查本科室抗菌药物使用情况。4. 组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。5. 督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。6. 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。（九） 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责1. 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2. 掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。3. 掌握医院感染诊断标准。4. 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发观有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的有关规定执行。5. 参加预防、控制医院感染知识的培训。6. 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。医院感染管理委员会感染管理科主任质量管理科主任副主任主任主管业务副院长秘书医院感染管理科科室医院感染管理小组科主任护士长兼职监控医师兼职监测护士医务科主任护理部主任外科主任内科主任妇产科主任儿科主任门诊部主任保障部主任设备科主任供应室主任手术室护士长药学部主任临检中心主任预防保健科主任图1 厦门大学附属中山医院医院感染管理机构的组成副主任主任各职能科秘书医院感染管理科医院感染管理委员会 质量管理办公室医院感染管理科感染管理专职人员科主任护士长兼职监控医师兼职监测护士科室医院感染管理小组感染管理兼职人员图2 厦门大学附属中山医院医院感染管理监测网决策组织协调计划评估反馈计划监督监测教育、指导、咨询制定医院感染的工作计划及相关的规章制度并组织实施、监督和效果评价医疗废物、污水处理、一次性物品、消毒药械、抗菌药物、无菌操作、消毒隔离、制度落实、环境卫生消毒灭菌效果、环境卫生学、医院感染率、漏报率、易感因素、抗菌药物使用、病原学岗前培训、考试考核、授受咨询、现场指导、通讯教育、自我教育、继续教育信 息 反 馈信 息 反 馈降低医院感染发病率临床各科室医院感染管理小组制定本科室规章制度，对医院感染病例进行监控、报告，监督检查抗菌药物使用情况，有针对性地进行目标监测，按要求对医院感染病例流取临床标本，进行细菌学检查及药敏试验最终 目标计划组织实施反馈评估建议抗菌药物使用管理小组医院感染管理小组医院感染管理委员会制定抗菌药物使用指南，提供抗菌药物相关信息，监督抗菌药物使用情况，定期公布病原菌及耐药菌制定消毒隔离指南，并组织学习，推广有效的消毒灭菌和隔离措施，定期监督环境卫生、无菌物品的消毒灭菌效果医院感染管理科监督监测教育指导咨询反馈监测报告图3 厦门大学附属中山医院医院感染管理工作流程图医院感染管理制度一、 医院感染监测报告制度（一） 各科室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本科室医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。1. 科室医院感染监控小组负责本科室医院感染情况的监控、分析、上报工作。当发现医院感染病例时，应由经治医师在24小时内填写医院感染报告卡上报医院感染管理科。2. 如科室短时间内同时或连续发生3例或3例以上相同感染病例时，科室监控小组必须立即报告医院感染管理科，并配合做查找感染源、分析引起感染的原因及对感染病人及周围人群进行流行病学调查。3. 感染病例的报告应做到不漏报、不错报、不迟报。4. 各科室院感小组应每月对本科室监测资料进行汇总、上报。5. 经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应于12小时内向厦门市卫生局和厦门市疾病预防与控制中心报告： 5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。6. 发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告： 10例以上的医院感染暴发事件； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。（二） 医务人员医院感染的监控1. 加强医务人员的防护，采取标准预防措施。2. 如不慎被医疗锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，严格消毒，并进行血源性传播疾病的检查和随访。3. 如发生职业暴露，及时填写报告卡，报告医院感染管理科。4. 被HBV、HIV、HCV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应按照职业暴露紧急处理程序进行处理和报告。二、 消毒隔离制度1. 医务人员上班时间要医帽整齐，下班就餐、开会时应脱去工作服。2. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。3. 诊疗、换药、护理处置工作后均应洗手或手消毒。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。4. 进入治疗室、换药室应医帽整洁，无菌操作时应戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。5. 治疗换药室每天通风换气，清洁，紫外线消毒，拖把、抹布等用具专用，每月做细菌培养一次。6. 每天检查无菌物品是否过期，开启后的无菌物品使用时间最长不超过24小时，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。7. 无菌器械容器、器械敷料储槽、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。8. 病房应定时通风换气，湿拖地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。9. 换下污衣被服，放于指定处，不随地乱放，不在病房清点。10. 各种医疗用具使用后均须消毒，干燥密闭保存备用。11. 有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒，用后严格进行终末处理。12. 出院、转院、转科及死亡病人的单元，必须做好终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。13. 传染病人应按规定转送定点医院或收住感染病房，同时进行常规隔离；儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗涤中心清洗。14. 传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。15. 凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。必要时应转感染性疾病科治疗。病人用过的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要严格无害化处理。16. 使用后废弃物严格按照有关规定进行分类收集，无害化处理。三、 消毒药械管理制度1. 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。2. 感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。3. 采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4. 医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。5. 使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。四、 一次性使用无菌医疗用品管理制度1. 所有一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。2. 医院感染管理科认真履行对一次性无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3. 一次性无菌医疗用品应具有相关要求证件的合格产品。4. 采购一次性使用无菌医疗用品时，设备科应进行验收。5. 设备科应建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。6. 设备科设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。7. 一次性使用无菌医疗物品存放应符合要求，置于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm，距天花板50cm，按失效期的先后顺序摆放，禁止与其它物品混放；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。8. 科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等产品质量和安全性方面的问题，发现问题及时向医院感染管理科和报告。9. 使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，及时留取样本送检，同时报告医院感染管理科、药学部和设备采购部门。10. 设备科发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。11. 一次性使用无菌医疗用品用后须进行无害化处理，单独存放，并按相关规定暂存、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，禁止重复使用和回流市场。五、 物品消毒灭菌管理制度1. 使用后的医疗用品提倡初步处理后由供应室集中消毒处理，病房消毒物品应严格按照消毒程序执行。2. 医疗用品消毒灭菌前应严格按照要求做好清洗保洁。3. 使用消毒液浸泡消毒的物品应全部没入消毒液液面，可拆卸器械应尽量拆卸，轴节应该尽量打开。4. 消毒液浸泡消毒时应对消毒液浓度进行监测并作记录，含氯消毒剂消毒液、金星消毒液消毒时应每天进行。5. 消毒后物品应晾干，密闭保存，保存容器应定期保洁。6. 消毒灭菌包上注明科室、消毒物品名称、消毒日期、失效期和操作者。7. 无菌物品的存放应按灭菌日期前后顺序排列，发放时按先灭菌先发放的原则办理，以防灭菌物品失效。8. 干热灭菌的无菌物品存放时间为4小时，布类包装的压力蒸汽灭菌的无菌物品存放时间为7天，纸塑包装压力蒸汽灭菌的存放时间为半年，环氧乙烷灭菌的为1年。9. 3M化学指示胶带、3M化学指示卡使用规定：（环氧乙烷指示胶带、指示卡要求亦相同）：在3M化学指示胶带上标明灭菌日期，有效日期如3.213.28。跨年度时需写年历如2003.12.272004.1.3。所有灭菌包的包外均贴长度达3条斜杠（约7cm）的3M指示胶带，在3M指示胶带上标明灭菌日期、过期日期。若干小包合为一个大包进行灭菌处理的，该大包的体积与重量要符合规范的标准（包的体积30cm30cm50cm，金属包的重量7kg，敷料包5kg）。小包可不贴3M胶带，只需大包内1条3M指示卡，包外贴1条3M胶带，做灭菌效果对照检查用。用环氧乙烷灭菌的物品（视包装纸塑袋的长短），纸塑袋外要保留12个“EO”灭菌合格标志，短于10cm长度的纸塑袋内放置1/2根3M环氧乙烷指示卡；其他长度的纸塑袋内需放置10cm长度的3M指示卡1条，有效使用时间暂定1年。压力蒸气灭菌纸塑包装有效期为半年。六、 医院感染监测制度1. 科室必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法及其卫生标准见医院消毒技术规范。2. 对全院各科室消毒液进行抽样监测，生物监测每季度一次，含氯消毒剂每天进行浓度监测，2%戊二醛浓度监测每周一次。3. 严格执行高压灭菌器效果监测制度，包括工艺监测、化学监测和生物监测。定期抽查B-D试验，3M灭菌指示卡和3M指示胶带及生物指示剂和监测效果。4. 每月对供应室使用的环氧乙烷灭菌器进行一次生物菌灭菌效果监测。5. 定期对手术、ICU等重点内部门进行医护人员消毒后手、各种无菌物品、消毒液、空气进行监测。6. 为防止母婴同室、新生儿病房医院感染发生，随时抽查病室空气净化机消毒效果，婴儿奶具和其他物体表面、医护人员手的消毒效果。7. 每月对血透室透析液进口、出口进行一次监测，当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点。8. 每季度对消毒内镜进行细菌、病毒监测一次；每月对无菌镜灭菌效果进行一次监测。9. 随时抽查口腔科牙钻、车针消毒效果。10. 抽查监测药剂科配制消毒液细菌含量。七、 医院感染监测反馈制度1. 科室感染病例由科室负责报告，上报医院感染管理科，医院感染管理科复查核对，相符后，将感染数字及感染部位、漏报率等项反馈到各科室，每季度一次。2. 全院各科室进行物体表面、空气、消毒液等监测，微生物室进行化验报告。重点科室如手术室、产房、血透、ICU、各病房治疗室、换药室等应每月监测一次，如有超标应重新监测，重测结果反馈到科室。3. 每半年进行紫外线灯管照射强度监测一次，将监测结果反馈到科室，照射强度低于70W/cm2的灯管一律更换，并进行登记。4. 将全院医院感染病例上报到厦门市疾病预防与控制中心，每半年至少一次。八、 终末消毒制度1、 病人出院、转科、死亡后都应该对床单位进行终末消毒。2、 及时拆除布类、放入防渗漏的污物袋，特殊感染的病人，应放入有红色标志的防渗漏的污物袋中，封口后送洗衣中心。3、 枕心、床垫、棉被等应阳光暴晒4-6小时或采用臭氧消毒机进行消毒，有血液、体液污染应送洗涤中心清洗。污染严重无法清洗的应该废弃，并按照医疗垃圾进行无害化处理。4、 对门把、桌面、抽屉、床面等物体表面进行擦拭保洁，如有污染则用500mg/L含氯消毒液进行擦拭消毒，半小时后用清水擦试。5、 吸引瓶、可重复使用的管道等物品用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，用纯净水冲净后凉干，密闭保存备用。6、 病室通风换气，保持空气新鲜。污染严重采用紫外线灯或空气消毒机进行消毒。7、 特殊感染病人使用后物品采用含氯消毒液溶度10002000mg/L进行消毒。8、 终末消毒应在病人出院后24内完成。九、 探视陪护制度1. 为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，预防和控制医院感染的发生，特制定本制度。2. 做好探视陪护宣传工作，向病人家属或探视者介绍患者病情的基本病情及需求情况、有关疾病及其康复知识，说明限制探视陪护的重要性和必要性。3. 不同科室或部门根据情况制定相应的探视陪护制度，拟定探视陪护须知。4. 陪伴适用人群（1）各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室护者。（2）病情有可能突然变化，发生严重并发症者。（3）疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。（4）各种原因造成的精神异常、意识障碍者。（5）各种介入治疗、手术后者。（6）语言沟通障碍、失明及失聪者。（7）有自杀倾向者。（8）年龄过大（超过75岁以上）、年龄过小（10岁以下）者。5. 凡患者病情需陪伴者，需经病房主管医生及护士长同意，发给陪伴证方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。6. 陪伴者须遵守下列规定（1）与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。（2）自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。（3）节约水电，爱护国家财产，损坏公物照价赔偿。7. 探视及陪护者应遵守医院各项规章制度。探视陪护应有利于患者病情及其康复，减少不必要的探视，严格限制探视人数，控制探视时间。8. 探视时应做好相应医院感染预防控制措施，如ICU探视者需更衣、换鞋，对呼吸道疾患如流感、肺结核等的探视者谢绝入内。9. 传染病人尽可能较少探视，如需探视应做好防护措施如带鞋套、口罩、帽子、隔离衣等。10. 甲类传染病和乙类传染病中部分病种如肺炭疽、非典、禽流感等按照中华人民共和国传染病防治法及相关文件规定对患者予以隔离，严禁探视。11. 母婴同室探视应遵守下列规定（1） 严格规定时间探视，每位产妇每次只允许一位家属探视。（2） 探视者应遵守母婴各项规章制度，不得随意触摸新生儿及抱新生儿外出。应鼓励父母多接触婴儿。（3） 家属有感染性疾病不予探视。（4） 每次探视结束后，母婴同室应开窗通风，并进行相应的清洁消毒。十、 医院感染培训制度1. 医院感染管理科应制定并实施对本机构各级各类专业技术人员、管理人员、工勤人员有关医院感染预防与控制的培训计划，提高全体工作人员对医院感染预防与控制工作的认识。建立岗位培训制度，负责医院感染管理兼职人员的岗位培训工作。2. 医院感染管理科应当对医院感染重点部门的专业技术人员和管理人员，进行相关法律法规、工作规范和标准、专业技术知识的培训。3. 医院感染管理科必须对新上岗人员，进修生，实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。4. 医务人员应当掌握并落实与本职工作相关的医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。5. 医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。工勤人员每年不少于3学时。医院感染知识培训工作由医院感染管理科、医务部、护理部、临床教学科、各科室医院感染管理小组及各科室第一负责人组织实施 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