小儿上呼吸道感染临床用药的几个问题ppt课件

,小儿上呼吸道感染临床用药 的几个问题 泉州市儿童医院.妇幼保健院 林志斌,抗菌药物应用问题 抗病毒药物应用问题 抗组胺药物应用问题 咳嗽药物选择问题 退热药物应用问题,抗菌药物应用问题,上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、 中耳等组织 上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大 上呼吸道感染常见病原菌： 溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等,抗菌药物应用问题,普通感冒 :原发病原的90%以上是病毒，无常规使用抗生素指征 急性扁桃体咽炎:细菌病原主要是链球菌，少见卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体 病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征 ，细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素、第一或二代头孢类抗生素、大环内酯类。疗程5-7天,抗菌药物应用问题,中耳炎 ：常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型) 、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。首选青霉素或阿莫西林，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类,抗菌药物应用问题,鼻窦炎 ：感染或非感染因素；病原 细菌、病毒 。细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等，疗程为症状体征改善后7天，总疗程一般10d14d 喉炎：大部分由病毒所致，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌,抗菌药物应用问题,喉炎：单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉炎首选青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素，考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸或第2代、第3代头孢菌素，疗程一般 5d7d 急性会厌炎 ：细菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎链球菌、GAS和金黄色葡萄球菌 治疗首选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为5d7d,8,抗生素合理使用,1、指征明确 2、合理选择抗生素 3、正确的用法（途径、每日使用次数） 4、合理联合使用 5、适当疗程 6、合理换药,9,呼吸道抗生素应用的误区,1、确定是病毒感染，仍然使用抗菌素 2、门诊过度应用静脉给药 3、滥用“高级”抗菌素 4、不注意按抗菌素的药代动力学合理安排用药时间 5、不注意抗菌素的不良反应 6、频繁更换药物品种或疗程过长 7、过多联合用药,抗病毒药物应用问题,上呼吸道感染常见病毒： RSV、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等,病毒学概论,病毒组成 1、RNA、DNA 2、衣壳 3、包膜：含蛋白的脂质,病毒学概论,基因组： 1、可能是RNA，也可能是DNA 2、可以是单链，也可以是双链 3、单链RNA、双链DNA最常见 4、单链RNA可分为正极性（正链RNA）和负极性（负链RNA）,病毒学概论,病毒复制步骤： 1、吸附 2、穿入 3、脱壳 4、表达和复制 5、组装和释放,病毒学概论,无包膜DNA病毒：乳多空病毒科属（乳头瘤病毒、多瘤病毒）、腺病毒、微小病毒 有包膜DNA病毒：疱疹病毒（单纯疱疹病毒1型和2型、水痘-带状疱疹病毒、人巨细胞病毒、人疱疹病毒6型和7型、人疱疹病毒8型、EB病毒、痘病毒、嗜肝DNA病毒（乙肝、丁肝）,病毒学概论,单正链RNA病毒： 1、小核糖核酸病毒科：无包膜、二十面体（肠道病毒、鼻病毒、心肌炎病毒、手足口病病毒、甲型肝炎病毒） 2、披膜病毒科：有包膜、二十面体（甲病毒属、风疹病毒属） 3、黄病毒科：有包膜、二十面体（黄病毒、丙型肝炎病毒） 4、杯状病毒科：无包膜、球状（杯状病毒、戊型肝炎病毒） 5、冠状病毒科：有包膜、多型性,病毒学概论,单负链RNA病毒：都有包膜 1、弹状病毒科：狂犬病毒 2、副黏病毒科：分为副黏病毒亚科（副流感病毒属、腮腺炎病毒属、麻疹病毒属）和肺病毒亚科（呼吸道合胞病毒、肺病毒） 3、正黏病毒科（流感病毒A、B、C） 4、丝状病毒属：马尔堡病毒、埃博拉病毒 5、布尼亚病毒科：布尼亚病毒、汉坦病毒 6、沙粒病毒科：淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、胡宁病毒、马丘背病毒、拉萨病毒,抗病毒药物,阿糖腺苷：竞争性抑制DNA多聚酶和DNA合成，对痘病毒、单纯疱疹病毒(HSV-1型、HSV-2型)、带状疱疹、E-B病毒、巨细胞病毒、乙型肝炎病毒，对大多数RNA病毒无效。 阿昔洛韦：干扰病毒DNA多聚酶而抑制病毒的复制，对单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等具抑制作用。,抗病毒药物,利巴韦林：广谱抗病毒药，能抑制肌苷酸-5-磷酸脱氢酶，阻断肌苷酸转化为鸟苷酸，从而抑制病毒的RNA和DNA合成，对DNA病毒和RNA病毒均有抑制复制作用，用于防治流感、副流感、甲、乙、丙型肝炎、麻疹、腮腺炎、水痘、单纯疱疹、带状疱疹、病毒性眼角膜炎、疱疹性口腔炎、小儿腺病毒肺炎。 副作用：白细胞减少、贫血,抗病毒药物,利巴韦林：广谱抗病毒药，能抑制肌苷酸-5-磷酸脱氢酶，阻断肌苷酸转化为鸟苷酸，从而抑制病毒的RNA和DNA合成，对DNA病毒和RNA病毒均有抑制复制作用，用于防治流感、副流感、甲、乙、丙型肝炎、麻疹、腮腺炎、水痘、单纯疱疹、带状疱疹、病毒性眼角膜炎、疱疹性口腔炎、小儿腺病毒肺炎。 副作用：白细胞减少、贫血,抗病毒药物,金刚烷胺、金刚乙胺（M2离子通道抑制剂 ）： M2是一种存在于甲型流感病毒中的蛋白质（乙型流感病毒中不存在） 活性效谱范围有限 对于乙型流感无效 耐药性产生迅速（发生率70%） 副作用较大（胃肠道、中枢神经系统） 用于甲型流感预防，在症状出现前给药,抗组胺药物应用问题,第一代抗组胺药物 第二代抗组胺药物 如何选择？,咳嗽药物选择问题,咳嗽产生的机制,咳嗽,效应器官,感受器 （受体）,呼吸肌气管平滑肌 膈肌,咽喉至终末支气管 鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌,传入支 迷走神经 三叉神经 舌咽神经,脑干上部桥脑,传出支 脊髓运动神经 迷走神经 膈神经 喉返神经,各种 刺激,咳嗽中枢,痰的组成,主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(岩藻粘蛋白)，其粘稠度与糖蛋白含量有关 (由气道粘液腺分泌, 可分为二层，外层为凝胶层，含粘性成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动) 还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高则稠 正常痰液中DNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏,DNA含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为DNA抑制内源性蛋白水解酶 痰液受PH影响，PH呈碱性，痰粘稠度降低,痰液排出系统-粘液纤毛清除系统(MC)的组成,纤毛细胞,粘液层,浆液层,浆液分泌腺,杯状细胞,粘液毯,儿童咳嗽的治疗药物,1、祛痰药：主要稀释痰液或液化痰液 恶心性祛痰药或刺激性祛痰药:如愈创木酚甘油醚（艾舒，每5毫升含100毫克） 黏液溶解剂: N-乙酰半胱氨酸 黏液调节剂：如氨溴索、溴己新等 2、镇咳药 中枢性镇咳药:如右美沙芬、可待因等 周围性镇咳药：如甘草硫浸膏等 3、中成药,退热药物应用问题,1、发热是儿童最常见症状之一 2、家长对发热相关知识的认知缺乏及“发热恐惧症” 3、医务人员应积极寻找发热原因 4、体温、心率、呼吸频率、毛细血管充盈时间应作为发热儿童的常规评估指标 5、对3个月内的婴儿建议采用物理降温的方法,退热药物应用问题,6、高热时推荐物理降温与退热剂联用 7、严重持续高热患儿可采用交替用药 8、注意药物不良反应，补充足够的水分 9、热度高低与疾病轻重程度不一定平行 10、部分儿童高热时可伴有惊厥,退热药物应用问题,1、常用药物 布洛芬：5-10 mg/kg 对乙酰氨基酚：10-15 mg/kg 小儿退热栓：用于6岁以上 小儿氨酚黄那敏 复方辛布颗粒,退热药物应用问题,2、不推荐使用的药物 安乃近：可致中性粒细胞数减少 阿司匹