患者入手术室后常规监测生命体征1.doc

患者入手术室后常规监测生命体征，心率（HR）为78次/min，血压（BP）为147/75 mmHg，脉搏血氧饱和度（SpO2）为97%。开放外周静脉，咪唑安定1 mg静脉推注，麻醉诱导前静脉滴注乳酸钠林格液400 mL。麻醉诱导：丙泊酚120 mg，枸橼酸舒芬太尼20 g，罗库溴铵37.5 mg静脉推注。2 min后顺利插入7.0号普通气管导管，连接麻醉机行机械通气，即刻发现气道压为26 cm H2O，血压下降为53/30 mmHg，心率110次/min，SpO2降至80%，在排除管路折曲和血压计故障后，初步诊断为过敏性休克。立即静脉注射地塞米松10 mg，甲强龙80 mg，去甲肾上腺素20 g，症状未明显改善，气道压维持在26-30 cm H2O。静脉注射盐酸肾上腺素10 g，血压升至70/40 mmHg，心率120次/min，气道压为22 cm H2O，立即开放右颈内静脉，持续泵注盐酸肾上腺素0.05-0.06 gkg-1min-1，患者血压回升至90-100/55-60 mmHg，心率110-120次/min，呼吸机控制呼吸，SpO2 96-98%，气道压为19 cm H2O，生命体征逐渐平稳。急查血气和电解质：pH 7.323，PCO2 45.4 mmHg，PO2 57.1 mmHg，SO2 87.0%，K 3.4 mmolL-1，Na 142 mmolL-1，Ca 1.32 mmolL-1。此时发现患者面部、四肢明显水肿，会阴和大腿根部出现皮疹样改变。遂决定取消手术，患者继续机械通气，丙泊酚分次静脉推注，调整盐酸肾上腺素泵注速率至0.02-0.03 gkg-1min-1，血压仍然维持在90-100/55-60 mmHg，心率110-120次/min，SpO2 96-98%。1.5 h后患者各项生命体征平稳，逐渐减量至停用升压药及镇静药。2 h后患者意识清醒，面部及四肢水肿消褪，遂拔除气管导管，面罩吸氧。麻醉诱导至此，患者补充乳酸钠林格液2500 mL，尿量600 mL。复查血气和电解质：pH 7.233，PCO2 57.6 mmHg，PO2 78.9 mmHg，SO2 92.8%，K 3.4 mmolL-1，Na 142 mmolL-1，Ca 1.30 mmolL-1，静脉滴注10%氯化钾注射液10 mL，分次推注碳酸氢钠纠正酸中毒。患者意识清醒，对答清晰，观察1 h后无异常反应，复查血气和电解质在正常范围，返回原病房。当日下午患者生命体征平稳，血压110/70 mmHg，心率86次/min，SpO2 99%，无明显不适主诉，意识清晰，尿量500 mL。术后数日随访，患者无相关并发症和后遗症。患者女性，61岁，体重75 kg，体检发现宫颈占位入院，诊断“宫颈肿瘤，子宫肌瘤，宫颈CIN I-II级”。患者20年前曾行胆囊切除术，30年前曾行孕期阑尾切除术，均无麻醉药物不良反应。患者既往无食物药物过敏史，碘过敏试验阴性，术前常规实验室检查无明显异常，拟在全麻下行广泛子宫切除术。围术期过敏反应属于一个交叉学科的话题，对于其诊断与治疗均存在较大问题。一方面，熟知过敏反应原理与诊治的变态反应学专家，很少有机会到手术室了解围术期可能发生的过敏反应；另一方面，绝大部分麻醉科医师缺乏围术期过敏反应的相关知识。 围术期用药种类繁多，过敏反应的临床表现也是多种多样，加之患者自身疾病复杂多变，都会增加围术期过敏反应诊治复杂性的原因。目前，临床上尚缺乏对围术期过敏反应的快速诊断方法，因此，围术期过敏反应是有待于进一步认识和重视的领域。围术期的严重过敏反应十分紧急，严重者可危及患者的生命，已经引起各手术科室包括麻醉科医师的广泛关注与思考。如一例拟行颈内动脉剥脱术及甲状腺肿物切除术的患者，实施全身麻醉，诱导过程顺利。予以胶体补充容量时，血压迅速下降至5030 mm Hg，予麻黄素及苯肾上腺素无反应，很快出现室颤。心肺复苏（CPR）45分钟，间断除颤三次后恢复自主窦性心律。由于术中常规应用多种麻醉药物，且抗生素及胶体等也可引起过敏反应，因而术中难以直接判断诱发过敏反应的药物。最终决定取消手术，配带气管导管返回重症监护病房。此病例引起诸多方面的反思，例如术中情况，如何积极正确地处理，尤其是如何预防这种突发事件的发生，有没有方法可以安全、便捷地检测出围术期过敏反应的真正诱发药物？为解答这些问题，需要临床医师对大量的文献进行研究和学习。本文将对围术期过敏反应，从定义、流行病学、危险因素、处理流程、诊断和临床表现等方面给予解释。赵晶 中国医学科学院北京协和医院麻醉科副主任一、定 义围术期的过敏反应（Anaphylaxis）是一种严重的，危及生命的，全身性或系统性速发超敏反应。这种过敏反应可以是免疫球蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE介导的。二、流行病学近年来，随着麻醉过程中大量合成药物的广泛应用，临床中发现麻醉药物诱发的严重过敏反应（Anaphylaxis）也在逐年增高，据统计其发生率可达1/13,0001/3500。麻醉药物诱发的严重过敏反应可在用药后数分钟内迅速发生，部分患者仅有皮肤、粘膜表现，但严重者如支气管痉挛、循环衰竭可危及生命，而文献报道麻醉过程中发生严重过敏反应者有90%100%会出现低血压和循环衰竭，37%39%发生支气管痉挛。据报道，麻醉药物诱发的严重过敏反应致死率可达6%，是围术期风险增高的重要因素。三、危险因素由于围术期严重过敏反应大多属于型变态反应，可能会引起剧烈的循环、呼吸系统变化，严重者可能对患者的生命造成威胁。因此，在术前询问患者的病史等相关危险因素，对了解患者围术期发生严重过敏反应的风险十分重要。据报道，既往曾有麻醉相关的严重过敏反应史是确切的高危因素之一。此外，合并特异性疾病（如肥大细胞病、慢性荨麻疹-血管性水肿等），也是高危因素之一，但轻度的呼吸系统变态反应性疾病（变态反应性鼻炎和轻度支气管哮喘），若无症状恶化或控制不佳，不能归为高危因素。目前，随着日常化学制品使用的增加，围术期过敏反应的发生率也逐年升高。研究显示某些常见化学制品，如牙膏、清洁剂、洗发剂及止咳药物等与肌松药含有相同的季胺基团，可引起交叉过敏反应。除此之外，临床上也发现有热带水果过敏表现的患者，对乳胶过敏的风险会增加，因为乳胶和热带水果结构的类似导致它们之间发生交叉反应。（表1列出了围术期严重过敏反应的高危因素）。文献研究发现，围术期过敏反应最常见的三类过敏原是肌松药（69.2%），天然乳胶（12.1%），抗生素（8%）。其他药物例如镇静药、胶体和阿片类药物诱发的过敏反应相对较少（分别为3.7%、2.7%和1.4%），局麻药、鱼精蛋白和抑肽酶等药物诱发的过敏反应占2.9%。四、临床表现及过敏原诊断麻醉药物诱发的严重过敏反应可在用药后数分钟内迅速发生，主要体现为皮肤粘膜、呼吸系统和循环系统的表现。皮肤粘膜症状可表现为皮肤潮红，各种皮疹（尤其是大风团样丘疹），皮下血管神经性水肿，全身皮肤水肿，鼻、眼、咽喉粘膜水肿。呼吸道方面可表现为唾液及痰液分泌增多，喉痉挛，支气管痉挛，肺内出现哮鸣音及湿啰音。循环系统方面可表现为低血压，心动过速，或迅速进展为严重心律失常甚至循环衰竭。部分患者仅有皮肤、粘膜表现，但严重者如支气管痉挛、循环衰竭可危及生命。目前国际公认的诊断标准，即予麻醉药物后15分钟内出现皮肤粘膜表现、呼吸道方面表现和循环系统方面临床症状中的任意两组，且皮肤试验阳性，为明确诊断围术期严重过敏反应的患者。据文献报道，血清类胰蛋白酶的检测在过敏反应的诊断中也起到重要作用。类胰蛋白酶在肥大细胞被激活后释放出细胞外，与其他介质一起参与过敏反应的过程。血清类胰蛋白酶在出现过敏反应后的0.51.5小时后达到高峰，在过敏反应发生1214小时后恢复基线水平。因此需要在三个时间点（分别为过敏反应发生后即刻、发生后12小时和发生后24小时）分别采血检测血清类胰蛋白酶的水平来诊断是否发生过敏反应。但有时由于存在各种紧急情况，在以上三个时间点进行采血可能存在困难，并且目前大多数医院或实验室并不具备检测血清类胰蛋白酶的条件，因此通过检测血清类胰蛋白酶来诊断过敏反应仍然存在困难。过敏原的诊断主要依赖于皮肤试验和血清学试验。皮肤试验包括点刺试验和皮内试验。皮肤试验依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准，主要通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来进行诊断。虽然皮肤试验的假阳性率较高，但在有过敏反应病史的病例中，阳性结果对判断变应原有很高的价值。血清学试验主要包括IgE介导的放射性过敏原吸附试验（Radioallergosorbent Test，RAST）和嗜碱性粒细胞活化试验（Cellular Allergen Stimulation Test,CAST）等。RAST可证实特异性IgE抗体的存在，用于诊断IgE介导的严重过敏反应特异度较高，但目前临床上少有麻醉药物相关的特异性IgE检测服务，且敏感性较差，现多作为实验室研究。由于麻醉药物诱发的严重过敏反应并非全部由IgE介导，非免疫介导的严重过敏反应也占相当大的比例，因此，还需联合其他可靠的血清学试验方法，来更加准确地判断麻醉过程中诱发严重过敏反应的变应原。CAST是近年开始应用的变态反应学检查方法，可检测出被变应原激活的嗜碱性粒细胞。由于IgE介导和非免疫介导的两类严重过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是嗜碱性粒细胞活化的最佳观测指标。CAST利用以上原理，在嗜碱性粒细胞受到变应原刺激后，用流式细胞技术观测其标记分子CD63表达的增加，检测嗜碱性粒细胞的特异性活化，有效识别诱发严重过敏反应的药物。据报道，CAST检测用于严重过敏反应诊断的灵敏度和特异度分均较高。CAST用于麻醉药物诱发的严重过敏反应的诊断前景广阔，为准确判断麻醉过程中诱发严重过敏反应的变应原提供了新的方法。五、过敏反应处理流程围术期发生严重过敏反应，引起剧烈的循环系统和呼吸系统变化时，需要进行心肺复苏，以保证呼吸和循环的稳定。必须在第一时间脱离和切断可疑过敏原，如麻醉药物、含有乳胶的器械、抗生素以及血液制品等，同时早期使用肾上腺素，并根据患者的情况，进行后期治疗和处理。六、总 结综上所述，围术期严重过敏反应可危及患者