[临床医学]电子病历功能规范征求意见稿.doc

电子病历系统功能规范（征求意见稿）2010年4月27日目 录一、概述1二、功能规范41.电子病历建立42.病案管理63.就诊管理94.医嘱115.病历记录186.病历展现247.智能化服务288.任务提醒329.基础功能3310.接口37一、 概述1目的电子病历通过信息技术在医疗过程中的有效应用，在提高工作效率、改进医疗质量、降低医疗差错等方面具有重要的作用。由于电子病历与医疗工作的密切相关性，为了充分发挥电子病历在医疗工作中的潜在作用，引导和规范电子病历系统的研发和应用，结合医院医疗工作实际和电子病历的应用现状及发展趋势，特制订电子病历系统功能规范。2电子病历系统定义本规范所称电子病历是指医院内部医务人员在医疗活动中以电子化方式采集、存储和使用的有关患者个人的医疗记录总和。实现电子病历，需要一套计算机信息系统的支撑。本规范所称的电子病历系统是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，并围绕提高医疗工作效率，改进医疗质量、降低医疗差错而提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。3规范范围根据上述电子病历系统的定义，医院内部一切与患者医疗相关的计算机信息系统都属于电子病历系统的组成部分，其中既包括应用于门诊、病房的临床信息系统，也包括检验、放射、心电等各类医技科室的辅助检查信息系统。由于电子病历系统组成内容相当宽泛，考虑到电子病历的主要目标和功能，本规范将范围集中在面向医生、护士使用的临床信息系统功能以及相关的基础系统功能方面，检验信息系统（LIS）、放射影像信息系统（PACS）等辅助科室信息系统的功能不列入规范范围。4适用性本规范既可作为医院建设电子病历系统的指导，也可作为电子病历厂商相关产品的功能参照，也可用作医院在选购电子病历相关产品时的功能评价标准。本规范是按照临床工作对电子病历系统的整体功能需要来制订的，而不考虑某个医院在实际环境中其电子病历系统是由一个或多个厂商的一个或多个系统所构成。作为电子病历相关产品厂商，如果其产品只涉及本规范中定义的部分功能，则可只参照与其产品相关部分的功能要求。5规范制订原则本规范的制订遵循以下原则：1） 规范内容限定在临床医疗相关的系统功能以及与电子病历基础系统功能方面。2） 功能规范只从用户和业务角度规定电子病历系统具备的功能，不涉及功能的实现技术，不规定功能的实现方式。3） 功能规范并不是电子病历系统的完整功能列表，而是侧重于与提升医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的部分重要功能列表。4） 功能规范以现行的医疗法规制度所规定的医疗工作流程和医疗文书规范为参照。5） 兼顾电子病历系统应用的现状和未来发展，对系统必须具备的功能和推荐或可选的功能予以区分。6功能规范的组织功能规范由功能及对应的一组功能点说明组成。每个功能点规定了对应功能的一个特征或要求。考虑到电子病历系统应用发展的现状，对功能点的遵从性要求分为必需、推荐和可选三个级别。功能规范以表格化形式进行说明，如下表所示。功能编号功能功能点备注等级相关子系统其中：功能编号是电子病历系统功能及功能点的唯一标识，采取.的形式。功能是指电子病历系统某一方面的功能，如医嘱录入功能。功能点是指描述一个功能具备的某一特征，是功能的规范所在。备注是对功能点的进一步说明。等级是指对功能点的一致性要求程度。必需，是指系统必须具备的功能；推荐，是指规范推荐系统应具备的功能，但系统可以不具备；可选，是指系统可以具备的功能。相关子系统是指该功能点可能存在于现实电子病历系统中的哪个或哪些子系统，如医生工作站、护士工作站。电子病历系统功能规范| 概述3二、 功能规范1. 电子病历建立功能编号功能功能点备注等级相关子系统1.1主索引管理1.1.1提供为每位患者建立唯一的电子病历的功能必需患者身份登记系统1.1.2提供为患者的电子病历赋予统一的唯一标识的功能，通过该标识可获取患者的所有电子病历信息必需患者身份登记系统1.1.3提供为身份不确定的患者建立电子病历并赋予唯一标识的功能在急诊情况下，患者的身份信息可能不确定必需患者身份登记系统1.1.4提供为患者建立多重不同类型标识的功能患者多重标识包括医疗保险号、身份证号、X光号、住院号等，一名患者并不一定具有所有的标识类型必需患者身份登记系统1.1.5提供为患者发放机读介质如条形码、磁卡、IC卡等标识患者及其电子病历的功能必需患者身份登记系统1.1.6提供录入患者基本信息的功能，患者基本信息至少应包括姓名、性别、出生日期必需患者身份登记系统1.1.8提供患者基本信息修改及补充完善功能必需患者身份登记系统1.1.9提供按照患者唯一标识、不同类型标识、基本信息项查询患者基本信息的功能必需患者身份登记系统1.1.10提供建立患者电子病历自动查重功能，按照录入的患者基本信息对可能发生的重复记录提示并由人工确认必需患者身份登记系统1.1.11提供发现有多重电子病历的患者合并电子病历的功能，患者的电子病历能够通过合并后的唯一标识进行访问必需患者身份登记系统2. 病案管理功能编号功能功能点备注等级相关子系统2.1诊断史管理2.1.1提供集中显示患者既往疾病诊断列表的功能，包括诊断描述、诊断日期、诊断医生等。必需医生工作站护士工作站2.1.2提供对患者疾病诊断列表中的记录进行增加、删除、修改等操作的功能必需医生工作站2.1.3提供从患者本次就诊记录中自动提取出疾病诊断信息，并将其归入诊断史中进行管理的功能推荐医生工作站2.2手术史管理2.2.1提供集中显示患者既往手术史列表的功能，至少包括手术名称、手术日期等内容必需医生工作站护士工作站2.2.2提供对患者手术列表中的记录进行增加、删除、修改等操作的功能必需医生工作站手术麻醉子系统2.2.3提供从患者本次就诊记录中自动提取出手术信息，并将其归入手术史中进行管理的功能推荐医生工作站手术麻醉子系统2.3药物过敏史管理2.3.1提供集中显示患者既往过敏药物史列表的功能，包括过敏药物、过敏症状、严重程度等。过敏药物包括具体的药品或者药物成分。必需医生工作站护士工作站2.3.2提供对患者过敏药物史列表中的记录进行增加、删除、修改等操作的功能必需医生工作站护士工作站实验室检验子系统2.4用药史管理2.4.1提供集中显示患者既往用药史列表的功能，至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容必需医生工作站护士工作站2.4.2提供对患者用药列表中的记录进行增加、删除、修改等操作的功能必需医生工作站护士工作站2.4.3提供从患者本次就诊记录中自动提取出用药信息，并将其归入用药史中进行管理的功能推荐医生工作站护士工作站2.5不良反应史管理2.5.1提供集中显示患者既往不良反应症列表的功能必需医生工作站护士工作站2.5.2提供对患者不良反应症列表中的记录进行增加、删除、修改等操作的功能必需医生工作站护士工作站2.5.3提供从患者本次就诊记录中自动提取出不良反应信息，并将其归入不良反应史中进行管理的功能推荐医生工作站护士工作站2.6输血史管理2.6.1提供集中显示患者既往输血史列表的功能，至少包括血型、输血日期等内容必需医生工作站护士工作站手术麻醉子系统输血管理子系统2.6.2提供对患者输血列表中的记录进行增加、删除、修改等操作的功能必需医生工作站手术麻醉子系统输血管理子系统2.6.3提供从患者本次就诊记录中自动提取出输血信息，并将其归入输血史中进行管理的功能推荐医生工作站手术麻醉子系统输血管理子系统2.7就诊史2.7.1提供显示患者在本院的门（急）诊和住院就诊历史的功能。其中，门（急）诊就诊记录至少包括就诊日期、诊断、就诊科室等内容；住院记录至少包括入院日期、出院日期、诊断、入院科室、出院科室等内容。必需医生工作站3. 就诊管理功能编号功能功能点备注等级子系统3.1门诊就诊管理3.1.1提供采集门诊就诊患者就诊日期、就诊科室、诊断的功能必需医生工作站3.1.2提供以自由文本描述方式录入诊断、手术操作名称的功能必需医生工作站3.1.3提供对患者诊断进行分类编码录入（编目）的功能如ICD-10编码医生工作站3.1.4提供把门诊就诊记录加入患者就诊史、诊断史、用药史的功能。必需医生工作站3.2住院病案首页生成3.2.1提供采集住院患者入院日期、出院日期、入院科室、出院科室、入院诊断、出院诊断的功能必需医生工作站3.2.2提供以自由文本描述方式录入诊断、手术操作名称的功能必需医生工作站3.2.3提供根据患者住院医疗记录，自动生成首页中住院天数、确诊日期、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能推荐医生工作站3.2.4提供对病案首页中记录的数据进行基本的完整性、合理性校验的功能如诊断日期与入出院日期的相关校验，病理诊断与各类诊断符合情况的校验必需医生工作站3.2.5提供创建、修改病案首页数据自动校验规则的功能可选医生工作站3.2.6提供根据病案首页数据校验规则对病案首页进行数据校验的功能可选医生工作站3.2.7提供为患者住院诊断、手术操作进行分类编码录入（编目）的功能如ICD-10编码必需医生工作站3.2.8提供对疾病、手术编码按分类、关键词检索功能必需医生工作站3.2.9提供把住院记录加入患者就诊史、诊断史、用药史、手术史的功能必需医生工作站3.2.10提供将病例标识为临床试验病例、教学病例的功能推荐医生工作站3.3传染病报告3.3.1提供上报传染病卡的功能，接诊到传染病人后，能够生成或录入传染病报告所需信息并且上传到指定的机构。推荐医生工作站3.3.2提供根据患者诊断自动弹出传染病上报录入界面的功能推荐医生工作站4. 医嘱功能编号功能功能点备注等级相关子系统4.1一般功能4.1.1提供在所有医嘱录入和处理界面显示患者标识号、姓名、性别、年龄的功能必需医生工作站护士工作站4.1.2提供在所有医嘱录入和处理界面显示患者是否有药物过敏标志的功能必需医生工作站护士工作站4.1.3提供录入医嘱功能，支持临床所需的所有医嘱类型，支持各类医嘱临床需要的全部医嘱细节内容，及其费用相关内容；必需医生工作站4.1.4提供根据医嘱类型确定医嘱所需录入字段功能针对不同类型的医嘱设置使用不同的录入界面必需医生工作站4.1.5提供自动记录医嘱录入时间、录入者功能医嘱录入者不一定是下达医嘱的医生必需医生工作站4.1.6提供医嘱双签名功能，由不具有相应资质的医务人员录入医嘱，再由具备资质的医生确认医嘱必需医生工作站4.1.7提供补录医嘱功能，包括口头医嘱录入功能医嘱录入时间可能不同于医嘱下达时间必需医生工作站4.1.8提供临时医嘱（单次执行医嘱）、固定时间区间长期医嘱、不固定停止时间长期医嘱录入功能门诊处方为固定时间区间长期医嘱必需医生工作站4.1.9提供提前录入在将来某时刻生效的医嘱功能推荐医生工作站4.1.10提供录入备用医嘱（条件医嘱）功能必需医生工作站4.1.11提供以当前执行、所有、已停止、医嘱类型等过滤条件显示患者医嘱的功能必需医生工作站护士工作站4.1.12提供录入停止当前在执行的长期医嘱功能必需医生工作站4.1.13提供单一操作停止所有医嘱的功能如术前停止所有医嘱，出院停止所有医嘱必需医生工作站4.1.14提供医嘱的作废（撤销）功能作废并不删除医嘱，而是设置作废标志。作废医嘱不再生效但可以根据需要查阅。通常医疗规范允许未执行医嘱执行可以作废。必需医生工作站4.1.15提供按照医疗规范规定禁止作废（撤消）医嘱的功能如已执行医嘱不能作废医生工作站4.1.16提供临床药品、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能，供用户录入医嘱使用；必需医生工作站4.1.17提供患者既往就诊医嘱，供参考和选择录入；必需医生工作站4.1.18提供录入和处理成组医嘱功能；成组医嘱为临床治疗中密切相关，不能分开的一组医嘱必需医生工作站4.1.19提供产妇单胎或多胎新生儿医嘱录入功能；必需医生工作站4.1.20提供基于模板的医嘱录入功能，用户可以选择模板中单条或多条医嘱，并修改其内容；必需医生工作站4.1.21提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能，以便给患者开具药品外购处方，或开具外院诊疗申请单；必需医生工作站4.1.22提供使用自由文本录入非字典医嘱的功能；必需医生工作站4.1.23提供以自由文本方式录入提示医嘱执行者注意的医嘱嘱托功能必需医生工作站4.1.24提供医嘱合理性检查功能，包括格式和内容的合理性检查，内容检查包括临床和管理类内容检查；必需医生工作站4.1.25提供实时、自动计算门诊医嘱费用的功能，包括本条医嘱费用和全部医嘱处方总费用推荐医生工作站4.1.26提供医嘱录入时，显示医嘱相关的收费价格功能推荐医生工作站4.1.27提供正确、实时的病人账户资金信息，供医嘱开列者参考；可选医生工作站4.1.28提供医保政策查询功能； 必需医生工作站4.1.29提供医嘱的医保政策符合性自动检查和提示功能；必需医生工作站4.1.30提供支持多套医保政策的功能；必需医生工作站4.1.31医嘱录入过程中，提供临床路径参考信息，以支持准确、快捷录入医嘱；推荐医生工作站4.2药品医嘱4.2.1提供药品医嘱录入功能，包括药品名称、规格、剂量、使用频次、给药途径、录入时间、使用的起止时间、使用备注等内容；必需医生工作站4.2.2提供自备药的标识功能；必需医生工作站4.2.3提供药品库存情况、实时价格，帮助医生正确选择药品医嘱的功能；必需医生工作站4.2.4提供基本的用药合理性检查功能，包括药物剂量、用法、用药权限等合理性检查功能；必需医生工作站4.2.5提供药物过敏反应、药品配伍禁忌的自动审查及提示功能；必需医生工作站4.2.6提供处方药、非处方药提示功能；必需医生工作站4.2.7提供基本用药目录检查和提示功能；必需医生工作站4.2.8提供医保用药政策符合性检查功能、包括大处方检查、医保临床用药适用性检查、用药剂量合理性检查等； 必需医生工作站4.2.9提供医保用药政策查询功能、包括医保药品目录、特殊疾病用药目录、特殊药物使用规定、用药量规定、自费比例查询等；必需医生工作站4.2.10提供临床用药的临床路径建议功能；可选医生工作站4.2.11提供常用药物列表功能，包括本专科常用药物的列表，本医生常用药物的列表推荐医生工作站4.2.12提供支持医生选择限制性药品和超常规剂量用药的功能，并严格进行权限管理和合理性检查，给医生提供明确警示；如毒麻药、超剂量用药等必需医生工作站4.2.13提供根据病人个人情况计算药品用量功能；必需医生工作站4.2.14提供按药品商品名、通用名查找药品的功能；必需医生工作站4.2.15提供按药品作用分类查找药品的功能必需医生工作站4.2.16提供从患者历史用药复制生成新医嘱的功能，允许医生对新医嘱的内容进行修改必需医生工作站4.2.17提供出院带药处方功能；必需医生工作站4.3非用药类医嘱4.3.1提供录入/处理各类诊疗类医嘱的功能；必需医生工作站4.3.2提供诊疗医嘱字典，包括诊疗项目、取材部位和标本材料等字典；医生工作站4.3.3提供基于模板的各类诊疗医嘱录入功能；必需医生工作站4.3.4提供各类检查申请单模板，以方便用户快速录入；必需医生工作站4.3.5提供结构化检查申请单模板，支持用户用选择关键字方法填写申请单内容；推荐医生工作站4.3.6提供生成申请单时自动获取病人基本信息和临床诊疗信息的功能，尽量减少录入工作量；必需医生工作站4.3.7提供申请单内容合理性检查功能，包括格式和内容合理性检查；必需医生工作站4.3.8提供为检查检验申请指定相关临床诊断的功能必需医生工作站4.3.9提供结构化检查申请功能，能够以结构化方式指定检查部位、检查项目等内容推荐医生工作站4.3.10提供指定检查检验申请紧急程度的功能必需医生工作站4.3.11提供查询检查执行状态功能必需医生工作站4.3.12提供医保政策符合性检查功能，包括自费项目提示、自费比例提示、特殊疾病和特殊检查项目的审核等；必需医生工作站4.3.13提供医保政策查询功能，包括自费项目查询、自费比例查询、特殊疾病和特殊检查项目的查询等；必需医生工作站4.3.14提供临床诊疗项目医嘱的临床路径建议；推荐医生工作站4.3.15提供各类诊疗申请单打印功能；必需医生工作站4.3.16提供有关诊疗医嘱的参考知识，包括医疗知识和诊疗流程知识；可选医生工作站4.3.17提供与各类检查、检验信息系统的接口能力，以便正确、快捷地传送医嘱或申请单必需医生工作站4.4临床执行4.4.1提供新开（含新停止）医嘱提示护士处理功能可通过声音、提示板方式提示护士处理新医嘱必需护士工作站4.4.2提供新开（含新停止）医嘱列表及人工核查确认功能必需护士工作站4.4.3提供打印、重新打印医嘱记录单的功能必需医生工作站护士工作站4.4.4提供重整医嘱打印的功能必需医生工作站护士工作站4.4.5提供根据医嘱内容生成临床需要的各种执行单功能必需护士工作站4.4.6提供各类执行单打印功能必需护士工作站4.4.7提供医嘱执行单的配置功能，能够根据临床需要按照医嘱类型、医嘱内容、药品剂型、给药途径等条件配置生成各种医嘱执行单所包含的医嘱内容必需护士工作站4.4.8提供特殊医嘱的执行医嘱生成功能，如糖耐量试验、胰岛素给药等；必需护士工作站4.4.9提供医嘱执行结果的录入反馈功能如过敏试验结果录入，检验采集标本时间录入必需护士工作站4.4.10提供医嘱执行情况的监督功能，提供查询每条医嘱的执行时间、执行人等信息必需护士工作站4.4.11提供床旁医嘱执行过程中的患者、医嘱、时间、药品的核对和结果提示功能，支持条形码等机读手段的应用必需床旁工作站4.4.12提供床旁医嘱执行的时间、执行人的自动记录功能必需床旁工作站4.4.13提供打印检验、检查标本条形码功能可选护士工作站4.5医嘱模板4.5.1提供创建医嘱模板功能必需医生工作站4.5.2提供医嘱模板的权限分类管理功能，医嘱模板可以设置为公共模板、科室模板和个人模板必需医生工作站4.5.3提供根据医嘱内容快速生成新模板的功能；必需医生工作站4.5.4提供医嘱模板修改、删除功能；必需医生工作站4.5.5提供构建结构化模板的工具，支持用户定制结构化诊疗项目申请单；可选医生工作站4.5.6提供根据病人条件查询对应的医嘱模板的功能可选医生工作站5. 病历记录功能编号功能功能点备注等级相关子系统5.1创建医疗记录5.1.1提供创建各类医疗记录的功能，支持卫生部病历书写规范中列出的所有病历记录类型。病历记录含门诊病历记录，属文档型医疗记录必需医生工作站护士工作站5.1.2提供对创建的医疗记录指定医疗记录类型、标题、创建者并自动记录创建时间的功能。创建时间应至少精确到分钟。必需医生工作站护士工作站5.1.3提供补记医疗记录的功能，允许所补记记录内容所对应的时间不同于医疗记录的录入时间。记录内容对应的发生时间不同于医疗记录本身的创建时间。如查房记录的查房时间不同于查房记录的创建时间。必需医生工作站护士工作站5.2编辑录入5.2.1提供各类医疗记录录入编辑功能，支持卫生部病历书写规范中列出的所有病历文书类型。必需医生工作站护士工作站5.2.2提供根据医疗记录类型、内容要求和电子病历系统中的已有数据，自动生成医疗记录部分内容的功能如在入院记录中根据数据库中的数据自动生成患者信息，在首次病程记录中根据入院记录中的主诉自动生成主诉内容推荐医生工作站护士工作站5.2.3提供医疗记录自由文本录入功能必需医生工作站护士工作站5.2.4提供在医疗记录中嵌入图片并对图片进行编辑的功能推荐医生工作站护士工作站5.2.5提供在医疗记录中嵌入表格并对表格进行编辑的功能推荐医生工作站护士工作站5.2.6提供在医疗记录中复制、粘贴患者其它医疗记录指定内容的功能必需医生工作站护士工作站5.2.7提供禁止复制、粘贴非患者自己的医疗记录内容的功能推荐医生工作站护士工作站5.2.8提供在医疗记录中插入来自于电子病历数据中患者的基本信息的功能推荐医生工作站护士工作站5.2.9提供在医疗记录中插入来自于电子病历数据中检查检验报告的功能推荐医生工作站护士工作站5.2.10提供在医疗记录中插入来自于电子病历数据中医嘱信息的功能推荐医生工作站护士工作站5.2.11提供在医疗记录中插入来自于电子病历数据中生命体征信息的功能推荐医生工作站护士工作站5.2.12提供常用术语词库辅助录入功能常用术语包括：疾病名称、药物名称、手术名称、地名等推荐医生工作站护士工作站5.2.13提供在医疗记录中嵌入多媒体数据的功能多媒体数据包括扫描仪、数码相机、摄像机、录音机采集的数据，如：文字、语音、音频、视频、摄影形式等推荐医生工作站护士工作站5.2.14提供模板辅助录入功能，可以按照疾病、医疗记录类型选择所需模板必需医生工作站护士工作站5.2.15提供整个医疗记录级别模板和内容片断级模板支持功能必需医生工作站护士工作站5.2.16提供结构化（可交互）模板辅助录入功能推荐医生工作站护士工作站5.2.17提供在医疗记录中保留结构化模板形成的结构功能结构化模板可以只起到辅助录入作用，在形成的医疗记录中不保留结构；也可以在辅助录入的同事在形成的医疗记录中保留结构推荐医生工作站护士工作站5.2.18提供在医疗记录中插入来自于系统或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能可选医生工作站护士工作站5.2.19提供包含呈现样式的医疗记录录入编辑和保存功能保留样式是指样式信息随着病历内容长期保存并能被软件解读和再现推荐医生工作站护士工作站5.2.20提供所见即所得的医疗记录录入编辑功能推荐医生工作站护士工作站5.2.21提供医疗机构定制医疗记录默认样式的功能样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等推荐医生工作站护士工作站5.2.22提供暂时保存未完成医疗记录（草稿）的功能必需医生工作站护士工作站5.2.23提供在医疗记录录入编辑过程中自动保存编辑内容并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能推荐医生工作站护士工作站5.2.24提供能够查看暂时保存的未完成医疗记录功能授权的其他用户查看未完成医疗记录必需医生工作站护士工作站5.2.25提供防止对正在编辑的医疗记录另行打开编辑的功能一个用户打开多个录入会话或者多个有权限用户同时打开多个录入会话必需医生工作站护士工作站5.2.26提供医疗记录确认完成和记录确认时间功能必需医生工作站护士工作站5.2.27提供医疗记录双签名功能，当医疗记录由不具备相应医疗资质的人员录入时，由该录入者和具备医疗记录资格的人员共同签名以示医疗记录完成不具备病历记录资格的录入者包括实习生、进修生等，这些使用者可以录入医疗记录，但不能独立确认完成医疗记录必需医生工作站护士工作站5.3修改5.3.1提供医疗记录的修改功能修改包含删除必需医生工作站护士工作站5.3.2提供自动保留医疗记录修改痕迹功能，对确认完成的医疗记录修改时，自动记录修改内容、修改人、修改时间创建者自己未确认完成的医疗记录的修改不需要保留修改痕迹必需医生工作站护士工作站5.3.3提供医疗记录禁止修改的设置功能按照一定的规则可自动对符合条件的病历设置为不能修改，如设置病历归档后不能再行修改推荐医生工作站护士工作站5.3.4提供对医疗记录修改权限管理功能，允许上级医务人员修改下级医务人员创建的医疗记录必需医生工作站护士工作站5.4模板定义5.4.1提供用户自定义医疗记录模板的功能必需医生工作站护士工作站5.4.2提供对医疗记录模板的使用范围进行分级管理的功能，医疗记录模板使用范围包括：创建者个人、科室范围、全院范围必需医生工作站护士工作站5.4.3提供创建模板权限管理功能，能够对用户可以创建的模板使用范围进行授权创建模板的权限从低到高依次为：创建个人模板、创建科室模板、创建全院模板必需医生工作站护士工作站5.4.4提供创建结构化（可交互）模板功能，可交互模板至少包含单选项、多选项、填空、不可修改文本等元素推荐医生工作站护士工作站5.4.5提供模板中定义自动宏替换功能，宏替换项可以是在医疗记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容可选医生工作站护士工作站5.4.6提供结构化（可交互）模板中，限定元素在录入时为必须点击项或必须填写项的功能必须点击项和必须填写项是为了防止记录内容遗漏可选医生工作站护士工作站5.4.7提供结构化（可交互）模板中元素录入值合理性校验和元素录入值之间相关性校验的功能如体温的合理值校验，性别与女性相关症状校验推荐医生工作站护士工作站5.4.8提供结构化（可交互）模板中元素值的自动计算功能可选医生工作站护士工作站5.4.9提供模板中定义智能化控制功能，对用户的选择和输入项目进行合理性校验和约束如阳性体征与阴性体征不能同时选择可选医生工作站护士工作站5.5打印5.5.1提供病历记录按照最后版本（不含修改痕迹）打印功能必需医生工作站护士工作站5.5.2提供病历记录中的全部或部分医疗记录连续排版打印功能连续排版是指医疗记录之间不新分页必需医生工作站护士工作站5.5.3提供打印指定医疗记录的功能推荐医生工作站护士工作站5.5.4提供打印指定页码病历记录的功能必需医生工作站护士工作站5.5.5提供医疗记录接续打印功能，按照医疗记录在整个病历记录中的排版位置进行打印推荐医生工作站护士工作站5.5.6提供病历记录按纸张装订双面印刷版式打印必需医生工作站护士工作站5.5.7提供病历记录打印预览功能推荐医生工作站护士工作站5.6质量控制5.6.1提供按照时限要求对住院病历记录完成情况进行自动检查并对未按时完成的病历记录进行提示的功能推荐医生工作站病案质量检查系统5.6.2提供住院病历各类医疗记录的完成时限定义功能推荐病案质量检查系统5.6.3提供在院患者病历质量人工审查所需的病历选取、病历阅览和缺陷记录功能必需病案质量检查系统5.6.4提供对人工审查的病历标记审查时间、审查者的功能必需病案质量检查系统5.6.5提供病历质量检查人员定义缺陷项目的功能必需病案质量检查系统5.6.6提供将病历质量检查人员记录的缺陷病历及缺陷内容通知医生的功能可在医生登录工作站时，提示其记录的病历存在缺陷必需医生工作站5.6.7提供病历质量检查人员对缺陷病历的纠正情况追踪检查的功能推荐病案质量检查系统5.6.8提供终末病历质量检查评分功能推荐病案质量检查系统5.6.9提供患者生命体征观察结果记录功能，生命体征观察项目包括：体温、脉搏、血压、呼吸、入出量等必需护士工作站5.6.10提供护士自行增加生命体征观察项目的功能必需护士工作站5.6.11提供符合卫生管理部门要求的患者体温单（生命体征单）的显示和打印输出功能必需医生工作站护士工作站6. 病历展现功能编号功能功能点备注等级相关子系统6.1查阅方式支持6.1.1提供按照就诊时间顺序查阅患者医疗记录的功能必需医生工作站6.1.2提供按照不同的疾病问题查阅患者医疗记录的功能可选医生工作站6.1.3提供按照不同的病历内容类型分类查阅患者医疗记录的功能推荐医生工作站6.1.4提供按照患者基本信息检索出符合条件的医疗记录进行查阅的功能必需医生工作站6.1.5提供按照就诊信息检索出符合条件的医疗记录进行查阅的功能必需医生工作站6.1.6提供按照疾病问题检索出符合条件的医疗记录进行查阅的功能必需医生工作站6.2电子病历阅览6.2.1提供可阅览患者全部电子病历内容的独立软件除临床医生、护士外，医院内需要查阅患者电子病历的用户还包括辅助科室的医生、技术人员以及管理部门的用户，因此系统应提供独立于医生工作站、护士工作站等之外的独立的电子病历浏览软件，经过授权后可由不同用户使用。软件形式以WEB浏览方式更为方便，但不限于WEB方式。必需病历阅览子系统6.3展现形式支持6.3.1提供将患者的生命体征观察值以趋势图形式展现的功能必需医生工作站护士工作站6.3.2提供将患者历次检验结果中的数值型指标以趋势图形式展现的功能必需医生工作站6.3.3提供同时展现多项生理指标的变化趋势图的功能推荐医生工作站护士工作站6.3.4提供在各个诊疗操作界面中展现患者关键基本信息的功能，患者基本信息至少包括姓名、性别、年龄（出生日期）、患者ID、门诊号（住院号）等内容必需所有子系统6.3.5提供与病历数据同时展现相关修改痕迹信息的功能，至少包括修改时间、地点、修改人、修改的内容等信息推荐质控子系统6.4打印/输出6.4.1提供将电子病历数据中的各类医疗记录进行纸张打印的功能必需医生工作站护士工作站各类临床子系统6.4.2提供将电子病历数据中的各类医疗记录以文件格式输出的功能例如，可将选中的部分或全部电子病历数据输出为PDF文件。推荐医生工作站护士工作站各类临床子系统6.4.3提供将一次就诊的病历内容的全部或部分进行批量打印或输出的功能推荐医生工作站护士工作站各类临床子系统6.4.4提供对病历数据打印/输出的样式进行编排的功能推荐医生工作站护士工作站各类临床子系统6.5展现内容6.5.1提供查阅历次就诊医疗记录的功能，包括门诊、住院、查体等不同的就诊类型必需6.5.2提供查阅各类检查、检验报告的功能（含初步报告和确认报告）必需医生工作站护士工作站6.5.3在显示检验、检验报告时，提供明确提示报告为初步报告或确认报告的功能当查阅一份未确认报告时，明确提示结果未确认意味着最终结果可能会修改必需医生工作站护士工作站6.5.4在显示检验结果时，提供检验结果正常参考值的功能，正常参考值应当包括与正常值相关的性别、年龄、生理周期等因素必需医生工作站护士工作站6.5.5对于数值型检验结果，提供历史结果的图形化展现功能 推荐医生工作站护士工作站6.5.6对于文字型检验结果，提供历史结果的对照显示功能推荐医生工作站护士工作站6.5.7提供检查报告相关的影像或波形展现功能，对影像提供基本的浏览处理和测量功能必需医生工作站6.5.8提供查阅各类检查、检验的当前执行状态信息的功能在辅诊科室执行各类医学检查、检验的过程中，系统支持随时查阅当前执行的状态信息，例如，预约、登记、标本采样、完成检查、生成初步报告、审核确认报告等。推荐医生工作站护士工作站6.9结果回报6.9.1提供主动提示患者有新的检查、检验结果生成的功能可以在用户登录系统时予以提示，或者在用户使用系统过程中实时提示。检查、检验结果指的是确认结果。必需医生工作站护士工作站6.9.2提供主动提示患者检查、检验结果中存在异常指标的功能，结果是否异常的来源由报告方给出因患者条件差异或者检验标准不同，异常标志应由报告方生成。在医生工作站等显示方只进行提示，不进行主动判断推荐医技检查子系统实验室检验子系统医生工作站护士工作站7. 智能化服务功能编号功能功能点备注等级相关子系统7.1合理用药7.1.1提供患者用药的相互作用审查功能，包括新开药物之间及新开药物与当前用药之间的相互作用合理用药功能的审查包含两个层次：1、仅对当前所开处方或药疗医嘱的内容进行审查；2、结合患者当前用药以及本次就诊中其它科室开出处方或药疗医嘱的内容，对当前所开处方或药疗医嘱进行审查。必需医生工作站7.1.2提供对药物过敏进行审查并告警的功能。必需医生工作站7.1.3提供查阅药物相互作用原理的功能。必需医生工作站7.1.4提供对处方或医嘱中药物剂量合理性进行审查的功能，药物剂量合理性要考虑患者体重、年龄等个体因素。必需医生工作站7.1.5提供药物的副作用提示功能，对需要监控副作用的药物，提示所需的检查检验项目推荐医生工作站7.1.6提供对重复用药进行审查的功能，重复用药包括药品名称、药物成分以及药品类别重复的情况。必需医生工作站7.1.7提供对处方或医嘱中给药途径合理性进行审查的功能。必需7.1.8提供对处方或医嘱中的药物与患者疾病之间的禁忌审查的功能。推荐7.1.9当发现患者有新的过敏症时，提供对当前用药进行重新审查的功能。必需医生工作站7.1.10提供分不同级别显示警告信息的功能，并可设置仅显示高级别的警告信息。必需医生工作站7.1.11提供根据患者怀孕、哺乳状况对药物进行禁忌审查的功能。必需医生工作站7.1.12提供对患者当前用药与检验申请之间可能存在的相互影响情况进行审查的功能。可选医生工作站实验室检验子系统7.1.13提供一段时间内重复医嘱检查功能，对下达的重复医嘱给予提示。必需7.1.14提供在床旁给药时显示在医生新开药疗医嘱期间系统曾给出的警示信息的功能。推荐护士工作站7.1.15提供在床旁给药时利用患者标识、药品标识与医嘱自动核对的功能。正确性审查包括：正确的病人、正确的药品、正确的剂量、正确的时间、正确的给药途径。推荐护士工作站7.2诊疗建议7.2.1提供根据患者电子病历数据，结合相关医学知识，主动为医生提出用药建议的功能。推荐医生工作站7.2.2提供根据患者体重、年龄等因素对用药剂量进行建议的功能。推荐医生工作站7.2.3提供对医生新开医嘱的配套医嘱进行建议的功能。推荐医生工作站7.2.4提供对抗生素使用时间进行建议的功能。包括术前提醒医生不要忘记使用抗生素，术后根据患者康复情况建议医生停止使用抗生素等。推荐医生工作站7.2.5提供给出疾病治疗方案建议（包括用药、饮食、运动等）的功能。可选医生工作站7.3临床指南7.3.1提供随时调阅标准化临床指南的功能，包括系统自带的临床指南以及来自系统之外的资源。推荐医生工作站7.3.2提供根据临床指南指导医生开展疾病诊疗活动的功能。推荐医生工作站7.3.3提供对临床指南内容能够修改的功能。可选医生工作站7.3.4提供创建本地化临床指南的功能。可选医生工作站7.4临床路径7.4.1提供针对特定患者引入标准化临床路径的功能。推荐医生工作站7.4.2提供对临床路径进行修改的功能。推荐医生工作站7.4.3提供创建本地化临床路径的功能。可选医生工作站7.4.4提供对临床路径应用情况进行回顾、统计的功能。推荐医生工作站护士工作站7.5其它智能化服务7.5.1提供对患者可