营养支持的现状及展望ppt课件

20世纪后半叶医学科学5大里程碑,肠外营养 医学影像学 微创外科 重症监护 器官移植,肠外营养的发展与现状,结晶氨基酸作为氮源取代水解蛋白(Alfred Shohl,1940) 优化非蛋白质热量和氮的比值(Francis Moore,1959) 大豆油脂肪乳剂问世，双能源肠外营养支持成为现实(Arvid Writlind,1961) 静脉内高营养取代经口进食维持生命(Dudrick,1967) “全合一”营养混合液取代单瓶输注(Solassol,1970) 特种氨基酸的应用（平衡AA、Arg、Gln，治疗型AA） 中/长链脂肪乳、结构脂肪乳和-3脂肪酸的应用 个体化治疗，限制总非蛋白质能量摄入，强化氮的补充,1930,70,60,50,40,80,肠外营养发展的里程碑,1937 Robert Elman 氨基酸+葡萄糖,1961 Avid Wretlind 安全的脂肪乳,脂肪乳系统,葡萄糖系统,1968 Stanley Dudrick 中央静脉插管,氨基酸,肠内营养的发展与现状,肠内配方饮食（太空食物）的产生（formula defined diet）(Randall,1969) 鼻饲或鼻空肠造口强制输液配方营养 按体外预消化程度和功能分类的肠内营养制剂 部分预消化多聚体性饮食 预消化的化学成分限定的要素饮食（主要为单体营养素） 特殊疾病饮食（心肺功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭） 特殊饮食 (Gln、Arg、-3FA、核苷酸、MCT、膳食纤维) 个体化治疗，根据应激程度选用相应的肠内营养配方,肠外与肠内营养的再认识,全肠外营养（TPN） 肠粘膜废用、萎缩，肠粘膜屏障功能障碍 营养不全面，营养因子不经过肝脏 导管与代谢引起的并发症较多 肠内营养（TEN、TUBE FEEDING） 促进肠粘膜细胞增生、修复，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌移位 营养全面，增进门静脉系统血流，营养因子经过肝脏，促进胃肠激素释放 效益价格比较优，营养要素选择余地大，导管与代谢的并发症少,营养支持开始的时间,在循环、呼吸稳定后便应进行营养支持 在严重应激状态下，体内各组织处于分解消耗状态，非外源性营养所能纠正 提供过多的能量，反会引起更多的代谢紊乱，这种现象在应激早期（13天）尤其容易发生,危重病人实施营养支持首要的问题 到底提供多少热量才能满足机体需要仍存在争议 危重病人热量供给应注意避免营养补充过剩,提供充足而合适的热量,营养需要量,长久以来“高营养” 被认为是一种先进的观点 根据现在的认识，“高营养”会导致过度喂养 研究表明几乎没有病人需要超过2000千卡的热量，即使在ICU情况下,120 千卡/公斤/天,婴儿照片,能量的需要,14 千卡/公斤/天,大象照片,能量的需要,170 千卡/公斤/天,小鼠照片,能量的需要,25 35 千卡/公斤/天,H F Picture,能量的需要,120 千卡/公斤/天,L A Picture,能量的需要,0 15 30 35 kcal/kg/day,ICU Picture,能量的需要,营养支持途径的选择,只要肠道有功能且能安全应用，就选择肠内营养；反之就选择肠外营养 肠外营养和肠内营养不是相互竞争，而是互为补充,无,肠道是否有功能,有,肠外营养,肠内营养,肠外营养的历史,1961年， Arvid Writlind研制了大豆油脂肪乳剂，解决了脂肪乳剂稳定性，首次经静脉安全输入脂肪乳剂,肠外营养的历史,1967年，Stanley Dudrick证实经腔静脉输注高热量与氮源获得使动物生长发育的结果，并在小儿外科应用获得成功，提出“静脉高营养”的概念,“ 全合一”的概念,全合一（ALLINONE，AIO 提供各种营养物质 科学混合配制 装入同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同时输注给病人,19701971年，AIO临床前动物实验 1972年，法国人Solassol和Joyeux首次报道全合一(AIO)安全应用于临床 1988年，ASPEN将AIO定名为全营养混合液(Total Nutrient Admixture, TNA) 1994年，90的欧洲及美国TPN是AIO，此后逐渐在亚洲及非洲普及,全合一的历史,From 3 to 1,Amino Acids,Lipids,Glucose,全合一的优点,保证均匀同时输入全部营养素 营养素得到最有效利用，促进氮平衡 营养素得到稀释 增加耐受性，降低并发症，减少静脉炎和血栓发生 减少床边操作 全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感染率，1980年前单瓶输入感染率20% 改善患者状况 患者活动更自如,全合一的全部必需营养素,危重病人营养支持中的重要能源物质,葡萄糖和脂肪乳剂,葡萄糖,危重病人每日葡萄糖供给量少于300350g为宜 输注速度应低于56mg(kgmin) 由于应激状态下机体存在高血糖、糖氧化利用障碍和胰岛素抵抗等现象，避免因葡萄糖摄入过量所致的糖代谢紊乱,Sugar Picture,葡萄糖 燃烧利用能力 0.25 克/公斤/小时, 但是 葡萄糖 并不是一种 无害的物质,血糖水平与医院内感染 Pomposelli et al. JPEN 22(2):77-81, 1998,100 名经历手术的未发生感染的糖尿病病人 在术后第一天，伴有高血糖症的病人 (220 mg/dl) 的感染率与那些血糖水平220 mg/dl的病人的感染率 31.3% vs 11.5%,结论: 糖尿病病人术后感染的危险性增加 术后感染危险性的加剧是由于术后早期高血糖症而导致的 高血糖症本身是一种感染发展的独立危险因子,血糖水平与医院内感染 Pomposelli et al. JPEN 22(2):77-81, 1998,脂肪乳剂,临床上广泛使用两类脂肪乳剂： 含1218个碳原子的长链甘油三酯（LCT） 含 810个碳原子的中链甘油三酯（MCT）,脂肪酸 作用?,基本能量来源 维生素载体 细胞膜结构对器官及组织功能意义重大 延伸为二十二碳六烯酸及花生四烯酸 对免疫功能及炎症反应调节意义重大,脂肪燃烧利用能力 0.15 克/公斤/小时 在健康的个体,肥胖人的照片,细胞膜,Phospholipids,每个在生长阶段的新生细胞均需要多不饱 和脂肪酸和其他脂肪酸,脂肪乳的发展,力能,英脱利匹特,鱼油,橄榄油,结构脂肪乳,SMOF,标准脂肪乳,平衡脂肪乳,最佳能源,1961 瑞典 1976 美国,1984,1987,1998,2003,1995,LCT,优点 含必需脂肪酸 不足 需要肉毒碱的参与才能进入线粒体内氧化供能，创伤、感染等高代谢状态时，肉毒碱合成减少或从尿中排泄增加，可能引起血浆和组织中的肉毒碱水平下降，从而影响LCT的氧化,MCT,优点 水解氧化快而彻底 较少沉积在肝脏和脂肪组织中 进入线粒体不依赖肉毒碱转运 易被上皮细胞结合的脂蛋白脂酶与肝内脂酶水解 对免疫系统影响小 不足 不含必需脂肪酸,MCT / LCT,组成 常按相同重量比（1:1）物理混合使用 优点 兼有MCT/LCT优点 氧化供能较LCT快 注意事项 因两种成分的代谢有相互干扰的作用，应用时应减慢输注 速度，以避免MCT优先氧化阻碍LCT的利用，增加机体的代谢负担,结构甘油三酯,STG,中/长链脂肪乳,LCT MCT,结论 与LCT及MCT/LCT相比节氮效率更高 对甘油三酯更好的控制 对游离脂肪酸更好的控制 含有足量的必需脂肪酸,Omega-3脂肪酸,鱼油,-3多不饱和脂肪酸（-3 PUFA）,最初有关鱼油可能有益健康的证据源于在格陵兰爱斯基莫人中的研究 格陵兰爱斯基莫人通过日常饮食摄入大量鱼油，其心肌梗塞、哮喘和糖尿病的发病率均低于相应丹麦人群。 Ref. Kroman et al. Epidemiologic studies in the Upernavik district, Geenland. Acta Med Scan 1980; 208: 401-406,鱼油的故事源起,鱼油,含量取决于鱼的不同种类 富含 二十碳五烯酸 (EPA) C20:5 n-3 及 二十二碳六烯酸 (DHA) C22:6 n-3,-3脂肪酸与-6脂肪酸的 不同来源和功能,鱼油在胰腺癌中的应用 Moses et al. Abstr. ESPEN 2002. Clin Nutr 2002, 21(Suppl 1):49 (O-39),对42名癌症恶液质患者的白介素-6水平进行评估并与具有可比性的对照组进行比较 (59 ng/ml vs 24; p0.001) 60天内死亡的患者白介素-6水平较其他患者高 (113 vs 45; p=0.004),鱼油在胰腺癌中的应用 Moses et al. Abstr. ESPEN 2002. Clin Nutr 2002, 21(Suppl 1):49 (O-39),8周内用鱼油进行积极的治疗 8周后癌症患者白介素-6水平与健康对照组相同,未来的脂肪乳剂SMOF,大豆油 30% MCT 30% 橄榄油 25% 鱼油 15%,+ 维生素E,鸡蛋照片,蛋白质代谢 0.1 克氮/公斤/小时,1 - 2 g 蛋白质 每公斤/天,外科危重病人对氮的需要量,传统观念：摄入较高的氮量可减轻应激时机体的负氮平衡，氮摄入量应增至0.30.4g/(kgd) 当氮的摄入量超过0.150.2g/(kgd)时，并不能改善节氮作用 过多氮基酸的摄入显著增加了机体的代谢负荷增加机体产热 目前尚无足够依据证明氮摄入量超过0.150.2g/(kgd)对机体有益，不宜过多补充含氮物质,肠外营养（PN、TPN),长期应用TPN可导致肠粘膜屏障功能障碍或损害，发生细菌移位，继而可进一步引起多器官功能障碍综合征（MODS）与高代谢状况 危重状态下代谢受损，TPN易使代谢偏离生理过程，代谢并发症增加,氨基酸制剂 - 1克氮=6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占16% - 氧化产生4kcal/g热量 - 3-20% - 分类:必需、非必需、条件必需 氨基酸制剂中氨基酸的配比模式:鸡蛋和母乳 氨基酸制剂的发展-四阶段 - 纤维水解蛋白- 40年代 - 8种必需AA+精组甘- 50年代 - 营养型(平衡)复方AA- 60年代 - 疾病特异型AA- 70年代,肠外营养制剂,PN的优点,PN营养素的供给比EN更加确实可靠 PN营养素的作用发挥更快 PN不依赖肠道功能和使用肠道的方法 PN营养素更容易输入，不受患者腹胀、恶心/呕吐、腹泻影响 PN可以给与EN有禁忌症的患者 EN的并发症更多,肠内营养（EN、TEN）,有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，明显减少肠源性感染的发生 不仅给予了营养，而且是危重病人预防MODS的一项重要措施 消化功能正常或具有部分消化道功能时，应尽量利用消化道进行营养支持,营养支持观念的改变,静脉高营养 (intravenous hyperalimentation) 3500kCal/d,胃肠外营养 营养支持 1800kCal/d,营养供给质与量变更 减少了代谢并发症发生,营养支持观念的改变,维持氮平衡 保存瘦肉体,维护细胞代谢 改善与修复组织器官功能 促进病人康复,营养支持的目的,营养支持的作用与范围,营养支持,供给营养,治疗疾病,能 量 氮 源 营 养 素,细胞代谢与调控,炎 症 介 质 细 胞 因 子 营 养 素,营养支持的治疗作用,肠功能障碍 肠外营养、生长抑素、生长激素 （肠外瘘） 60年代末 死亡率50%60%，2000年治愈率93.1% 短肠综合征 联合应用生长激素、谷氨酰胺及膳食纤维，80% SBS 病人停用TPN或减少PN用量 危 重 病 肠外营养、肠内营养、生长激素 （重症胰腺炎） TPN：减少胰腺分泌，逆转营养不良，预防并发症 TEN：维护肠粘膜屏障，改善门V血流，胰腺保持静 息状态 GH：促进蛋白质合成,营养支持的治疗作用,烧 伤 早期肠内营养、生长激素降低高代谢，提高免疫功能，改善内脏循环，改善肠粘膜屏障 呼吸功能障碍 肠外与肠内营养、生长激素，改善呼吸肌力量，改善整体情况与免疫功能，提前脱机 肿 瘤 肠外与肠内营养，围手术期与抗癌治疗的有效辅助治疗 器 官 移 植 肠外与肠内营养、-3脂肪酸、生长激 素促进受者康复，改善移植器官功能,代谢支持,1987年，Minnesota大学Cerra首先提出“代谢支持”（metabolic support）的概念 主张在为机体提供必需营养底物的同时，必须充分考虑到尽量不增加机体各器官的负担 目的是维护细胞代谢，保护和支持器官的结构和功能，不因不当的营养供给加重对人体器官和功能的损害,代谢支持应用原则,代谢支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成 减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白质热量（NPC）由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用 每日蛋白质的供给增至23g/kg或氮的摄入量应提高至0.30.35g/(kgd) 每日提供的NPC为125.60146.54KJ（35kcal）；热量与氮的比率（NPC: N）为100:1,代谢调理（Metabolic intervention）,外科危重病人存在严重的分解代谢紊乱，即使通过常规的营养和代谢支持方法，仍有部分病人达不到满意的临床效果 1988年，Shaw提出代谢调理的概念，用药物、生物制剂等方法抑制分解激素分泌或细胞因子产生，以降低分解代谢或增加蛋白质合成，促进合成代谢,生长激素 (GH),是垂体前叶分泌的一种蛋白质激素 具有促进生长与合成代谢的作用,生长激素(GH),近年来的研究发现： 药理剂量0.050.2mg/(kgd)的人类重组生长激素（rGH）可改善术后病人、营养不良的COPD病人、肾衰、短肠综合征（SBS）和炎性肠病（IBD）的蛋白质合成率，降低骨骼肌蛋白的分解及尿氮排泄，增加钠、钾、钙、镁、磷等的潴留 在严重创伤、烧伤和严重感染等危重病人，rGH的推荐剂量为0.10.2mg/(kgd) rGH的合成代谢作用是通过升高胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平，刺激胰岛素释放，促进脂肪分解等机制而起作用,免疫营养（immunonutrition）,在高代谢病理过程中或器官功能不全时，往往伴有免疫功能的低下或障碍 某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障功能等，将这一新概念称之为免疫营养（immunonutrition）,目前已应用到临床的营养素,谷氨酰胺（Glutamine） 精氨酸（Arginine） -3多不饱和脂肪酸（-3 PUFA） 核苷和核苷酸 膳食纤维等,谷氨酰胺（Glutamine）,体内含量最丰富的非必需氨基酸 是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体 在肝、肾、小肠和骨骼肌中起重要的调节作用 是生长迅速细胞的主要能源物质,谷氨酰胺（Glutamine）,应激状态时，是条件必需氨基酸 具有重要的免疫调节作用 外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高CD4/CD8比率，增强机体的免疫功能 肠外途径提供L-Gln和Gln-双肽(1240g/d)可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡,精氨酸 （Arginine),具有营养及免疫调节双重作用 营养作用 精氨酸是半必需氨基酸，在儿童及有严重应激的成人自身合成有限，必须有外源性补充 应激状态下外源性精氨酸可通过刺激生长激素，胰岛素、胰高血糖素、催乳素、IGF-1等分泌，促进机体蛋白合成，减少尿氮排泄，从而改善氮平衡,精氨酸 （Arginine),免疫调节作用 精氨酸强化的肠内营养可增加手术后病人T 细胞、巨噬细胞活性和IL-2分泌活性及IL-2受体活性，改善TPN的肠粘膜形态与功能，增强机体免疫功能和防御感染能力 肠外或肠内途径提供2530g/d精氨酸可促进蛋白质合成，减少尿氮排泄，增强机体免疫功能,-3多不饱和脂肪酸（-3 PUFA）,EPA具有对抗和阻止由-6PUFA产生炎性介质花生四烯酸的作用 减少心脑缺血性疾病 促进脑发育 抗血栓 降血脂,-3多不饱和脂肪酸（-3 PUFA）,肠外或肠内营养时应用-3PUFA 可降低创伤感染后病人的代谢率 改善机体的免疫功能 减少蛋白质的消耗,膳食纤维（Dietary fiber）,定义：1. 来自食物；2. 碳水化合物；3. 不能直接被消化酶分解吸收；4. 部份被结肠内细菌发酵 膳食纤维 膳食纤维正常需要量：1520g/d,可溶性纤维 不溶性纤维,果胶、树胶 粘