肾性贫血的规范化ppt课件

綦江区中医院内一科,肾性贫血的规范化治疗,田永刚,綦江区中医院 内一科,肾性贫血的定义 肾性贫血的原因 肾性贫血的评估 肾性贫血的治疗 铁剂. ESA 其他制剂,綦江区中医院 内一科,定义,是指各种因素造成肾脏促红细胞生成素（Epo）产生不足或尿毒症血浆中一些毒素物质干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血，是慢性肾功能不全发展到终末期常见的并发症。,綦江区中医院 内一科,特点：,起病隐匿 Ccr下降至正常的3050%时出现，随着肾功下降，逐渐加重 临床表现无特异性 注意与其他类型贫血鉴别 实验室检查特点 正细胞正色素性贫血 白细胞、血小板正常 骨髓像：红系增生低下,綦江区中医院 内一科,来自加拿大多中心研究的446名患者的资料,綦江区中医院 内一科,肾性贫血原因,綦江区中医院 内一科,红细胞生成过程,綦江区中医院 内一科,肾性贫血标准,成人CKD患者： 男性：Hb13.0g/dL 女性：Hb12.0g/dL,綦江区中医院 内一科,肾性贫血监测频率（指南推荐的频率）,綦江区中医院 内一科,HB达标的意义：改善生存率,綦江区中医院 内一科,肾性贫血的治疗目标值,1、靶目标值：Hb水平不低于11g/dl（Hct 大于33%），目标值应在开始治疗后4个月内达到。 不推荐Hb 维持在13g/dl以上。对于血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb 浓度。,綦江区中医院 内一科,肾性贫血的靶目标值,伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐Hb 12g/dl； 糖尿病患者，特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加Hb 水平至12g/dl； 合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb水平。,2、靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其它疾病情况进行个体化调整,綦江区中医院 内一科,铁剂治疗,綦江区中医院 内一科,铁缺乏的类型,EPO刺激红细胞生成 铁储存大量消耗 铁储存正常也可发生,SF在100-700ng/ml TSAT可能20,功能性 缺铁,血液丢失增加 口服铁吸收降低 红细胞寿命缩短,SF100ng/ml TSAT20,绝对性 缺铁,原因,实验室检查,类型,K/DOQI. Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1): S182-238 Fishbane. Am J Kidney Dis. 1997; 29:319-333,綦江区中医院 内一科,铁剂改善血红蛋白：静脉Vs口服？,静脉铁剂与口服铁剂相比 血红蛋白的改善* (g/dL),(7项研究，N=445),(6项研究，N=762),* P0.05,13项总计入组1207例患者随机对照临床研究的荟萃分析，结果显示无论对于透析患者还是慢性肾病患者，静脉铁剂改善血红蛋白的效果都显著优于口服铁剂，尤其在透析患者！,綦江区中医院 内一科,铁剂治疗目标,2012,綦江区中医院 内一科,指南关于铁蛋白的监测频率,2.2.1 在促红素治疗期间，评估铁状态（SF 和TSAT）至少每3个月一次，包括决定接受铁治疗的患者是否继续使用（未分级） 2.2.2 在开始促红素治疗和增加促红素剂量时，在失血时，或在一次静脉给铁后监测反应，在某些铁储备可能耗竭时，应更加经常检测铁指标（SF 和TSAT）（未分级）,綦江区中医院 内一科,蔗糖铁治疗方案,每3月复查HGB、铁指标,给药15min后，观察无不适，输余液,每半月输注1次，每次100mg,每周输注3次，每次100mg,首次用药，25mg静滴行过敏试验,总铁需要量1100mg,治疗4周后，复查HGB、铁指标,目标值：120g/L（男性）110g/L（女性）（ KDOQI） 总缺铁量【mg】=体重【kg】X【Hb目标值-Hb实际值】【g/L】X0.24+500mg【贮存铁量】,体重 HGB目标值及实际值,綦江区中医院 内一科,铁剂治疗的注意事项,常规剂量：口服铁剂-200mg元素铁/日 静脉铁剂-初始疗程约1g 目前推荐任何长期使用静脉铁剂治疗的资料尚不足 注意：长期使用的安全性信息不足 初始静脉右旋糖酐铁(1B)和非右旋糖酐铁(2C)治疗，建议开始输注后患者应被监测60分钟，同时需配有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重的不良反应。 当患者合并急性系统性感染时，避免使用静脉铁剂治疗(未分级),綦江区中医院 内一科,促红素的使用,綦江区中医院 内一科,1、使用时机：无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb 检测值均低于11g/dl,并除外铁缺乏等其它贫血原因，应开始实施rHuEPO治疗。 2、使用途径：rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效。但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。,rHuEPO使用的时机和途径,綦江区中医院 内一科,对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。 对血液透析的患者，静脉给药可减缓疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。 对于rHuEPO诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不良反应的发生。,綦江区中医院 内一科,3、使用剂量 （1）初始剂量 皮下给药剂量：100120 IU/Kg/W, 每周23次。 静脉给药剂量：120150 IU/Kg/W，每周3次。 初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb7g/dl的患者，应适当增加初始剂量。 对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。 对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。,綦江区中医院 内一科,rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平 诱导治疗阶段应每24周检测一次 维持治疗阶段应每12月检测一次 应根据患者Hb 增长速率调整rHuEPO剂量,綦江区中医院 内一科,应根据患者Hb 增长速率调整rHuEPO剂量 初始治疗Hb增长速度应控制在每月12g/dl范围内稳定提高。4个月达到Hb靶目标值。 如每月Hb 增长速度1g/dl，除外其它贫血原因（见附录：EPO抵抗原因），应增加rHuEPO使用剂量25% 如每月Hb 增长速度2g/dl，应减少rHuEPO使用剂量25%50%，但不得停用。 维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。 若维持治疗期Hb浓度每月改变1g/dl，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。,綦江区中医院 内一科,使用频率,在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均不推荐每周一次大剂量使用rHuEPO 用药之初过高的促红细胞生成素水平，可造成骨髓促红细胞生成素受体饱和，而受体恢复时血清促红细胞生成素水平也已降低，造成了药物浪费。,綦江区中医院 内一科,进入维持治疗阶段后，原皮下给药的患者，给药频率可由每周23次调整为每周12 次；而原为静脉给药的患者，给药频率可由每周3次调整为每周12次。 大剂量重组人促红细胞生成素每周1次给药，可减少患者注射的不适感，增加依从性；但目前临床疗效的优劣尚缺少循证医学证据。,綦江区中医院 内一科,不良反应,高血压： 所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用rHuEPO治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。rHuEPO开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维持在适当水平。 栓塞： 接受rHuEPO治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此，rHuEPO治疗期间，血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与rHuEPO治疗改善血小板功能有关，但没有Hb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。 其它： 应用rHuEPO治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。,綦江区中医院 内一科,PRCA,rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA） rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。 Hb以0.51.0g/dl/W的速度快速下降 需要输红细胞维持Hb水平 血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10，000/L。,綦江区中医院 内一科,PRCA,因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应。所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO制剂。患者可能需要输血治疗，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。 EPO需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。,（2）PRCA的处理：,（3）PRCA的预防：,綦江区中医院 内一科,EPO抵抗,皮下注射rHuEPO达到300 IU/Kg/W（20,000 IU/W）或静脉注射rHuEPO达到500 IU/Kg/W（30,000 IU/W）治疗4个月后，Hb 仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。,綦江区中医院 内一科,EPO抵抗原因,2、 EPO抵抗最常见的原因是铁缺乏，其它原因包括：,炎症性疾病 慢性失血 甲状旁腺功能亢进 纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病 维生素缺乏,多发性骨髓瘤 恶性肿瘤 营养不良 溶血 透析不充分 ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用 脾功能亢进,綦江区中医院 内一科,其他制剂,綦江区中医院 内一科,