功能性胃十二指肠病.doc

功能性胃十二指肠病北京大学第三医院消化内科 宋志强 北京协和医院消化内科 张静 柯美云在本章节中,罗马委员会将功能性胃十二指肠病分为功能性消化不良(FD)、嗳气症、功能性恶心与呕吐症、反刍综合征。本期就FD相关内容作一介绍,为便于读者理解,北京协和医院张静提供1例FD患者的诊治过程,柯美云教授对该病例进行了点评。功能性消化不良FD是指存在一种或多种起源于胃十二指肠区域的消化不良症状,并且缺乏可以解释这些症状的器质性、系统性或代谢性疾病,其症状主要包括上腹痛、餐后饱胀、早饱和上腹烧灼感。根据病理生理研究及因素分析的结果,罗马委员会将FD分为2个症状亚组,即餐后不适综合征(PDS)和上腹痛综合征(EPS)。病理生理及心理特征FD主要病理生理机制是胃的运动和感觉功能异常,前者包括餐后近端胃舒张功能异常、胃窦动力低下、胃排空延缓及消化间期移行性复合运动频率降低等,后者是指胃对机械扩张和化学刺激的敏感性增高。此外,胃酸分泌、幽门螺杆菌(Hp)感染、饮食与环境、十二指肠炎、胃顺应性、胃肌电活动、十二指肠(小肠)敏感性、自主神经功能失调及激素变化等也可能在患者的发病中起一定作用。还有证据显示,不少FD患者的心理因素与其就医行为和病理生理机制相关。诊断标准在诊断前,相关症状至少已出现6个月,近3个月内符合下列至少1项: 餐后饱胀; 早饱; 上腹痛; 上腹烧灼感,且没有可以解释上述症状的结构性疾病证据。PDS诊断标准在诊断前,相关症状至少出现6个月,近3个月符合下列至少1项: 餐后饱胀,每周发作数次; 早饱,每周发作数次。支持诊断的条件: 有上腹胀或餐后恶心、过度嗳气; 同时存在EPS。EPS诊断标准在诊断前,相关症状至少出现6个月,近3个月符合以下各项: 至少中等程度的上腹痛或烧灼感,每周至少1次; 疼痛为间断性; 疼痛不放射或不在上腹部其他区域或胸部出现; 排便或排气后不缓解; 不符合胆囊或奥狄(Oddi)括约肌功能障碍的诊断标准。支持诊断的条件: 疼痛可为烧灼样,但不向胸骨后放射; 疼痛常因进餐诱发或缓解,但也可发生在空腹状态; 同时存在PDS。临床上如何诊断FD?对于未曾接受检查的患者,可遵循以下处理原则: 收集源于上消化道的症状及其他症状,以判断有无症状重叠现象; 了解有无报警症状; 注意有无服用阿司匹林或非类固醇类抗炎药病史; 安排其接受胃镜检查,尤其是对那些有报警症状的患者。非侵入性检测Hp感染并给予根除治疗已经成为经济有效的方法,必要时还可选用钡餐与超声检查。胃排空检查(包括核素法、13C-辛酸呼气试验或超声法)、胃电图以及其他胃肠功能检测手段尚不作为常规检查,可在必要时选用。FD的治疗FD的治疗方法多样,但每种措施仅对部分患者有效,主要包括: 一般处理,如安慰与解释、饮食调理、避免某些诱发及加重因素,对于精神心理因素,也可考虑给予适当治疗。 药物治疗,如抗酸药、H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂(PPI)、Hp根除治疗、促动力药、抗抑郁药。 其他治疗,如胃电刺激、针灸疗法、内脏镇痛剂、心理或催眠治疗等,但其疗效有待进一步研究。病例患者男性,53岁,因“餐后中上腹部饱胀,进食减少1年”就诊。患者约1年前感觉餐后中上腹部饱胀不适,进食稍多后尤为明显,故进食减少,伴嗳气,但无腹痛、反酸、烧心、恶心、呕吐。排便正常。体重减轻5 kg。患者自患病以来容易烦躁,有时情绪低落,不易入睡。查体:消瘦,一般情况尚可。血、尿、便常规及潜血未见异常,肝肾功能、甲状腺功能未见异常,胸片、腹部B超及腹部CT检查均正常,胃镜检查提示慢性浅表性胃窦炎,Hp(-)。点评:对这样一例中年男性患者,首先应考虑是否有器质性疾病。患者进食稍多就容易出现症状,以致进食量减少,提示胃对所进食物的消化功能减弱,难以用浅表性胃窦炎解释,故本病例应考虑为PDS。患者接受进一步检查,胃排空试验结果提示,5小时后胃内存留的不透X光标记物为30%(正常值50%)。体表胃电记录显示,餐后正常胃电节律百分比为50%(正常值65%)。液体营养餐负荷试验结合胃内压测定结果显示,胃的适应性舒张功能异常。心理测试显示,患者有抑郁状态。点评:本例患者有胃功能异常,表现为胃排空延缓、胃电节律紊乱以及胃对营养液灌注的适应性舒张功能异常,此外,患者还存在睡眠障碍和抑郁状态。故本例患者的诊断应为PDS伴抑郁状态。对于本例患者,医生首先采用相关知识对其临床症状作出解释,包括对疾病的认识、应注意的饮食和营养要点,应进行的适当活动等,同时给予促动力剂和消化酶。给予抗抑郁药物米氮平,以改善患者睡眠,初始剂量为10 mg,每晚1次,7天后改为15 mg,每晚1次。随诊可见,患者的消化不良症状、睡眠与生活质量均有所改善。图 FD 患者进餐后的胃底松弛障碍(或受损)功能性胃十二指肠病(下) - 在2008年12月4日的D4版上，北京协和医院张静医生提供了一例功能性消化不良（FD）患者的诊治过程，与我们共同讨论了功能性胃十二指肠病中的FD。本期将继续讨论另外3种功能性胃十二指肠病，即嗳气症、恶心和呕吐症及成人反刍综合征。这3类病症在临床中比较少见，流行病学资料有待进一步研究。同时，对这些疾病的病理生理及其机制的研究，包括精神心理在发病中作用的研究非常必要，也将为更合理的治疗提供理论依据。 北京中日友好医院 张艳丽 北京协和医院 张静 嗳气症与分类 嗳气症 患者反复发作嗳气、令人不适，而缺乏可解释症状的结构和代谢异常证据。罗马委员会将其进一步分为两种类型，即吞气症和非特异性过度嗳气，两者根据有无过度吞咽气体导致症状的客观证据来区分。 吞气症 患者由于过多吞气，腹部可出现膨隆，叩诊可有过度鼓音，影像学上可显示肠道过度积气。应用食管腔内阻抗技术，还可监测到食管内离口或向口的气体流动。目前认为吞气症患者的心理因素可能很重要，但需要进一步研究的证据。 其他病症的嗳气 FD和胃食管反流病(GERD)患者常有嗳气症状，目前认为FD的嗳气与胃扩张高敏感有关，与吞气症患者相比，前者可能有上腹痛、早饱、恶心、呕吐等症状。过度嗳气可能伴有或加重GERD症状。在诊断困难的病例中，食管pH监测和经验性抑酸治疗有助于识别。 恶心和呕吐症 罗马委员会将恶心和呕吐症分为3类，即慢性特发性恶心(CIN）、功能性呕吐和成人周期性呕吐。 慢性特发性恶心是指患者出现令人不适的恶心, 常不伴呕吐, 胃镜检查无异常，无可解释恶心的代谢性疾病；功能性呕吐则指多次呕吐发作, 无进食障碍、反刍综合征，无根据美国精神障碍诊断与统计手册（DSM-IV）所列的主要精神疾病证据, 无自行诱导的呕吐，无长期使用大麻史，无中枢神经系统异常或可以解释反复呕吐的代谢性疾病；周期性呕吐综合征是指周期性发作模式相同的呕吐，发作间歇期长短不一，间歇期无症状。 根据文献报告，约80%的周期性呕吐患儿存在偏头痛家族史。恶心和呕吐症的发病机制尚不清楚，患者可能存在中枢性、周围性或混合性异常。目前尚无关于此类患者心理特征的报告。 鉴别诊断 在临床实践中，反复发作的恶心和呕吐的鉴别诊断范围非常广，必须排除胃轻瘫、肠梗阻、假性肠梗阻和代谢性及中枢性疾病导致的呕吐，而功能性呕吐少见，此外还应排除反刍和进食障碍疾病。 处理 在该组患者的治疗中，止吐药通常价值不大，但营养状态和精神支持均很重要，严重患者须住院支持治疗。当周期性呕吐患者有偏头痛家族史时，值得考虑应用治疗偏头痛的药物，三环抗抑郁药或选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）可能有效。 反刍综合征 这类患者常于进餐开始数分钟内发生胃内容物反流，反刍物中含有可辨认的食物。患者会自觉味道不错，反刍过程不费力。每次发作持续12小时，反刍前常无干呕或恶心。体重减轻也是反刍综合征的一个主要特征，尤其对于青年人。 目前，对成人反刍综合征认识较少，常将其误认为继发于胃轻瘫、胃食管反流病，而部分体重减轻的女性患者常被误诊为神经性厌食症或贪食症。因此，在有反流、呕吐（尤其是餐后发生）和体重减轻患者的鉴别诊断中应考虑该病。 反刍患者对出现在口咽部的反刍物做出有意识的处理，这种有意识的决定与当时周围社会环境有关。反刍是一种典型的进餐、“呕吐”、白天进餐、白天“呕吐”的行为。 发病机制 其病理生理机制尚不明确。推测可能由于在腹压增加时下食管括约肌松弛