胃癌围手术期肠内营养应用-中山大学附属第一医院

胃癌围手术期肠内营养应用,张常华 中山大学附属第一医院胃肠胰外科 中山大学胃癌诊治研究中心,肠内营养支持的指征 肠内营养支持途径 胃癌围手术期应用实例分享,目 录,肠内营养,凡胃肠道有功能，但不能经口摄入足量饮食，将营养液经胃肠道用口服或通过管饲提供营养的支持方式 经口营养几十个世纪以来一直是唯一的选择 置管肠内营养只是最近几十年来才被采用并推广,营养不良 营养不良风险 科学合理应用营养支持,营养支持指征,F 76ys 25kg BMI: 9.5,中国住院患者营养不良风险调查,营养不良或营养不良风险的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,临床营养支持路途的选择 (Nutrition Route Selection Principle),肠内营养指征,“When the gut works, and can be used safely, use it” 当肠道有功能，且能安全使用时，使用它 “If the gut works, use it” 如果肠道有点作用就要利用它,肠内营养指征,Go back to nature! 边吃边补 Try best to use it！ 边补边漏,术前营养支持,营养状态正常 轻度营养不良患者,术前肠外营养支持对以下患者,无益却增加感染并发症,术前营养支持,术前肠外营养支持对以下患者有益 严重营养不良 BMI 10 d,术前营养支持,术前肠内营养支持 绝大部分学者赞成 相关研究和证据缺乏 必需时可推迟手术10 d,术中肠内营养,维持免疫系统完整性和功能 屏障完整可防止细菌异位 生物、免疫、化学、粘膜 生物屏障 大量细菌与微生物 免疫屏障 胃肠道分泌物含大量抗感染因子 消化液约10L/d（其中1.5L唾液）应保持胃肠道分泌物完整性,淋巴、门静脉系统,肠道内毒素、细菌易位,SIRS、SEPSIS,MODS,肠粘膜屏障障碍,Bengmark S (2002) , Aggressive peri- and intraoperative enteral nutrition . ASPEN), Chapter 33, pages 365380,术中肠内营养,肠道饥饿状态（IS）使细胞因子反应增强并促进感染形成 术前1220h及术中肠道饥饿状态仍未引起重视 围手术期胃营养的中断将促使胃蠕动瘫痪 术前、术中、术后预防肠道饥饿状态出现非常重要 推荐在肝胰、烧伤、肝移植等大手术中常规应用,Bengmark S (2002) , Aggressive peri- and intraoperative enteral nutrition . ASPEN), Chapter 33, pages 365380,“Classical” approach,NG Tube,NG Tube Bowel Sounds & Drainage Output,Bowel activity (BM or Bowel sounds),Clear Liquids,Full Liquids,Regular Diet,Discharge,术后早期肠内营养,术后早期肠内营养,术后胃肠道麻痹、营养制剂、营养器械研发 上个世纪末才认识到术后胃肠道麻痹主要局限于胃且很大程度上可以预防 二十世纪20年代Rehfuss胃十二指肠营养管问世 Andresen就意识到该管不仅可用于术前和围手术期肠内营养而且肠内营养应术后立即供给,Andresen AFR . Ann Surg 1918; 67:565566,术后早期肠内营养,术后早期经肠内营养研究较多 降低感染率和缩短住院日 主要目的是 “feed”the gut,术后早期肠内营养,术后早期经口肠内营养支持研究较少 早期补充易消化低渣经口肠内营养 早期可作为PN补充 提供营养同时不增加机体负荷 促进早期过度到正常饮食 早期经口肠内营养逐步受到重视,术后功能性并发症肠内营养,胃切除、迷走神经切断、消化道重建Gastrointestinal Motility Disease 胃瘫 低动力 倾倒综合症 高动力,食物排空 食物性质 内脏感觉、神经、激素、肌肉 通道,肠内营养途径,经口摄食 管饲 鼻胃管或十二指肠、空肠管 经皮内窥镜胃造口术（PEG） 经皮内窥镜空肠造口术置管（PEJ） 手术胃造口术置管 手术空肠造口置管 采用途径根据医生技术及病人实际情况选择,Short-term,Long-term,Percutaneous tubes,Blind or endoscopic application,Endoscopic application,Surgical application,Gastric,Duodenal or jejunal,Gastric,Gastro- duodenal/ jejunal,Jejunal,Trans-nasal tubes,肠内营养途径,EN管饲途径分类,无创置管技术（鼻胃/肠管） 鼻胃管：单腔、多腔 鼻十二指肠管：螺旋管，重力管 鼻空肠管：单腔、多腔,EN管饲途径分类,1. 微创（内镜下）造口技术 胃造口（含经胃造口空肠置管） 十二指肠造口 空肠造口,2. 手术造口技术 胃造口 空肠造口 腹腔镜下空肠造口,有创置管技术,容易放置、并发症少、价廉 短期应用一般不超过30天 鼻咽部溃疡、炎症、坏死、反流、误吸等,肠内营养途径-鼻饲管,经鼻空肠营养置管,常规盲法 17 2840min 胃镜下 85100 10min X线下 90 22min,Disario,et al. Gastrointest Endosc. 2002;55:901-8 张克俭.中华消化内镜杂志.2002;19:53,盲视下留置鼻肠管,24h后X线图像,48h后X线图像,胃镜下留置鼻肠管,胃镜下留置鼻肠管,PEG,PEG操作,PEJ,PEJ适应证 胃瘫 幽门不全梗阻 十二指肠不全梗阻 食道返流,空肠管,胃管,术中空肠营养管,经皮内镜下胃/肠造口术,2001-2005年 266例、其中胸腹部手术史69.55（185/266）,汪志明，黎介寿等.第十届全国临床营养支持学术会议.20-23. 2006,5,经皮内镜下胃/肠造口术,2001-2005年 266例成功7例失败、手术成功率98.6（266/271）,经皮内镜下胃/肠造口术,方法简便、可床旁操作 创伤小、并发症少、病人耐受好 费用低廉,PEG禁忌症,昏迷意识障碍神经疾患病人 上消化道肿瘤或外伤病人 老年病、长期营养不良病人 长期气管插管重症病人 胃肠减压,PEG禁忌症,不能使用内窥镜者 胃壁有病理改变者 不能将胃壁和腹壁贴近者 有凝血障碍者 腹膜炎,推荐意见,鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23周的患者 管饲时头部抬高3045可减少吸入性肺炎发生（C） 腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的患者 建议术中放置空肠造瘘管。(A) 近端胃肠道的吻合后通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养（B）,推荐意见,非腹部手术患者若需要接受大于23周的肠内营养 如严重的头部外伤患者 经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径（C） 熟练的内镜操作技术可以减少PEG并发症发生(A) 高吸入性肺炎风险的患者应选择空肠置管技术（C）,病例分享 1,男、34 岁、2006 年10月25日因胃癌根治术后28天反复进食后呕吐15天入院 患者2006年9月27日在我院于因胃体癌（T3N1M0）行胃切除食道空肠RouxY吻合术、术后恢复良好、术后11天康复出院 出院时病人可以进食半流饮食、15天前无明显诱因下出现进食后呕吐、呕吐物为进食物、无宿食、无苦味；呕吐出现在进食后约15min、症状进行性加重、进食固体和流质均呕吐，近日来饮水也有呕吐，呕吐时伴有腹部不适和腹痛，无心悸、出汗、头晕等不适；近1个月体重下降约5kg 曾在当地医院就诊，腹部平片和消化道造影均未见异常，给予抗炎和补液治疗无缓解，遂来我院就诊,门诊拟胃癌术后肠梗阻收入院。起病来，睡眠、食欲可,大小便正常,病例分享 1,既往史、个人史、婚姻家族史均无特殊。 体检:体温37.4 ,脉搏80 次/ min ,血压130/ 80 mmHg, BMI 17.7kg/m2，神志清，精神差，皮肤弹性差，眼窝无凹陷，巩膜无黄染，心肺无殊。 腹部正中见陈旧性切口疤痕，腹部平坦，肝脾肋下未触及，无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音35次/min，肛门指检未见异常。,病例分享 1,10月25日白细胞8.7 109 / L ,中性粒细胞64 % Hb 14g/ L, HCT 0.42 , 血糖4.2 mmol/ L 。 尿常规(-); 大便常规（） 本院及外院腹部立卧位Xray检查未见异常。 诊断？ 治疗？,病例分享 2,男、61岁、 因胃角3cmx2.5cm胃腺癌 2009年5月26日行远端胃切除D2根治术 采用吻合器行空肠残胃大弯后壁Billroth II 式结肠前输入袢对胃大弯吻合术 手术顺利、术中出血200ml、术程4h 术后病理诊断胃角中分化腺癌II a期（T3N0M0）,病例分享,患者术后出现梗阻，第4天始有排气，拔除胃管，第5天因呕吐，再次停留胃管 术后第8天出现发热、腹胀，予制酸、生长抑素、禁食、营养支持等处理 术后保守治疗1月余，仍未见改善，每天胃管引流量在800ml左右