南方医科大学25509.doc

南方医科大学教 案2006.9.4 2007.1.26 第三学年 5 学期所在单位 南方医科大学中医药学院 系、教研室 中医内科教研室 课程名称 中医内科学 授课对象 中西医结合本科2004级 授课教师 粱东辉 职 称 副教授 教材名称 中医内科学 11南方医科大学教案首页授课题目各论 鼓胀授课形式讲授授课时间2006.10.2425授课学时4教学目的与 要 求1掌握鼓胀的概念及特征。了解辨病诊查知识。2熟悉鼓胀主要成因、诊断要点。熟悉晚期危重症的转归及治疗3掌握鼓胀病机、辨证要点、及其与水肿、积证、痞满的鉴别。4掌握鼓胀各证型的辨证施治。熟悉逐水剂临床应用要点。基本内容主要内容与时间安排：1.介绍鼓胀的定义, 源流及范围。15分钟2.讲解鼓胀的病因病机。明确鼓胀的病因、病性、病位以及转归预后。25分钟3.详细讲解鼓胀的诊断及鉴别诊断、辨证要点、治疗原则及分型证治。100分钟4.简介鼓胀的预防调摄及临证备要。20分钟重 点难 点重点：1.鼓胀的基本概念及特征。鼓胀的主要成因、病理特点和辨证要点。2.鼓胀的治疗原则及分型证治。 难点：1鼓胀各证相互间的联系、转化关系及后期寒热虚实错杂的辨治原则。2.逐水剂临床应用。3.鼓胀重症的救治主要教学媒 体1、多媒体Powerpoint 2、典型病人的照片 3、板书 主 要 外语 词 汇Tympanites Cirrhosis of liver Ascites Liver palm Spider angioma (vascular spider)有关本内容的新进展中医治疗肝硬化腹水有较好的疗效，尤其是近10多年来,中医药抗肝纤维化治疗研究取得较大进展，包括：1、 中医药抗肝纤维化治疗（纤维化的中医病机与治则、老中医经验:的整理、有效中药复方、单味中药及其单体成分）2、 中药复方抗肝纤维化的优势主要参考资料或相关网站1、田德禄主编中医内科学人民卫生出版社 2002年2月第一版（21世纪课程教材 全国高等中医药院校教材 供中医等专业用）2、张伯臾主编中医内科学上海科技出版社 1988年10月 系、教研室审查意见课后体会教学过程教学内容时间分配和媒体选择【 概 述 】 （一）定义： （二）历代医家对本病的认识： （三）与现代医学的关系： 定 义l 鼓胀是以腹部膨胀如鼓而命名。系因肝脾肾三脏受损，气、血、水瘀积腹内，临床以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、腹壁脉络暴露为特征，或有胁下或腹部痞块，四肢枯瘦等表现的病证。l 本病反复迁延，久治难愈，晚期可见吐血、便血、昏迷等症。特征： 腹大胀满 绷急如鼓 皮色苍黄 脉络显露鼓：他觉证状胀：自觉证状 （示意图）属中医四大难治症之一。病 名 沿 革l 本病文献中名称繁多，如水蛊、蛊胀、膨脖、蜘蛛蛊、单腹胀等。 l 鼓胀病名，首见于内经 “鼓胀何如？歧伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。” l 隋巢元方诸病源候论 “此由水毒气结聚于内令腹渐大，动摇有声，名水蛊也。” l 明李中粹医宗必读“在病名有鼓胀与蛊胀之殊。鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也”。 l 明戴思恭证治要诀“盖蛊与鼓同，以言其急实如鼓，非蛊毒之蛊也，俗称之膨亨，又谓之蜘蛛病。” l 明张景岳景岳全书“单腹胀者，名为鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀。且胶体无恙，胀惟在腹，故又名为单腹胀。历代医家对本病的认识l 素问阴阳应象大论认为是浊气在上。 l 诸病源候论认为本病与感染“水毒”有关。 l 李东垣主脾胃虚弱生寒，他提出：“胃中寒则胀满，或藏寒生满病，以治寒胀，中满分消汤主之。” l 朱丹溪认为是由于湿热相生，清浊相混，隧道壅塞之故。 l 明代医家张景岳认为情志抑郁，饮食不节，或饮酒过度，都是鼓胀的原因，明确指出“少年饮酒无节，多成水臌”。 l 喻嘉言则认为癥、积块，日久可转为鼓胀，其病机不外乎气血水瘀积腹内。医门法律胀病论：“胀病亦不外水裹、气结、血凝”。 l 明李挺医学人门鼓胀曰：“凡胀初起是气，久则成水，治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”，不但指出了鼓胀的病机转变，同时提出了对其的治法。与西医学相关的病证西医学的肝硬化腹水,包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。其它疾病出现的腹水,如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等，符合鼓胀特征者,亦可参照本节内容辨证论治,同时结合辨病处理。【病因病机】1黄疸、胁痛、积聚迁延不愈 2情志不遂 3酒食不节 4血吸虫感染 鼓胀的发生，来势缓慢，致病之因虽与酒食不节，情志所伤，血吸虫感染等有关，但它的直接原因当责之于黄疸、胁痛、积聚等病迁延日久，使肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水瘀积于腹内，以致腹部日渐胀大，而成鼓胀。1、黄疸、胁痛、积聚迁延不愈黄疸总由湿热或寒湿阻滞中焦，气机升降失常，湿浊不化，土壅木郁，肝气亦不能条达，致肝脾俱损。迁延日久，伤及于肾，肾失开合，水湿内停，气、血、水互结，终成鼓胀。胁痛病总在肝，肝失疏泄，气机不畅，日久肝气犯脾，脾失健运，湿浊内生，若久治不愈，累及于肾。终至肝、脾、肾俱伤，气、血、水互结而成鼓胀。积聚病在肝脾，肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，或兼痰湿凝滞，迁延日久，病及于肾，开合不利，水湿内停，最终气、血、水互结而成鼓胀。2、情 志 不 遂肝为藏血之脏，性喜条达。若忧思恼怒，肝失调达，气机不利，则血液运行不畅，气阻络痹而致胁痛；肝伤气滞日久，则致血脉瘀阻，日积月累，气血凝滞，肝脾俱损，而成积聚。胁痛、积聚迁延日久而成鼓胀。3、酒 食 不 节饮酒太过，或嗜食肥甘厚味，使脾胃受损，运化失职，湿浊内生，湿邪阻滞中焦，土壅木郁，影响肝胆疏泄，病由脾及肝，或胆汁被阻不循常道，浸淫肌肤而发黄疸。湿浊内生，凝结成痰，痰阻气机，气血失和，气、血、痰互相搏结，阻于腹中，结成积聚。黄疽、积聚迁延日久可成鼓胀。4、血 吸 虫 感 染在血吸虫流行区接触疫水，遭受血吸虫感染，未能及时治疗，虫阻络道，内伤肝脾，肝脾气血失和，脉络瘀阻，脾伤运化失健而致痰浊内生，日久气滞、血瘀、痰凝互相影响，胶结不化，搏结腹部而成积聚，积聚日久又可发为鼓胀。病因病机小结l 鼓胀的形成，肝、脾、肾功能失调是关键。肝气郁结，气滞血瘀，是形成鼓胀的基本条件；l 其次是脾脏功能受损，运化失职，遂致水湿停聚；肾脏的气化功能障碍，不能蒸化水液而加重水湿停滞，也是形成鼓胀的重要因素。l 所涉及的脏腑主要是肝、脾、肾。l 初期：肝脾先伤, 气滞血瘀湿阻, 以实为主。 l 后期：肝脾肾俱虚，虚中夹实，以虚为主。病因：酒食不节，情志所伤，血吸虫感染，黄疸/胁痛/积聚等病迁延不愈病位：在肝、脾、肾三脏，以肝脾为本，肾为标。 病性：本虚标实，虚实夹杂为本病特征， 本虚:肝脾肾受损, 标实:气滞、血瘀、水停病程：起病缓慢，病程长，可能隐伏几年至数十年之久，因肝脏有巨大的代偿能力。预后：本病预后一般较差，治疗颇为棘手。 【诊查要点】一、诊断依据 1.初起脘腹作胀, 食后尤甚, 继而腹部胀大如鼓, 重者腹壁青筋显露, 脐孔突起。（示意图）2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象, 可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。（示意图）3本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。（示意图）二、病证鉴别 1、鼓胀与水肿鉴别名称病机主证兼证鼓胀肝、脾、肾受损, 气、血、水互结于腹中腹部胀大为主, 四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿每兼见面色青晦, 面颈部有血痣赤缕, 胁下癥积坚硬, 腹皮青筋显露等水肿肺、脾、肾功能失调, 水湿泛溢肌肤 浮肿多从眼险开始, 继则延及头面及肢体, 或下肢先肿, 后及全身, 每见面色晄白,腰酸倦怠等, 水肿较甚者亦可伴见腹水。2、鼓胀与积证、痞满鉴别名称病机主证兼证鼓胀肝、脾、肾受损, 气、血、水互结于腹中鼓胀以腹部胀大，腹壁脉络暴露为主证。兼见面色青晦, 面颈部有血痣赤缕, 胁下癥积坚硬, 腹皮青筋显露等积证气滞血瘀，结聚于腹，而腹中无水液停聚积证是以腹内结块，或胀或痛为主证。腹中积块又多为诱发鼓胀的原因之一。痞满脾胃功能障碍，中焦气机不利，升降失常。 痞满是以腹中自觉有胀满之感，而按之柔软无物，虽有胀满而无胀急之象为主证。鼓胀可兼有腹满，且有胀急之状，病程长，腹内有积块等有形之物。三：相关检查 鼓胀为腹内积水, 可用超声波探测腹水, 了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细菌培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定, 均为辅助诊断手段。 鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切, 常由病毒性肝炎所致, 血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据.血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴, 皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。肝功能、 B 超、 CT 、 MRI 、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。 消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。四、辨 证 论 治辨 证 要 点鼓胀为本虚标实之证，其标实有气滞、血瘀、水停的侧重。本虚有脾气虚、气阴两虚、脾阳虚、脾肾两虚、肝肾阴虚的不同。因此，其主症虽然都以腹大如鼓，胀满不适为主，但临床表现尚有差异，临证时应注意辨别标实与本虚的主次。1 辨 标 实l 偏于气滞，兼次症常有两胁胀满，善太息，喛气，或得矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦等；l 偏于血瘀，兼次症常有四肢消瘦。腹壁脉络显露，胁下或腹部痞块，面色黧黑，面颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲错不润，手掌赤痕，唇及爪甲色黯，舌边尖瘀点、瘀班等；l 偏于水停，兼次症常有腹胀之形如囊裹水，或腹中有振水音，周身困乏无力，溲少便溏或有下肢浮肿等。l 腹部膨隆，脐突皮光，喛气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，为“气鼓”；l 腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水鼓”；l 胀病日久，腹部胀满，青筋暴露，内有癥积，按之胀满疼痛，而颈胸部可见赤丝血缕，为“血鼓”。2 辨 本 虚l 偏于脾气虚，兼次症常有面色萎黄，神疲乏力，纳少不馨，舌淡，脉缓等；l 偏于气阴两虚，兼次症除脾气虚症外，还可见口干不欲饮，知饥而不能纳，形体消瘦，五心烦热，舌红体瘦而少津等；l 偏于脾阳虚，兼次症常有面色苍黄、畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡体胖，脉沉细无力等；l 偏于脾肾阳虚，兼次症除有脾阳虚症外，还可见腰膝冷痛，男子阴囊湿冷，阳痿早泄，女子月经短期，量少色淡等；l 偏于肝肾阴虚，兼次症常有头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐，颧赤烘热，齿鼻衄血，舌红少苔，脉弦细而数等。治 疗 原 则l 本病为本虚标实之证，早期以祛邪为主，中期和晚期，均宜攻补兼施，中期以利水消胀为目的，晚期应重视严重并发症的防治。l 标实为主者, 当根据气、血、水的偏盛, 分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法, 同时配以疏肝健脾。 l 本虚为主者, 当根据阴阳的不同, 分别采取温补脾肾或滋养肝肾法, 同时配合行气活血利水。分 证 论 治鼓胀的证治，根据病程和正邪关系，分为初期、中期、晚期。一般发病初期。多肝脾失调，气滞、血瘀、湿阻互结于腹；由于初期迁延不愈，正气渐伤，转入中期，正虚而邪盛；至晚期，正气渐衰，邪气留恋，并有昏迷、吐血、便血等各种并发症相继出现。1、 鼓 胀 早 期主症：腹大胀满，叩之如鼓，持久不减。兼次症：胁下胀满或疼痛，纳食少馨，食后脘腹胀满益甚，以喛气或矢气为快，肢体沉困乏力，小便短少。舌象：舌质暗，或有瘀点，苔白腻。脉象：弦滑。治法：理气和血，行湿散满。方药：以木香顺气散为主方。方解：方中枳壳、木香、青皮、陈皮、川朴、乌药上中下三焦气机一起疏理，再配合香附、川芎、桂心，气血并调，以期气血调畅而消腹胀；苍术、砂仁理脾行湿以散满；甘草和中。加减：l 若胁下胀满或疼痛明显时，可加柴胡、郁金、延胡索、苏木等疏肝理气止痛之品。l 若胁下痞块，痛如针刺，可加赤芍、丹参、三棱、莪术、生牡蛎等活血行痹，软坚散结之品。l 若纳食少馨，食后脘腹胀满，可加保和丸，以消食导滞。l 若肢体沉困，小便短少，可加车前子、泽泻、猪苓、茯苓等化湿利水药物。l 腹胀明显时，也可加黑白丑、大腹皮、莱菔子、薤白等以下气除满消痞。余毒未清者，可加入板蓝根、土茯苓、虎杖等清热解毒药。2、 鼓 胀 中 期主症：腹大坚满，撑急，动之有振水声。兼次症：面色苍黄无华，神疲肢怠，脘腹痞胀，不敢进食，口渴不欲饮，颈部、面颊或胸背部散在红痣血缕，腹皮脉络怒张，手掌赤痕，大便或秘或溏，小便短少。舌象：舌质淡，体胖有齿痕，或紫暗，或有瘀斑，舌苔厚腻。脉象：沉细滑。治法：扶正行气，化瘀利水。方药：扶正以四君子汤加黄芪、黄精为主方；活血化瘀、行气利水以调营饮为主方。方解：用四君子汤和黄芪、黄精健脾益气以扶正，黄芪、黄精用量宜大。虽然肝脾肾三脏俱伤，治当从后天脾胃调治人手，以资化源。调营饮中当归、川芎、赤芍等以活血化瘀；莪术、延胡索、大黄以行气活血；瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮等以行气利尿；陈皮、大腹皮、白芷理气消胀；细辛、肉桂温阳利水；炙甘草、姜、枣调和诸药。加减：l 若腹水明显，伴下肢浮肿，舌苔白腻，可加干姜、桂枝，或肉桂、附子，振奋脾阳，也可再加泽泻、赤小豆、防已等增强除湿利尿之力，或应用实脾饮以温中健脾，行气利水。l 若腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，小便赤涩，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数，为湿热互结，浊水停聚所致，可选用中满分消丸既可清热化湿、理气燥湿，淡渗利湿，又能护卫中焦。l 若湿蕴化热而发黄，则应加茵陈、土茯苓、金钱草等清利湿热之品，或加用茵陈蒿汤；l 若小便赤涩不利，可加滑石、通草、蟋蟀粉以利窍行水；l 若气阴两虚，舌质嫩红，可加沙参、玉竹、麦冬以养阴益胃；l 若气血两虚，舌淡，心悸少寐，可加当归、首乌、阿胶等以养血宁心；l 若湿浊中阻，胃失和降，恶心呕吐，可加半夏、陈皮、生姜、竹茹等和胃降逆；若伴有齿衄、鼻衄，可加入滋阴清热、凉血止血之品，如女贞子、旱莲草等；l 若腹水胀满太甚，伴见喘促不宁，可加炙麻黄、杏仁、桔梗以宣肺利水，或桑白皮、葶苈子、椒目泻肺利水，或枇杷叶、瓜蒌皮润肺利水。l 假若腹水严重，常法治疗不效时，也可以选用攻逐利水的方法。l 使用这一治法，应该掌握如下原则：腹水严重，腹胀撑急难忍；患者当能承受攻逐之力，脾肾未败；中病即止，或腹水退其七、八即止；攻逐之后，调理脾胃收功，以巩固疗效。l 常用方剂以舟车丸、十枣汤化裁为用。3、鼓 胀 晚 期 鼓胀晚期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大出血、昏迷、虚脱多种危重证候。 正虚邪恋 鼓胀出血 鼓胀神昏正虚邪恋 主症：腹大胀满不舒，早宽暮急。兼次症：神倦懒动，气短声怯，骨瘦如柴，面色苍黄或恍白，或腰膝冷痛，畏寒肢冷，男子阳痿，女子停经；或五心烦热，肌肤甲错，头晕耳鸣，少寐盗汗等。舌象：舌质淡，体胖，苔白，或舌红少苔。脉象：沉细弱。治法：温补脾肾，或滋补肝肾为主。方药：温补脾肾以附子理中丸合济生肾气丸化裁。滋补肝肾以麦味地黄丸或滋水清肝饮为主。以附子理中丸温中健脾，振奋中阳；以济生肾气丸温肾助阳，化气行水，脾肾阳虚者，两方可以交替服用。麦味地黄丸能使肝脾肾之阴一起补养；滋水清肝饮既滋补肝肾，又能疏肝健脾活血。方中熟地、山药、山萸肉滋阴补肾，柴胡、当归、白芍、山栀、丹皮疏肝气、养肝血、泄肝火，茯苓、泽泻健脾利水，酸枣仁养心安神。鼓胀出血主症：腹大胀满伴出血。轻者呕吐物中夹有鲜血或血块，或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆，或大便暗红而溏薄。兼次症：口干口苦，胃脘灼热，肠鸣腹胀，或心悸气短，汗出肢冷。舌象：舌质红，苔黄，或舌淡。脉象：弦滑而数，或沉细而数。治法：泄热宁络，凉血止血；气血耗伤者合益气固脱为法。方药：泻心汤或大黄白及三七粉凉开水调为糊状，慢慢吞服。方解：药用大黄、黄芩、黄连清胃泻火，凉血止血。大黄粉、白及粉、三七粉凉血、止血、散瘀。加减：l 若吐血、便血来势猛烈，病位在贲门上下者，可先用三腔管送入胃中，令胃囊充气，再吞服大黄白及三七粉半次量，再将食管囊充气，以增强止血功效。l 若气血耗损，汗出肢冷时，可煎服独参汤，或生脉注射液或参附注射液静脉滴注，以益气固脱，或服黄土汤亦可。鼓 胀 神 昏主症：腹大胀满伴神昏。先见烦躁不宁，逐渐嗜睡，终至昏迷。或先语无伦次，逐渐嗜睡，终至昏迷。兼次症：脘闷纳呆，恶心呕吐，大便不通。舌象：舌质红、苔黄腻，或舌淡红、苔白腻。脉象：弦滑数，或弦滑。治法：醒神开窍。方药：l 湿热蒙闭心包者，用局方至宝丹，研化，吞服或鼻饲，以清热凉开透窍。l 痰湿蒙闭心包者，用苏合香丸，研化，吞服或鼻饲，以芳香温开透窍。或用菖蒲郁金汤鼻饲，以芳香豁痰开窍。l 亦可用清开灵静脉点滴；治疗湿热蒙闭心包者效佳。转 归 预 后l 本病在临床上往往虚实互见，本虚标实，虚实夹杂。如攻伐太过，实胀可转为虚胀，如复感外邪，或过用滋补壅塞之剂，虚胀亦可出现实胀的症状。l 鼓胀早期及时投疏肝理气、除湿消满之剂，可使病情得到控制。若迁延不愈，正气渐伤，邪气日盛，病情可进一步加重。l 若水湿较重，迁延日久，伤及脾肾之阳，可转化为脾肾阳虚之证。l 湿郁日久，或过用温热之品，亦可化热，转变成湿热蕴结之证。l 湿热久恋耗伤阴液，伤及肝肾，可转化为肝肾阴虚之证。l 若病至晚期，腹大如瓮，青筋暴露，脐心突起，大便溏泻，四肢消瘦，或见脾肾阳虚证，或见肝肾阴虚证，则预后不良。l 若见出血、神昏、痉症则为危象。l 鼓胀久治不愈，数年之后可转化为肝癌。预防及护理措施1注意休息，病重者以卧床休息为主。2饮食有节，宜低盐饮食，禁食生冷、油腻、辛辣刺激性食物，以及油炸、粗糙、坚硬类食物。注意饮食营养，食用蔬菜水果等富有维生素的食物。忌饮酒，少吸烟，避免与血吸虫疫水接触，避免接触对肝有害的毒性物质。3保持情绪稳定，避免精神刺激，消除恐惧心理，增强治疗信心。积极治疗积聚、黄疸、胁痛等病。【 临证备要】1、关于逐水法的应用： 可遵照素问阴阳应象大伦：中满者，泻之于内的原则，酌情使用逐水之法，以缓其苦急，主要适合用于水湿蕴结、水湿困脾证。 常用逐水方药如牵牛子粉，每次吞服 1.53 克, 每天 12 次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服 36 克, 每日 1 次, 清晨空腹温开水送下o 控涎丹 35 克, 清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末, 芫花、甘遂、大载等份, 装胶囊, 每服 1.53 克, 用大枣煎汤调服, 每日 1 次,清晨空腹服。以上攻逐药物, 一般以 23 天为一疗程, 必要时停 35 天后再用。逐水法的临床使用注意事项:中病即止: 在使用过程中, 药物剂量不可过大, 攻逐时间不可过久, 遵循“衰其大半而止”的原则, 以免损伤脾胃, 引起昏迷、出血之变。严密观察: 服药时必须严密观察病情, 注意药后反应, 加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者, 即应停药, 做相应处理。明确禁忌症: 鼓胀日久, 正虚体弱, 或发热, 黄日渐加深, 或有消化道溃疡, 曾并发消化道出血, 或见出血倾向者, 均不宜使用。2. 注意祛邪与扶正药物的配合: 本病患者腹胀腹大, 气、血、水壅塞, 治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚, 在使用行气、活血、利水、攻逐等法时, 又常需配合扶正药物。 临证还可根据病情采用先攻后补, 或先补后攻, 或攻补兼施等方法, 扶助正气, 调理脾胃, 减少副作用, 增强疗效。3. 鼓胀“阳虚易治 , 阴虚难调”: 水为阴邪, 得阳则化, 故阳虚患者使用温阳利水药物, 腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀, 温阳易伤阴, 滋阴又助湿, 治疗颇为棘手。临证可选 用甘寒淡渗之品, 如沙参、麦冬、槠实子、干地黄、芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前 草等, 以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外, 在滋阴药中少佐温化之品( 如小量桂枝或附子 ), 既有助于通阳化气, 又可防止滋腻太过。4. 腹水消退后仍须调治: 经过治疗, 腹水可能消退, 但肝脾肾正气未复, 气滞血络不畅, 腹水仍然可能再起, 此时必须抓紧时机, 疏肝健脾, 活血利水, 培补正气, 进行善后调理 , 以巩固疗效。5、鼓胀危重症宜中西医结合及时处理： 肝硬化后期腹水明显，伴有上消化大出血、重度黄疸或伴有感染，甚则肝昏迷者，病势重笃，应审查病情，配合有关西医抢救方法及时处理。【结 语】l 鼓胀是指腹部胀大如鼓的病证，以腹大胀满绷急如鼓皮色苍黄脉络显露特征。l 病因：多端，情志不遂、酒食不节、虫毒感染、病后续发。l 病机关键：肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水停聚腹中。l 病变脏腑：肝、脾、肾l 辨证要点：辨虚实标本l 治疗原则：偏实者疏肝运脾为主，根据气、血、水三者的偏盛，采用理气、化瘀、行水等法。偏虚者以扶正为主。根据阳虚水盛与阴虚水停的不同，采用温阳利水或养阴利水之法。l 注意虚实之间的转化与错杂，重视调理脾胃。把祛邪与扶正有机的结合起来。l 鼓胀晚期出现变证，需中西医结合救治。【复习思考题】1试述鼓胀的概念及特征。2试述鼓胀的病因病机和转归预后 。3. 鼓胀的诊断要点是什么？与水肿如何鉴别？鼓胀如何与积证、痞满鉴别？有何联系？4鼓胀的辨证要点、治疗原则是什么？5试述鼓胀各证型的辨证论治。6临床如何应用逐水法治疗鼓胀？ 病例分析：病例一、患者男性，54岁，农民，于2001年5月26日来诊。患者8月前出现腹胀，先后在多家医院检查，诊断为“肝硬化并腹水、肝功能失代偿”。经护肝、利尿、支持疗法等治疗，病情未得到控制，鼓胀更甚遂来我院就诊。现症见：腹胀，呼吸困难，纳差，大便不爽，小便量少，口干不欲饮，困倦乏力。查体：T：374，P：94次，分，R：20次分，BP：11575 mmHg。慢性病容，面色晦黄，全身高度浮肿，腹部膨隆如鼓，腹壁青筋怒张，腹水征(+)，两胁下积块，质中硬，脉弦滑，舌质淡，苔厚腻。乙肝五项：大三阳，肝功：谷丙转氨酶ALT：86 UL，TBil：293 molL。辨病辨证依据：患者肝脾损伤已久，导致肝失疏泄，脾失健运，湿邪蕴阻，发为鼓胀。气滞中满，脾胃运化失职，故纳差、大便不爽；气壅湿阻，水道不利