浅谈重症冠心病外科治疗

浅谈重症冠心病外科治疗,上海交通大学附属第一人民医院 肖明第,广州 2008,重症冠心病的评判标准,1.急诊CABG术； 2. 年龄70岁； 3 二次手术 ； 4 女性 5 LVEF55mm, LVDD65mm,2007 ACCAHA guide lines for coronary artery bypass graft surgery,主要危险因素,广州 2008,1 做过PTCA； 2 一周内心肌梗死 ；3 不稳定性心绞痛； 4 室性心律失常； 5 充血性心衰； 6 糖尿病； 7 脑血管疾病； 8 周围血管性疾病； 9 肾功能低下； 10 慢阻肺； 11 同期行瓣膜手术； 12 肥胖（体重指数大于31)； 13 合并室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣关闭不全。,重症冠心病的评判标准,主要危险因素2条,或次要危险因素3条者为重症冠心病,2007 ACCAHA guide lines for coronary artery bypass graft surgery,次要危险因素,广州 2008,重症冠心病患者手术难度大，手术死亡率较高，有报道为3.2%4.5%; 我科10年间810例,占总搭桥数57%,术死亡率为4.3%.,Meharwal ZSMishra YK， Kohli V， Off-pump multivessel coronary atery surgery in highrisk patients Ann Thomc Surg，2002，74(4)：S13531357,重症冠心病的评判标准,广州 2008,重症冠心病的围手术期处理,充分的术前心功能纠正和内科准备(除急诊,严重左主干病变外) 评价肺,肾,肝功能状况 受体阻断剂,血管紧张素转换酶抑制剂,硝甘类药物应用 控制血压，糖尿病,控制心律失常，尤其是房颤的发生,广州 2008,重症冠心病的围手术期处理,术前停服玻力维,阿司匹林一周以上 改用低分子肝素抗凝，直至术前1天 术后不用强力止血药.,广州 2008,重症冠心病与室壁瘤,手术适应症： 冠心病合并室壁瘤为绝对手术指征 伴有瘤体内有血栓 伴有难治性心律失常 伴有顽固性心绞痛 伴有瘤体有破裂危险 药物治疗不能控制心衰,广州 2008,重症冠心病与室壁瘤,瘤体范围超过左室腔50，LVEF25% 造影,心超,或核医学检查证实左室前后基底段有较好功能 冠脉远端血管条件较好，乃有手术指征.,广州 2008,手术方法： 切除范围不超过左室壁50的室壁瘤, 三明治法; 室壁瘤如超过左室壁的50，左室成形术; 尽量保留左前降支，并同时行CABG; 我科治疗62例左室壁瘤,53例同期CABG,死亡2例.,广州 2008,重症冠心病与低EF值,术前低EF值的患者，宜早用IABP辅助 麻醉后穿刺股动脉置管,停机后立即行IABP 延长体外循环辅助时间，左心转流+IABP,广州 2008,重症冠心病与低EF值,我科近几年低EF值患者使用IABP情况,广州 2008,重症冠心病与低EF值,IABP的适应症 心源性休克或重度心功能不全； 室间隔穿孔引起左向右分流； 乳头肌断裂或乳头肌功能不全引起的二尖瓣返流； 再发心肌梗死,或药物治疗无效的心绞痛;,广州 2008,重症冠心病与低EF值,具体指标： 主动脉收缩压80mmHg 肺毛细血管契压20mmHg 心指数2.0 L /min /m2 尿量20ml/H 中心静脉压15kPa,广州 2008,重症冠心病与二尖瓣返流,轻度的二尖瓣返流(1-2级)单纯行CABG手术 中至重度的二尖瓣返流(3-4级)行MVP/MVR+CABG手术,广州 2008,重症冠心病与二尖瓣返流,轻至中度的二尖瓣返流是单独行CABG手术 还是CABG合并二尖瓣手术，则存在着不同意见,广州 2008,重症冠心病与二尖瓣返流,Duarte等采用单独CABG治疗该类疾病58例，5年生存率为52% Akins等采用CABG合并二尖瓣手术治疗233例，术后5年生存率为68%,Duarte MD， Shen MS， Macdonaid MD，et a1. moderate mitral regurgitation and coronary disease by coronary bypass alone：late results Ann Thorac Surg，1999，68：426-430 Akins CW Hilgenberg AD， Buckley MJ,et a1 Mitral valve reconstruction versus replacement for degenerative or ischemic mitral regurgitation Ann Thorac Surg， 1994，58：668676,广州 2008,重症冠心病与二尖瓣返流,胡盛寿等对38例左室增大，二尖瓣瓣环扩大患者，行MVP(放置人工成形环). 瓣膜置换术适应症：1.严重的乳头肌坏死，变性，有断裂的可能 ； 2. 瓣叶及腱索病变严重，无法成形。,胡盛寿，陈雷等，缺血性二尖瓣返流的外科治疗。 中华心血管病杂志。2002 30 666668,广州 2008,重症冠心病与肾功能不全,危险因素包括： 年龄，较严重的心功能不全，再次搭桥，糖尿病，肾功能不全病史等. CABG术后其发生率为7.7%。,广州 2008,Cooper等报告：肾功能正常组CABG手术死亡率仅1.3，而在重度肾功能损害和需透析组升9.09.3，术后并发症约升高23倍。,重症冠心病与肾功能不全,Cooper WA，BNen SM，Thourani VH，et alCirculation，2006，113:1063-1070,广州 2008,重症冠心病与肾功能不全,维持前后负荷 常规给予少量多巴胺, 2-5ug/kg/min 术中维持较高的灌注压 术后维持较高的血压 术后维持较高的氧分压 少用或不用肾毒性药物 用正性肌力药物同时用扩血管药物.,CABG术后肾功能不全防治:,广州 2008,重症冠心病与肾功能不全,肌酐440umol/L,尿少,对速尿效果差,考虑尽快行血液透析治疗,腹透效果不肯定. 我科经验: 肌酐200umol/L,中重度肾功能不全者积极处理,准备透析.,广州 2008,Kaul 等认为，肾功能不全患者大多数可以耐受手术，关键在于围手术期处理，主张对严重肾功能不全的病人进行术前透析治疗，术前充分的血液透析，使体液、电解质成分处于最佳状态，尤其术前24h血液透析，对高钾血症、氮质血症的纠正尤为重要。,重症冠心病与肾功能不全,Kaul TKFields BL，Reddy M Aa1 Cardiac operations in patients with end stage renal diseaseAnn Thorac Surg. 1994 57(3)：691696,广州 2008,重症冠心病与心肌保护,温血停跳液引导停搏,冷停跳液维持保护,开放升主动脉前 温血停跳液灌注心肌,冷氧合血间断灌注,右心房盲插冠状静脉窦逆灌管,冷停跳液间断顺灌,1.,2.,3.,广州 2008,重症冠心病与心肌保护,OPCABG有增高趋势,依病人病情和术者水平而定 对于急症手术，特别是循环不稳定患者，首选大隐静脉血管桥,广州 2008,重症冠心病与心肌保护,重症冠心病的手术时机: 急性心肌梗死,6小时内或6-8周后进行手术治疗; 6小时是否手术有争议. 陈良万报道了8例，5例存活，其中2例合并有室间隔穿孔.,陈良万，陈道中等. 重症冠心病的外科治疗. 中华外科杂志,2004,84 19 1601-1604,广州 2008,重症冠心病的治疗进展,心脏移植,心室壁存活心肌少、冠状动脉造影显示远端冠状血管闭塞者，是心脏移植适应证。 陈良万报道五例心脏移植治疗终末期冠心病 陈良万 陈道中 中华器官移植杂志2005年9月第26卷第9期,广州 2008,心室辅助,重症冠心病的治疗进展,目前还没有普遍接受的选择标准, 主要量化指标: 1.心脏指数20mmHg， 4.全身血管阻力2 100dyne(secc