毕业设计-急性重型颅脑损伤伴肺部感染患者的护理计划.docVIP

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 急性重型颅脑损伤伴肺部感染患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护理 学 号： 201308010537 班 级： 高护13305 指导老师： 王萍 日 期： 2015-09-27 二零一六年三月制学生姓名专 业护理学 号201308010537性 别女班 级GH13305毕业设计时间2015-09-27电 话QQ号指导老师王萍毕业设计题目急性重型颅脑损伤伴肺部感染患者的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度朱*男82退休人员汉已婚初中家庭住址广东省广州市天河区*案例陈述 主诉：外伤后意识不清3小时 现病史：患者3小时前不慎跌倒，摔伤头部，枕部着地，伴意识不清，躁动，无口吐白沫，无四肢抽搐，被家人救起后送往附近医院就诊，行CT检查提示：“双侧额部硬膜下出血；蛛网膜下腔出血”,予对症治疗，气管插管后转来我院进一步治疗；患者受伤后无进食，有小便失禁，大便未解。 既往史：既往有高血压病、肺气肿病史多年，右眼白内障病史多年，否认冠心病等慢性病史，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。无吸烟等史，无嗜酒史，无冶游史，无放射性物质、毒物接触史。 婚育史：家族中午相关疾病记载，否认患传染病及遗传病等病史。 入院体格检查 体温：36度 脉搏：85次/分钟 呼吸：20次/分钟 血压：135/75mmHg 患者发育正常，营养中等，神志深昏迷，被动体位，步态不正常，安静，检查合作。皮肤黏膜正常，颜色正常，无水肿、瘀点瘀斑、皮疹，无肿块、溃疡。全身无淋巴结肿大。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔不等大，右侧约3.5mm,左侧约1mm对光反射消失。胸廓正常，无畸形，心搏正常，无心包摩擦感，心界无扩大，心率85次/分，心律齐，腹部平坦，呼吸运动正常，无皮疹、条纹、疤痕、无包块、无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛，无反跳痛，腹部肿块未触及，肝脾肋下未触及，肝区双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。无震水音。GCS4分。 辅助检查：外院CT:双侧额部硬膜下出血；蛛网膜下腔出血。 入院诊断：1.急性重型颅脑损伤 双侧额部硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 2.高血压病 3.肺气肿，肺部感染主要健康问题1. 意识障碍2.清理呼吸道低效3.自理缺陷4.脑组织灌注量不足5.潜在并发症6.有营养不良的可能7.有皮肤受损的可能护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施意识障碍1. 病人意识障碍程度减轻2. 病人无继发性损伤1. 监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每1到半小时一次2. 做好生理护理3. 保持病人本位舒适，并予以翻身拍背，每2h/次4. 保持呼吸道通畅5. 预防继发性损伤 以床栏、约束带保护病人，防止坠床 有吞咽、反射障碍时不可经口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。清理呼吸道低效1. 病人无喉部痰鸣音2. 病人无呼吸道堵塞及窒息的发生3. SaO295%1. 保持病室清洁，避免空气干燥2. 翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松拖，便于引流3. 痰液粘稠时，遵医嘱予以气管内滴药每小时一次，雾化吸入每4小时一次。4. 给患者鼻饲流质饮食时需抬高床位，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道5. 气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。自理缺陷病人舒适 ，无口腔炎，褥疮、坠床等发生。1.做好病人日常护理2.大小便后及时清洁肛周及周边，随时更换尿布湿，污染的衣物。3.协助病人翻身拍背，每2小时一次。4.随时清除口、鼻分泌物，呕吐物，保持呼吸道通畅。5.患者意识不清醒，使用约束带，床栏专人看护。脑组织灌注量不足1. 病人脑组织灌注不足的表现减轻表现为GCS计分大于13。2. 未出现获少出现神经系统功能障碍及其并发症。1. 病人静卧，意识障碍者去头侧卧位，禁卧患侧2. 吸痰前先吸入纯氧，应防止呼吸机松脱，防止脑缺氧。3. 监测神志、瞳孔、生命体征、尿量，出现异常及时报告医师。4. 准确调准24小时出入量5. 保持各种引流通畅，防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出，并密切观察引流管量、色，出现异常及时报告医师。6. 遵医嘱及时准确的留取各种检验标本。潜在并发症颅内压升高1. 避免护理不当导致颅内压升高1. 监测神志、瞳孔、生命体征、尿量，出现异常及时报告医师。2. 避免颅内压升高 遵医嘱及时准确使用脱水药物 翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不顺 保持大便通畅，嘱病人勿用力排便 正确护理各种引流管有营养不良的危险1. 病人的营养需要得到满足1. 保证胃肠营养的能量供给，鼻饲时抬高床头，避免营养液反流2. 保持输液及静脉营养的通畅。3. 遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂200-500ml,20%白蛋白。有皮肤受损的可能病人无皮肤损伤1. 评估病人全身