Apraxies = perturbation des gestesapraxies =扰动DES gestes.doc

Apraxies = perturbation des gestes. Cette perturbation doit tre comprise dans le cadre plus global de lorganisation de lactivit motrice dune part, et de lorganisation de laction dautre part. Comprendre les apraxies est donc devenu trs complexe. Aujourdhui on peut distinguer 2 grandes approches, la premire concerne les approches neuro ou psychophysiologiques dont lobjectif est dtudier les bases physiologiques et crbrales du mouvement et de ses perturbations (approche kinmatique et apports de limagerie fonctionnelle). Le second type dapproche est constitu par les approches cognitives = modles cognitifs de la rgulation de laction (modle de Rasmssen, 1974 et Reason, 1994; modle de Norman & Shallice, 1986; modle de Roy & Square, 1985; modle de Rothi, 1991; modle postulant lexistence dun systme smantique propre aux actions Hodges et al., 2000; modle de Schwartz, 1995; modle de Grafman, 1989; les modles connexionnistes. A Le type dapproche neuro ou psychophysiologique 1 Lapproche kinmatique: consiste tudier lorganisation du mvt qui ss-tend le geste.Lorganisation du mouvement = notion de synergie; notion de schme moteur; la relation perception/mouvement; la notion de programme moteur; la reprsentation de laction.- Notion de synergie: complexit du mouvement (ralis dans un espace tridimensionnel avec vitesse, forte, et inertie variables) car grands nbre de degr de libert. Pour rduire ce gd nbre de degr de libert (et donc rduire le nbre de calculs ncessaires) le mvt est organis en synergies = rpertoires de mvts naturels, simples ou complexes, impliquant des gpes de muscles et de membres qui travaillent ensemble. Certaines de ces synergies sont propres une espce. Il y a une grande flexibilit fonctionnelle des rseaux impliqus, dans la mesure o un mme rseau de neurones peut tre impliqu dans diffrentes activits motrices.- Notion de schme moteur: permet de relier perception, action et mmoire. un schme est une relation mmorise. Un mvt = 4 types dinfo, conditions initiales donnes par les sens, le programme de la commande motrice, les consquences sensorielles que le mvt a produit, les autres consquences du mvt comme la mesure de la perf. Le schme nest pas lensemble de ces donnes mais leur relation, cest un lien topologique.- La relation perception/mouvement: perception est indissociable du mvt; les caractristiques du mvt (saisie, pointage, capture) sont programmes en fction des caractristiques visuelles de la cible et de faon indpendante (ataxie optique).- La notion de programme moteur: effectuer un mvt ncessite dassigner des paramtres de direction, damplitude, de vitesse et deffecteur. Cest choisir des paramtres permettant de particulariser un mvt par rapport une classe de mvt fonctionnellement ou structurellement similaires. Dun point de vue cognitif, ce programme constitue une Ro symbolique de laction et lens de ces programmes peut tre assimil un lexique dactions relies entre elle sur le modle du rseau smantique pour le langage. Cette notion est largement critique par lapproche dynamique (Kelso) qui suppose que la programmation nest pas une prescription a priori mais que lordre est une proprit mergente, a posteriori, qui dpend de la dynamique du systme.- La reprsentation de laction: une action reprsente prend autant de temps quune action rellement produite.2 Donnes dimagerie: traditionnellement les engrammes kinesthsiques des gestes dont gnrs et stocks ds le lobule parital infrieur (gyrus angulaire) de lHG chez le droitier (mais cest nettement plus complexe que a)- Le cortex prmoteur latral: impliqu dans les tches guides par le contexte et dans leur liaison avec leur signification motivationnelle.- Le cortex prmoteur interne: initiation et contrle des tches autognres, des mvts surappris qui peuvent tre excuts sans ref. aux infos extrieures.- Dominance de lHG pour la rgulation des mvts; il serait plus particulirement responsable de la slection des rponses ou encore interviendrait surtout lorsque la tche est effectue dans des cdtion artificielles.- LHD assurerait le traitement des donnes visuo-spatiales.- Structures sous-corticales: noyaux gris centraux seraient impliques dans la slection des paramtres kintiques et directionnels des mvts des bras. Ils seraient parties intgrantes des syst impliqus ds la timing et la Ro des squences daction. Ils assureraient lencodage contextuel des mvts. Ils constitueraient la partie sous-corticale des circuits paritofrontaux ddis la transformation des sensations en mvt. A NOTER que la pathologie des noyaux gris centraux nentrane pas dapraxie lorsquelle est isole, mais elle pourrait intervenir ds la caractrisation des types dapraxie lors des lsions corticales.- Limagerie mentale: travaux de Decety et collaborateurs (tps mis pour raliser une tche mentalement est proportionnel au tps mis pour rellement effectuer cette tche/ lentranement par imagerie mentale amliore les perf / un geste imagin implique les mmes structures crbrales quun geste rel.B Les modles cognitifs de la rgulation de laction 1 Modles de Rasmssen et modle de Reason- Modle de Rasmssen: modle squentiel qui identifie 8 stades ds la prise de dcision (activation, observation, orientation, interprtation, valuation, slection de lobjectif, slection de la procdure, activation). Modle qui sintresse aux erreurs produites (lies aux procdures dexcution, aux procdures de contrle automatique ds les tches familires, aux procdures conscientes ncessaires pour rsoudre des tches nouvelles.- Modle de Reason: bas aussi sur les erreurs, dont il distingue 2 classes: celles survenant ds lexcution dun squence dactions (parmi lesquelles il en distingue dautres) et les dficiences ou checs ds les processus de jugement ou dinfrence impliqus dans la slection dun objectif ou dans la spcification des moyens de latteindre (l aussi plusieurs sous-types). Lattention est considr comme un lment essentiel ds la survenue des erreurs dexcution (dfaut ou excs dattention). Pour Reason, les cdtions de survenue des erreurs sont stables dans la nature des tches dans lesquelles elles surviennent (tches hautement familires, ne ncessitant que peu dattention) et ds les circonstances de survenue (proccupation interne ou distraction externe); en revanche, ltat motionnel, un sentiment de malaise, le fait dtre press par le tps ne constitueraient pas des facteurs prdisposants importants.2 Le modle de Norman et Shallice (1986): modle dvelopper pour rendre cpte des erreurs banales de la vie quotidienne. Laction serait contrle par deux types de processus:- schmas daction qui sont slectionns et rguls de faon automatique, inconsciente, par les liens horizontaux qui les relient entre eux et qui sont contrls par ce que les auteurs appellent le gestionnaire de lagencement des contraintes- Des liens verticaux qui interviennent en cas de conflit entre les schmas daction ou lorsque des erreurs surviennent et quil est ncessaire dadapter ces schmas ou encore lorsque la tche ncessite de nouveaux schmas (tche nouvelle = fonctions excutives). Ces liens sont reprsents par le SAS (systme superviseur attentionnel), ils permettent la modulation des valeurs dactivation des schmas horizontaux par les facteurs attentionnels ou motivationnels. Plusieurs fonctions lintrieur du SAS: activation des schmas, leur inhibition, leur contrle, le monitorage de lactivit des schmas, et le contrle logique de laction (rgles sialors).3 Le modle de Roy et Square (1985): 2 systmes pour la ralisation des actions - Un systme conceptuel: contient connaissance des objets, outils, des gestes accomplir pour excuter une action (organis en lexique daction + ou relies les unes aux autres selon leur proximit). Atteinte du systme conceptuel implique des erreurs 1) absence de reconnaissance de la signification ou du caractre correct ou incorrect de gestes; 2) omission de laction parce que le patient ne sait plus ce quil faut faire (perte de la reprsentation de laction = apraxie conceptuelle) ou, bien que le sachant, ne puisse la raliser (dysconnexion entre Ro de laction et le syst dxcution); 3) dfaut de slection de laction qui se traduit par une erreur de contenu (parapraxie = le patient excute correctement une action qui nest pas celle requise.- Un systme de production: contient les programmes moteurs ncessaires la ralisation des actions. Atteinte de ce systme se traduit par des erreurs spatio-temporelles ds lexcution des gestes ou des persvrations.4 Modle de Rothi (1991): modle proche du prcdent mais plus complexe pour rendre cpte de certaines donnes cliniques.- Double lexique daction: un pour la comprhension du geste et lautre pour son excution- Slectivit de linput-lexicon en fonction de la modalit sensorielle par laquelle arrive linfo- Existence dune voie non-lexicale daccs au systme de production5 Existence dun systme smantique propre aux actionsCe systme serait indpendant de la connaissance de lutilisation des objets. Rothi a propos dabandonner les termes dapraxie idatoire (AI) et apraxie idomotrice (AIM) pour les remplacer par apraxie conceptuelle et apraxie de production.Voir les autres modles brivement sur le coursLes dsintgrations pathologiques de lorganisation de laction 1 Dsintgration des routines et des squences simples(atteintes du cortex prmoteur): - Le syndrome prmoteur: Difficults raliser des squences motrices mais aussi linguistiques et intellectuelles (met en vidence une absence dautomatisation de la tche).- Les persvrations: incapacit inhiber le geste en cours (maintien inappropri dun geste ou dun cpt li un dysfonctionnement frontal; persvration rcurrentes caractrise par la rptition dune rponse antrieure; persvrations continues = rptition continuelles dun cpt moteur sans interruption) 2 Les cpt dutilisation et dimitation: cpt de dpendance sociale, il y a une imitation des cpts sociaux complexes (chopraxie = imitation spontane des gestes)3 Syndrome dysexcutif: tble de rgulation de laction caractrise par:- difficult de programmation de tches complexes- perte du contrle de lactivit en cours- perte du jugement de ladquation entre le rsultat et la consigneHabituellement, le patient mconnat ses erreurs et les perf ne sont pas amliores par lexcution sous contrle du langage.4 Syndrome de dsorganisation de laction: perturbation des routines complexes dans les activits quotidiennes naturelles. Lexamen des perturbations gestuelles Il est ncessaire au dpart de dterminer si les perturbations gestuelles sont primitives ou secondaires un tble du langage ou un tble de la reconnaissance des objets ou des habilits visuo-spatiales. Lexamen des gestes doit donc tre prcd dun examen du langage et des fonctions visuospatiales.1 Protocoles dexamen traditionnels- Evaluation des gestes classs selon plusieurs critres: signifiant / non signifiant; se rfrent lespace corporel (rflexifs) ou extra corporel (non rflexifs); correspondent lutilisation dobjets (gestes transitifs, pantomime ou utilisation dobjets rels) ou non (gestes intransitifs); uni / bimanuel; sur commande / imitation; gestes simples / gestes squentiels.2 Protocoles dinspiration cognitive: reposent sur un modle thorique et cherchent mettre en vidence les mcanismes des perturbations de lactivit gestuelle. But la fois thorique mais galement pratique. On ne tient pas cpte ds ce type dexamen de la russite ou non dun geste mais aussi du type derreurs commises. Les protocoles existants se rfrent gnralement aux modles de Roy et Square et Rothi et al.- Exploration du systme conceptuel (idalement sans ralisation de gestes pour ne pas impliquer le systme de production): reconnatre la nature des gestes faits par lexprimentateur; le caractre correct ou incorrect dun geste; montrer sur des photos le geste correct; dcrire lutilisation dun objet; - Exploration du systme de production(le systme de production ne peut tre explor quaprs avoir explor le systme conceptuel puisquune atteinte du systme conceptuel retentit sur le systme de production). Lexploration se fait en demandant au patient: dexcuter des gestes sur imitation, sur ordre oral, gestes symboliques ou sans signification, ou utilisation dobjets.- Exploration de la voie non-lexicale: imiter des gestes uni ou bimanuels sans signification (absence daide smantique, ces gestes ne peuvent pas tre prsents ds le systme conceptuel) = apraxie rflexive.- Exploration des gestes squentiels et dutilisation dobjets rels: demander au patient de montrer lutilisation dobjets simples et en squence. Utile de complter cet examen par ltude des ralisations de tches motrices squentielles sans signification. Il faut vrifier a) le degr de familiarit de la tche; b) si la perturbation porte sur la stratgie, la planification ou c) sur la mise en jeu des squences successives, et enfin d) vrifier la comprhension de laction des objets impliqus ds la tche ou la manipulation. Les diffrentes apraxies telles que dfinies actuellement (mais quil faudrait abandonner selon Derouesn)Lapraxie idomotrice est caractrise par la perturbation lmentaire de lacte moteur. Elle altre les gestes simples, quils soient isols ou quils constituent un lment dune squence gestuelle. Les gestes symboliques, limitation de gestes non-symboliques, les mimes dutilisation des objets sont mal effectus. Lapraxie idomotrice est habituellement bilatrale et elle est lie un lsion du cortex parital associatif gauche (plus particulirement le gyrus supra-marginalis - aire 40). Lors dune lsion unilatrale droite avec atteinte du corps calleux (syndrome de dysconnexion calleux), elle peut tre unilatrale gauche.Lapraxie idatoire est un trouble de la ralisation dune conduite. La perturbation concerne lorganisation squentielle de gestes partiels qui sont eux-mmes correctement effectus mais dont lenchanement est incohrent. La manipu