辅导一位五年级ADHD学童改善上课干扰行为的历程.doc

研究者：長安國小 王富美緣 起 情緒變化球不定時的投來 變化萬千時間難測 唯有找對的方法 一試再試到新學校服務時，艾蜜是三年級的學生，會知道她，是因為潑墨汁事件。接近中午了，從樓上教室傳來朱老師氣急敗壞的責罵聲，聲音很大，驚動了辦公室的同仁，大家原先也不知道是怎麼回事，後來大家才深切體認ADHD學童情緒發飆的驚人威力。後來陸續有她各種違規、干擾和人際關係困難的消息，也成為該年級教師經常談論的焦點，同學爭端、攻擊和干擾情況總是不斷發生，似乎還沒有適當的方法去改變她。升上四年級後，因為行政職務做了調整，我也想多了解艾蜜，因此主動和導師討論，朱老師認為只要正常服藥，上課干擾會減少，而且定下嚴格規範，已能掌控她的秩序。家長（母親）方面也能和朱老師密切聯繫和督導她的課業，不過言談間常談起害怕藥的副作用影響成長，一直想努力擺脫藥物控制。因為無法克服理解方面的困難，成績總是在倒數第二名，第一名是班上一位智障生。母親描述，好動和無法專注的特質，必須花費許多時間和精力和艾蜜奮鬥，所以只能勉強要求，完成每日學校課堂作業、習作和家課。母親也因本身精神問題現在吃藥控制中，所以不定期會帶艾蜜一起到成大接受治療。當時自覺對特殊兒童了解太少，待解的問題太多，如不清楚注意力缺陷過動症的病因為何、缺陷造成的困難何在、何處可尋得相關資訊和支援等，只好先抱著姑且一試心理，除了認真安排認輔老師定期輔導外，開始著手進行觀察、訪談重要他人，但是也僅止於此，因為只要艾蜜按時服藥，一些行為問題，對朱老師而言並不會成為不可解決的困擾。五年級又得重新編班，預料一定會產生適應問題，一再叮嚀家長利用暑假期間，給予一些心理建設。待確定班級老師後再提供相關資料，讓接手老師有所了解和準備。開學沒多久果然如預期的，狀況開始陸續出現，原先薛老師依照以往帶班經驗（他是一個相當優秀和有自信的老師），評估後並未提出認輔需求。剛好自己被安排擔任每週二節美勞課的教學，有機會融入班級情境，觀察和體驗艾蜜的上課情形，心中確實有些擔心和不安，所以當再一次發生潑墨汁事件後，認輔工作也開始自己接手，安排每週一次的晤談和輔導，試圖藉由輔導紓解不定時的情緒狂飆，也可以教導解決問題的方法，增強社交技巧。但是這期間卻發現和同儕間因為對艾蜜的不了解，導致許多誤解和傷害，所以除了多與薛老師討論和多鼓勵同學接納外，也利用導師時間作了三次的班級輔導，希望獲得同學的包容，共同來幫助艾蜜。在科任課，尤其女老師的課，比較有干擾行為發生，因此音樂老師和英語老師抱怨，常要處理爭端導致中斷影響課程順利進行。音樂老師在試過一些方法後，也開始向我求援。於是我們開始密集協商，嘗試使用具體的策略來解決干擾的問題。 改善ADHD學生行為問題之行動研究第一章 緒論第一節 研究動機.許多文獻提出注意力缺陷過動症兒童（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，簡稱ADHD），在團體中的社會地位往往是不受歡迎或被排斥（Barkley，1990；FredricOlmi，1994；LaudauMoore，1991），行為的異常如身體攻擊、不服從、破壞、到處隨意亂走動、發出怪聲等干擾，是受到同儕排斥的重要因素之一。ADHD學生無法像一般學生能安靜做好、專心、聽話、服從照指示做事、合作、控制衝動行為、有組織能力和別人好好相處、分享情感；在青少年時期有25-35會發展出反社會行為和違規行為異常，他們面臨認同、同儕接納、異性交往、身體發育等壓力（何善欣譯，民91）。ADHD在七歲以前即可發病，發生率推估每班約有13位（引自FredricOlmi，1994）學校適應是他們最大的困擾。ADHD的學童常常因為無法有效抑制衝動反應，將感覺和事實分開，以致有情緒性的反應行為，因此引來同儕的怨恨、遠離、拒絕和老師的責罰，最後失去朋友、沒人願意和他做朋友（何善欣譯，民91）。如果ADHD加上情緒困擾，有可能引發憎恨和反抗，有的學童會有計劃預謀做出侵犯他人權益的行動，因此情緒焦慮結合ADHD所出現的違規行為，會讓問題更形嚴重困難（施顯烇，民87）。 以行為取向處理行為問題從1960年代起在學校情境中大量被使用，用行為改變技術和代幣獎賞來鼓勵表現適當的行為，進而內化成為學習習慣。許多研究程序也常結合行為改變技術處理ADHD學生的行為問題（引自司念雲，民90；Dupaul，Eckert，McGooey，1997；Dupaul，Guevremont，Barkley，1992；Dupaul，Stoner，1994）。有些研究指出，使用增強一致性的行為契約於如暴飲暴食、酗酒及濫用藥物、吸煙、不良少年問題行為、學生課業及搗蛋行為、用功行為等有令人滿意的研究成果（陳千玉譯，民89；司念雲，民90）。只要是發展或增加行為，就很適合使用增強的技術，增強也適用於發展適當行為，來取代不適當行為（陳千玉譯，民89）。本研究的個案是被診斷為ADHD的國小五年級學童，上課時常干擾同學和同學發生衝突，老師也常常中斷課程花費很多心力去處理，這樣的糾紛和困擾接續不斷，引起同學和老師的不諒解，不願接納他，處處排擠他。另一方面因為他常會拿走別人的東西、插隊、講話無頭緒、不懂遊戲規則、像瘋了似的大聲尖叫等細小卻惱人言行舉止惹人生厭，所以找不到知心好友，因此社會適應陷入困境。第二節 研究目的根據上述，本研究試圖在二年的輔導過程中深入了解ADHD學生面臨的問題和困境，積極尋找出合適的輔導策略，改善行為問題因此本研究的主要目的是：（一）探討ADHD學生的特質、生活事件及問題行為，建立個人檔案，作為後續輔導的參考。（二）探討使用增強一致性行為契約策略，對改善干擾行為的成效。第三節 名詞解釋本研究所涉及的重要名詞界定如下：一、注意力缺陷過動兒童本研究之ADHD兒童指符合以下標準者：1.符合美國精神疾病診斷準則手冊（DSMIV）注意不良/過動症狀有六項持續至少六個月，已達適應不良並與其發展水準不相稱的程度。2.在教師評的特殊需求學生轉介資料表之情緒障礙類別。3.持有醫生診斷證明為注意力缺陷過動兒童。二、行為契約行為契約是增強一致性的設計形式，它是希望改變行為者（本研究指老師）與要改變行為之個案（學生）之間所訂立的契約，必須雙方簽名以示同意契約上所列的事項，內容包含具體要求的行為、各種增強物、訂定契約人簽名、換取增強物的紀錄、懲罰條件等。三、干擾行為個案的行為阻礙老師上課過程的流暢性，造成停頓，影響同學上課分心、無法注意或身體部位受傷，經同學向老師告狀即為干擾行為。第四節 研究限制本研究樣本僅限於本校ADHD學生個案，所得結果只能推論於同特質、行為問題、同性別者，是否推論於其他ADHD學生，尚待進一步研究。第二章 文獻探討本章共分四節加以敘述，第一節說明ADHD兒童的行為特徵和診斷；第二節闡述教導ADHD學生的原則；第三節整理ADHD兒童行為處的理；第四節為增強一致性行為契約的重點。第一節 注意力缺陷過動症的特徵與診斷ADHD兒童的認定依據美國精神疾病診斷準則手冊（DSMIV）的臨床診斷標準如下：（一）出現1或2的症狀1.下列9項注意力不集中(inattention)症狀中，出現大於或等於6項，且症狀持續出現至少6個月，致足以達到適應不良且造成與其應有的發展程度不相符合，才稱為注意力不集中。（1）注意力不集中 A.無法注意到小細節或因粗心大意使學校功課、工作或其他活動發生錯誤。B.在工作或遊戲活動中無法持續維持注意力。C.別人說話時似乎沒在聽。D.無法完成老師或家長交辦事務，包括學校課業、雜工等。(非反抗性行為或不瞭解使得交辦事務無法達成)E.缺乏組織能力。F.常避免、不喜歡或拒絕參與需持續使用腦力的工作；如：學校工作或家庭作業。G.容易遺失或忘了工作或遊戲所須的東西；如：玩具、鉛筆、書等。H.容易被外界刺激所吸引。I.容易忘記每日常規活動，需大人時常提醒。2.下列9項過動及衝動(hyperactivity-impulsivity)症狀中，出現大於或等於6項，且症狀持續出現至少6個月，致足以達到適應不良且造成與其應有的發展程度不相符合，才稱為過動及衝動。（1）過動 A.在坐位上無法安靜地坐著，身體動來動去。B.在課堂中常離席，坐不住。C.在教室或活動場合中不適當地跑、跳及爬高等。D.無法安靜地參與遊戲及休閒活動。E.不停地動 (很像發動的馬達)。F.話多 (經常不間斷地持續說話)。（2）衝動 G.問題尚未問完前，便搶先答題。H.不能輪流等待 (在需輪流的地方，無法耐心地等待)。I.常中斷或干擾其他人；如：插嘴或打斷別人的遊戲。（二）某些過動-衝動或注意力不集中的症狀，會在7歲前就出現。（三）某些症狀在大於或等於2種情境下出現；如：學校、工作或家裡。（四）上列症狀必需有明顯證據造成社交、學習或就業的障礙。（五）需排除有廣泛性發展障礙、精神分裂症或其他精神異常及情緒障礙(如：情緒異常，焦慮，分離情緒異常)。 ADHD是一種出生後即有的疾病，並非成長過程中罹患某種疾病才導致的，可能病因是腦神經功能失調所造成的，醫學診斷包括三類，不專注型、過動型、綜合型，主要問題會出現在學習行為規範、自我控上有困難。除此還會伴隨情緒上的困擾，如容易焦慮、爆發脾氣，行為上的問題包括偏差行為、不遵守常規、常與人起衝突、人際關係不佳，學習障礙表現在閱讀、數學、語言理解上（學習障礙資訊站，民90）。根據觀察和相關研究ADHD學生固執又好辯，常有攻擊行為，易怒、逞口舌之快、打架等對立性反抗行為異常，也有撒謊、偷竊、翹家、毀損物品等反社會行為。對同儕而言，不專心、破壞性、不成熟、激怒別人、部會合作、分享情感、不守信用的行為和不會發展互惠關係，讓大家對他敬而遠之。 7080的ADHD兒童使用藥物控制有不錯的成效，但也相對的又副作用的風險，巴克萊（Barkley，1981）建議父母和老師留意可能的身心異狀：失眠、做噩夢、胃口減少、暴躁、睏倦、緊張、頭痛、發呆作白日夢、情緒極度高張興奮、好哭、對外界事物不感興趣等（施顯烇，民87）。第二節 教導ADHD兒童的原則教導ADHD學生需要花費許多的心力， Barkley提出下列一些原則（何善欣譯，民91）：一、即時回饋：若ADHD學生持續工作或正面行為，給予正面回饋和獎勵，沒有持續或正面行為時，給予輕微負面的結果。被鼓勵的事件必須具體明確，並且讓他知道為何受到讚美。二、經常給回饋：可以行為改變技術的代幣制度給予回饋。三、用較強的回饋增強：提供比一般學生更明顯更強的增強物，如權利、特殊的點心、特別的代幣、小禮物等。四、獎勵先於處罰：因為常犯錯所以受到的責罰更多，只有責罰而沒有正面回饋，效果不佳。鼓勵他以好行為替代負面行為，當正面行為出現適時給獎勵。五、給具體時間要求完成任務：用計時器幫助他發展對時間的感覺和未來感。六、任務當下具體提醒：因為運作記憶不佳，無法記住完成任務所需的訊息，所以具體提醒越多，越能依照指示完成。七、任務當下具體提醒動機：以外在增強和獎勵，幫助ADHD學生堅持下去，審視內在動機改善行為。八、具體化思考和解決問題的過程：教導ADHD學生將問題的資訊和方法具體表現出來，設法讓它可以看得到、摸得到。九、前後一致：所謂的一致是不同時間、不同地點、要求改變的行為和標準都要一致。十、採取行動，不要大呼大叫：ADHD學生對實際結果和回饋比較有感覺，採取行動少說教行為會變好。十一、預作準備：預測行為狀況事先演練和提醒，約定獎賞和處分。十二、接納：心裡對ADHD學生的障礙給予接納。十三、練習原諒：原諒ADHD學生所引起的生氣、怨恨和失控，原諒自己處理時所犯的過錯，每天都是全新的開始。第三節 ADHD兒童行為的處理因為ADHD學生行動先於結果，如何預防和改善造成嚴重的行為，下列有一些方法可供參考（司念雲，民90）：一、先前事件的操弄方面（一）教室環境的規劃：光線充足、空氣流通、座位安排（與同學有些距離、靠近老師）、教室佈置簡潔、分組成員等。（二）作業與教材：給予配合其程度有較多成功機會、的作業提供完成作業的步驟分析、高度結構性的作業允許替代性活動、簡單的回家功課。（三）課程與教學：教師的熱忱、表現期待行為給予立即性增強、表現好行為給予視覺提示、電腦輔助工具的運用。二、運用行為改變技術的原則（一）具體描述行為：如發出怪聲、同學告狀二次。（二）尋找強而有利的增強物：允許ADHD學生自己挑選相同價值、標準內的物質或活動增強物。（三）立即增強：受限於注意力不易持續，不管正負行為結果後，一出現立即給予增強。（四）優先使用正增強：評估正增強無法有效改善行為時，可考慮懲罰，如隔離到特別座五分鐘。（五）跨情境處理行為問題：多種情境都會發生行為問題，因此介行為改變技術也應多情境入實施。（六）學生的參與：提供問題行為的訊息，幫助決定最適當和可接受的處理方式。（七）自我管理：訓練ADHD學生自我管理，如自我監控、自我教導、自我評量，達行為改變的維持性效果。三、其他處理策略（一）感覺統合治療：其效果雖仍持保留，但台南市對身心障礙兒童提供專業團隊服務申請，可建議職能治療師評估ADHD學生欠缺的能力，設計治療目標和方式。（二）父母訓練計劃：參考國內王美惠（民89）對ADHD學生父母進行的家長訓練方案，改善親子關係。（三）同儕輔導：可運用於閱讀、數學、拼字等課業領域的指導，也有學者如Susan，Raymond（2000）研究教導同儕助人者如何實施代幣增強成效顯著。（五）社會技能訓練：方案的設計包括基本溝通技巧、參與團體、合作訓練、解決問題、情緒控制和壓力處理等。另外施顯烇（民87）提出五項常見的處理策略：一、刺激的控制（Stimulus Contor） 當預期行為發生時給予增強，則以後出現該行為的機率增高。二、區別性的增強不能同時存在的行為（Differential Reinforcement of Incompa- tibleru Behavior，簡稱DRI）長時間增強好行為，可能把不好的行為取而代之，DRI的策略是選擇一種或數種不同於過動形式的行為，特別加以增強，這行為和過動不相容或不能同時存在。三、區別性的增強其他行為（Differential Reinforcement of Other Behavior，簡稱DRO）使用增強的方法來消弱過動的行為，在某一特定時間內，所要消弱的目標行為沒出現，就可得到增強。四、區別性的增強低頻率的行為（Differential Reinforcement of Low Rates of Behavior，簡稱DRL） 不需要完全消除目標行為，把發生的次數降到可以容忍的頻率，在特定時間內，目標行為未超過特定的數目可得到增強。五、暫停增強（Time-out from Positve Reiforcement，簡稱Time-out） 把學童從增強的環境中撤離到房間的角落或另外的房間，在指定的時間中不准回來。第四節 增強一致性行為契約增強一致性行為契約被頻繁的使用，主要是它有五項優點，第一，允許個案加入設計和執行，因為尊重個案，得到個案的認同，因此個案會有比較好的表現。第二，因為與個案協商結果和選擇增強物，個案不會反感和排斥。第三，契約的內容具彈性，隨著行為進展和成長需求作修正和調整。第四，契約的具體要求可讓個案視為規則和指示，知道行為表現的後果。第五，對增強正向社會互動特別有用（陳千玉譯，民89）。行為契約中包含五個要素（Stuart，1971），1.詳細列出雙方所期待得到的，如上課中不發出怪聲。2.要求的行為是可以觀察的。3.提出若無法完成時會有懲戒，而且取得雙方的同意。4.當適當行為在時間內一致持續達到要求時，可以獲得紅利條款，如額外的權利、活動或物質獎賞。5.可以提供正增強之給予與接受頻率的監控紀錄。第三章 研究方法第一節 研究方法與歷程本研究採行動研究法探討ADHD學生，在研究者二年來的觀察和輔導，及使用增強致性行為契約改善上課干擾行為的歷程。研究歷程如下：發現ADHD個案行為偏差問題第一階段透過文獻探究、討論了解問題所在並評估現階段可實施的範圍界定問題焦點：適應行為採取觀察、申請專業團隊的行動著手規劃行動計劃探究、反思實施過程呈現的干擾問題監控行動結果觀察訪談、資料蒐集評估觀察、申請專業團隊行動的有效性第二階段修正為增強一致性行為契約的行動策略採取情境觀察、實施行為契約的行動探究、反思實施過程呈現的問題監控行動結果評估情境觀察、實施行為契約行動的有效性觀察訪談、資料蒐集.公開研究結果 圖一 研究歷程第一階段以觀察、訪談和紀錄，蒐集ADHD學童個人特質、行為問題、生活事件等相關資料，分析觀察、訪談和紀錄，作成結論與建議，做為下階段實施策略的參考。第二階段根據急迫處理的上課干擾行為，協商另外兩位科任老師共同討論和實施增強一致性行為契約的策略，分析輔導札記、觀察紀錄、老師和學生的訪談調查等資料，作成本研究結論與建議，以及對未來期許。第二節 惹麻煩的女孩 艾蜜，女，十一歲，現為五年級學生，身高如適齡兒童發展，體重不足略顯清瘦，長得眉清目秀，經醫生診斷為注意力不足過動症。一、健康狀況和就醫：個案身體狀況良好，偶而小感冒。二、學習狀況：三年級時因轉換班級、老師，及母親懷孕、車禍早產所以疏於照顧，衝動、注意力不足、攻擊等狀況非常嚴重。老師描述常隨意走動干擾上課，會攻擊同學，科任課時級任老師必須隨身在側，否則班級無法進行課程；老師們束手無策，無法相信個案的種種情形是無法自主的病。四年級時，服藥正常，常有小狀況，有實習老師協助處理，級任老師認為可以掌握。升上五年級因為重新編班，老師和同學不同、課程的學習和老師帶領班級的方式改變，造成適應問題。上課常分心不是摸自己的頭髮（不會綁頭髮）、物品，就是發出聲音、找人說話或與人發生爭執，不喜歡別人碰觸，三、家庭背景資料：父母已協議離婚，艾蜜與父親和奶奶居住，基本溫飽無虞，但課業無法監督，家課無法完成，時常被老師下課禁足補寫功課。父親未帶艾蜜去看醫生，所以未服藥。原則上母親每週接個案回租屋處生活一至二天，但因案母精神狀況不穩，有時這樣的期望會落空。父親會按時接送上下學，生活起居照料由奶奶處理，常不在家無法陪伴關照個案。四、家庭圖：父 個案祖母母 圖二 家庭圖五、學業表現：艾蜜國語科較佳，數學成績低落。注意力差，不易持續專心所從事的活動。六、語言能力：表達能力佳，可以清楚表達需求，會流利回答問題，但容易插嘴、說話時會出現編造怪旦幻想的情節。不會了解較深層的語言涵義，沒有幽默感，經常誤解別人說話是想攻擊、傷害她。七、社會情緒行為：退縮、自信心低落，想找同學說話，卻因社交技巧差，演變成謾罵、爭吵、肢體等衝突，甚至常不經他人同意，隨便拿取他人物品，學習能力差，同儕不願與她遊戲和同組。升上五年級後，行為表現開始出現不穩定，上課常與同學發生爭執，固執於自己的單方面想法，指謫都是對方不對，對不起他。會無故大笑或發出聲音，影響老師和同儕上課。八、生活適應：會整理自己的物品、書包，會掃地整理自己周圍環境，但應變能力差，不會隨情境調整自己行為或態度。無法等待，常表現衝動，不容易彈性轉換話題。略有有潔癖，常於上課時要求去洗手。第三節 學校的表現表一一、老師的評語 學期項目一上一下二上二下三上三下四上四下五上教師評語學不專心欠沉靜個性固執性情浮躁好玩好動屢犯小錯情緒控制差規矩不好行為控制有進步課業進步課業進步行為控制更差交友學習進步過動減少好用小聰明過動難交良友無法控制情緒易生是非表二二、差強人意的成績表現 學期項目一上一下二上二下三上三下四上四下五上國語899593879080817482數學827588736043494714社會878786817659764855自然808576865864745848表三三、輔導紀錄簿上的重要輔導紀錄年級年月 輔導內容重點紀錄者一8712有過動情形，理解力較同年齡孩子差些，情緒控制力差，與同學爭吵不斷。陳老師二886行為、情緒較符合規範，但仍與同學互動關係不佳，父母離異，跟著媽媽住。陳老師三903常與同學衝突，現與媽媽同住，因過動有吃藥，較沒胃口，需長期監控非常辛苦。朱老師四914吃藥控制後，上課情況穩定，但亦有浮動情形，並需盯他吃藥，否則下課玩到忘記吃，坐立不安，與同學爭吵又會出現朱老師五9110母親住院，由父親接回，上課情形不佳科任課會打同學、跑來跑去，引起同學極端厭惡，沒人願意和他同坐，已特別叮嚀遵守班規。父母為其教養問題在校門口大打出手。薛老師911113母親住院，將艾蜜託給義工媽媽，生活起居由蔡小姐照顧。母親亦來電告知因近日電療，時有喪失記憶情形，希望對艾蜜多些包容，不要給予太大課業壓力。薛老師911211艾蜜與同學爭執，艾蜜拿墨汁潑同學，多位同學遭殃，同學極度不諒解，請輔導室協助處理。薛老師9217向學校提出教師晨會時間調派人手協助，十二月十七日開始請替代役帶亭到圖書室看書。目前為止亭未服藥。薛老師92311艾蜜累積未完成的家課，請他於下課時間補完成，但其速度太慢，常常無法正常下課。薛老師第四節 第一階段的觀察、訪談和紀錄一、觀察方法與過程：（一）設計簡單紀錄表紀錄個案上課活動情形。（二）觀察個案在各科及級科任老師上課情況。（三）觀察時間不固定，計每科至少觀察一次。二、觀察結果：（一）艾蜜因定時服用藥物控制其行為已改善許多，沒有任意走動情形，但其學習態度漫不經心跟不上同學步調，學習成效不佳仍需多加注意與協助。（二）課堂情境（注意力不足）：在四十分鐘內，個案欠缺注意力，不時轉頭、翻課本、和同學說話（自語），抓頭摸衣服摸鼻子、裝筆芯、看同學。（三）寫作業情境（衝動、固執）：急著寫和擦掉剛寫的字，擦擦改改很忙，無法跟上老師的指示進行作業。固執於自己預設的模式，常需老師堅持改變。（四）活動課情境（欠缺社交技能、分心、學習成效差）：會跟著同學做繞圈快走暖身運動，但不會如其他同學般成群結伴而行；有時脫隊洗洗手。分組活動時時常轉頭看老師。對於小隊長所教的動作雖有動作但不準確和無韻律感。三、訪談方法與過程：（一）採開放性問題分別訪問級任老師、家長、個案及認輔諮商老師，了解其現況及教育需求。（二）利用過動行為功能性評量表、學生問題行為評量表（洪麗瑜所編），請家長填答。四、訪談紀錄（一）訪談朱老師1. 您對注意力不足過動症了解多少？答：三年級時完全不知道有這種疾病，對艾蜜的要求和其他小朋友一樣，結果讓自己非常忿怒和沮喪，會覺得艾蜜跟自己作對，但現在已經知道也較能容忍和體諒，對其行為雖仍會要求，態度上較平心靜氣。2. 請談一談艾蜜三年級的狀況？答：艾蜜升上三年級後，其母親懷孕（後來早產嬰兒夭折，其母打擊很大），對他疏於照顧和管教，所以行為變得非常糟糕；天天惹禍，干擾同學，情緒飆起來時還會丟東西攻擊同學，科任老師時常告狀，實習老師拿他沒辦法，每節課我必須在他身邊盯著、監控他的行為。他也時常讓我隔離到走廊，或單獨讓他在體育器材室寫功課，想那段時間真的很辛苦。他的功課不好，而因為大班教學，也無法兼顧他個人的需求。其他小朋友更是不敢接近他，非常排斥他。3. 您目前教學上對艾蜜作怎樣的處置？答：安排靠邊的座位，當時是為了隔離和同學過多的互動。另外給予小組長的任務，讓他有榮譽感。安排小老師教他功課和提醒學習活動。4. 艾蜜的人際關係如何？答：他不知道如何和人交朋友，不過現在有一位小朋友對他不錯，也常會幫助他。5. 艾蜜目前哪方面的表現較理想？答：他國語科比其他科目好。60公尺和100公尺短跑項目速度在班上是第四、五名左右，運動會時想讓他參加接力賽，不過他的協調能力差，不會接棒，是目前必須要訓練他的重點。6. 您對艾蜜的常規用什麼策略管理？答：現在的要求和其他小朋友一樣，如禁足、罰寫、起立站起來100下等，但因現在的行為較穩定，所以被處罰的機會並不多，如果考試不用心成績太難看，會罰寫。其實艾蜜的媽媽更用心，我想艾蜜會有如此的穩定，艾蜜的媽媽的功勞很大。7. 謝謝您提供的寶貴經驗！（二）訪談艾蜜的母親1.艾蜜最近表現不錯，朱老師也稱讚你的用心，在家中情形如何？答：雖然我仍在服藥但時常告訴自己，我不能倒下去，我必須堅強，艾蜜也會體諒我，我們相依為命過生活。他在書桌寫功課，我除了監督外，也自己看書希望艾蜜能因為我的示範，更喜愛看書。書桌上沒有任何刺激的物品，因為他太容易分心。 2. 艾蜜在家裡沒有服藥的情形下，會不會動個不停？ 答：不會很明顯，我會安排各種他喜歡的活動，而且只要他喜歡的，往往都能持續安靜地作他的事。他很喜歡看卡通，我覺得在家裡刺激少，反而他更能安靜下來。3.聽說你會用行為改變技術鼓勵和約束艾蜜的行為？你如何實施？答：這也是陳醫師鼓勵我這樣做的，我也在探索中，希望給艾蜜最大的幫助。首先我會先和他討論好行為和不好行為，表現好行為時可以得笑臉，不好行為得哭臉，每天檢視，一星期結算，根據笑臉多寡給鼓勵，有哭臉時要倒扣。如十個笑臉式貼紙，二十個可以到麥當勞用餐等。4.平常你會和你艾蜜都做什麼休閒？答：我會安排他作一些活動，室內活動如跳繩、搖呼拉圈、畫圖、分辨顏色等。室外活動如玩遙控車、到公園溜滑梯、盪鞦韆。甚至到公園和其他小朋友玩，增加互動機會等。他晚上睡覺前都會聽故事帶，平常也喜歡看故事書。5.你覺得你艾蜜哪方面能力較弱，需要協助？答：社交技巧差，不會表達，沒有朋友，目前他會認為是服藥的關係同學才會和他玩，自己沒信心可以交到朋友，我一直鼓勵和打氣也盡量找機會讓他加入群體中。另外它的理解能力不好，作文能力不好，數學應用問題不會，但是加減乘會算，精細的小肌肉活動很不好，不會用圓規畫圓，也不會畫角度。現在我送他去補習班補習數學，希望它能進步。他抄寫的速度很慢，不過字跡很端正，常會一面寫一面東扯西扯的說話，在學校的時間有限，功課無法完成只好回家猛寫，有時必須要到晚上十一點才完成功課呢。他對陌生的人事物會排斥，三年級時大概因為老師、上課時間、上課科目等的不相同，所以行為很糟糕。而當時我又懷孕、婚姻亮起紅燈無暇照顧他，後來小孩子沒了，我真無法承受。6.你們相處中有哪些事讓您特別注意的？答：如果他做錯事，不能當眾責備，否則情緒反彈很大，甚至會摔東西、打人。要私下跟他說，而且告訴他，他這樣令媽媽傷心，他能理解也會保證克制自己不犯。我若情緒不佳，會告訴他請他避開，我是想做示範。外出時我會先跟他約法三章，表現好行為，知道他較不能控制自己，所以當自己在做放鬆治療時，也會請艾蜜跟我一起做，我想這對他或許也有幫助的。另外它最近很高興的告訴我，他當小組長，覺得很高興，有一種榮耀感，其實他是很愛面子的。7.謝謝您接受訪問，您真是一位了不起的媽媽。學校12/8.要舉辦一場和諧家庭親密按摩，邀請你和艾蜜一起來參加。答：之前考慮的是，怕他在陌生環境看到陌生的人會有狀況發生，不過當天我會讓他吃藥，如果情況不佳我會帶他先離開，謝謝你的邀請。（三）訪談艾蜜1.你喜歡你現在的位子嗎？答：喜歡啊，同學會換來換去，但有我喜歡的同學（小意和美琳）坐在我身邊，我會很高興。我不喜歡的凱南他會罵人，罵我垃圾貓，胡楊也會罵我綃人，他們離我比較遠。2.你最喜歡學校哪些地方？答：圖書室可以去看書，廁所可以去上1號，但是要走很遠，我會怕尿在褲子上，還好沒有。圖書室有劉老師（專業諮商員）會讓我畫畫、穿珠子我很喜歡。3.平常你最喜歡作什麼事？答：我喜歡看卡通。我現在是小組長，負責檢查二位同學的聯絡簿。我都檢查完他們的聯絡簿後才慢慢寫自己的（因為聯絡的事都抄在黑板上，可以慢慢抄）。4.你最喜歡上哪些課？答：音樂和英語；音樂老師很溫和、和氣和善良。英語課時常有影片可以看。5.如果犯規會得到什麼處罰？ 答：遲到會被罰站五分鐘。和別人講話罰蹲下起立100下。6.你會幫媽媽什麼忙？ 答：幫忙黏地板的頭髮、擦桌子。7.不喜歡哪種活動？ 答：你不可以告訴我的老師哦！體育課累死人了。我喜歡參加有人陪的和有準備的活動，像學校穿襪子比賽我覺得我可以穿很快，但是那是一年級小朋友的比賽，綁頭髮很難，我不會。8.哪一科你覺得最難？不會時你會問誰？答：數學很難，我想問同學，小意會教我。媽媽現在有讓我補數學，但是我有時也聽不懂。9你不喜歡別人拉你的手嗎？ 答：男生或陌生人我都不喜歡，媽媽和爸爸我不會害怕。 10.謝謝你告訴我這麼多，我帶你回教室好嗎？ 答：好！附記：原先由同學陪來，一直希望同學不要離開，眼神追隨同學；經一再保證後才將注意力拉回來。訪談後牽著艾蜜的手回教室，他已經不排斥。艾蜜天天按時服藥，自己也怕沒服藥時，表現不佳被同學排斥。（四）訪問認輔諮商老師1.請您談一談三年級時輔導艾蜜的狀況好嗎？ 答：艾蜜三年級時情況很嚴重，坐不住，做事要求完美，如一但圖畫得不好（藝術治療）會當場撕掉，沒有信心，小肌肉精細動作及協調能力較差，只要有一筆劃錯了馬上會丟掉，而且會要求我跟他做同樣的工作，非常依賴。這可能與他和媽媽的互動有關，媽媽不希望他離開視線外，怕他會闖禍。 2.現在的情況怎樣？ 答：喜歡諮商時間，比較可以專注一些了，比起以前信心提高了許多，這學期只有在第二次有撕掉作品，現在沒有這情形了。讓他自由選擇畫材時，喜歡選水彩，對有興趣的事物會想去摸。我通常不會一次提供很多畫材，以免引起他分心 、不專注，另一方面也是考慮到他的能力，不想讓他有放棄的念頭。 3.他的作品有什麼特別的地方？答：畫的圖偏左上，大概是因為他是左撇子的關係，信心不足，常會有好點子但不易實現。 4.如果他要求你和他一樣的動作時，你會怎樣處理？答：剛開始我會答應他的要求，但現在已經漸漸放手，我告訴他要尊重別人做事的意願。 5.你覺得艾蜜有哪些情緒方面的障礙？答：他會對信任的人非常敏感體會某方面低落的情緒，但自己本身無法理解各種情緒和不知如何表達，尤其對認為不相干的人更不會表達。在家中只和媽媽說話，他知道很多不是他這年齡應該知道的事。 6.還有哪些特別的地方？答：他的課業學習不是很好，人際互動不良，有可能其他小朋友看到老師對他的規範和處置所產生的影響，處理這類的學生要很謹慎，免得傷害孩子。我想目前能提供的就是這些訊息了。 7.謝謝您！五、學生問題行為評量表結果1.不注意題目項：得總是如此的有：無論在學校或是在家裡，丟掉或找不到個人所需的東西，例如玩玩具、鉛筆、書或作業等、難以在一件事情或未看完問題前就說出答案、很容易為外在事物所分心、好像並不注意聽別人對他所說的話。2.衝動題目項：得總是如此的有：在遊戲或團體活動中，難以耐心等待輪到自己的機會、在位聽完問題或未看完問題前就說出答案、侵犯或打擾別人，例如隨意插入別的小孩的活動。得經常如此的有：難以照著別人的指示做事。3.過動題目項：得總是如此的有：當被要求做好時，他無法做好、無法安靜玩、話很多。得經常如此的有：在一件事未做完前就患作另一件事六、過動行為功能性評量表結果 每題15分，每項有四題，分數越高表示越有傾向。1. 感官刺激的題目項分數為15分。2. 逃避的題目項分數為12分。3. 要求注意的題目項分數為18分。4. 要求明確的東西題目項分數為20分。第五節 申請專業團隊的服務雖然依現行的法令規定，艾蜜無法申辦到殘障手冊，但台南市政府對身心障礙兒童的照顧和服務，可以申請職能治療服務，因此艾蜜在九十一年度與九十二年度接受各三小時的專業服務。本校另請認輔義工協助個別諮商輔導，針對情緒、適應等問題進行長期性心理輔導。第六節 第一階段結論和建議從以上對艾蜜的觀察、重要他人訪談和評量歸納如下結論：一、學業成就方面：1.成績低落，尤其數學最差。2.理解方面需要加強補救。3.無特殊才藝，記憶性科目和體能尚佳。二、人際關係方面：社會技巧差，與同學、老師互動差，情緒變化大，無法等待，自我控制能力差。 三、社會適應方面：1.喜歡做打掃、擦桌子的工作，維持桌椅和環境清潔。2.無法安靜的玩，話很多，容易受外在事物影響而分心。3.做事效率低，未完成一件又換一件，常需他人監督，容易分心注意力不集中，問題解決能力不佳。4.害怕陌生人、環境和事物。四、其他：1.因為服藥、改變座位和實習老師的支援，改善不良行為表現的頻率和強度。2.喜歡藉口上廁所，實際上去洗手玩水。3.母親曾經使用行為改變技術兌換獎勵的方法，約束不適當行為。4.導師認為嚴厲的要求和規範，行為較收斂。 5.對所要求的東西或想引起注意的目的未達成時，過動行為增加。輔導建議：一、以優勢能力提高記憶性學科的成績，建立學習信心。二、訓練社交技巧，學習情緒覺察和表達，增加人際互動。三、加強訓練精細動作，如穿珠、穿線、捏塑、描線等。四、鼓勵多閱讀提昇理解能力，如參與兒童讀書會。五、引導其擔任協助維持班級整潔的衛生小義工，發揮服務他人的胸襟。六、跨情境使用行為改變技術（班級和家庭），鼓勵努力表現和學習。第四章 陪他度過黑夜，等待黎明曙光我的札記美勞課的糾紛發生時間：91. 11/28下午2：004：00一進教室馬上有小朋友告狀，米琪又哭了，當時的念頭是先上課，讓其他人都有事情做，等情緒緩和些，再來處理艾蜜和米琪的事，否則一旦現在處理，課程可能沒法上，而且其他人還要一起作陪。講解後，需要打火機點蠟燭做示範，偏偏美勞教室遍尋不著，只好交代小朋友先構圖，我回辦公室拿。再回到班上時，一位同學說薛老師（導師）找艾蜜，而艾蜜不在座位上，我認為可能有重要事情要叫他去。知道艾蜜愛去廁所洗手，趕緊到廁所找人。進廁所後果然在，我催促他趕緊出來，恰巧在走廊上遇到嚴肅的薛老師，於是我進教室打算開始作示範，沒想到突然聽到薛老師氣急敗壞高聲的責罵，我有些錯愕，一問之下才知道趁我走出門時，同學等不及我處理，有同學去跟薛老師告狀了。不過我當作一次機會教育，請他們同理一下，今天換做自己在走廊上被老師責罵，心中作何感受，並特別強調，事情有輕重緩急和處理程序，提醒他們除非相親相愛互相幫助，否則班上永無寧日。心情雜記：艾蜜的事件讓我很心痛，心痛班上同學的排擠，之前大家丟了東西說艾蜜拿的，有垃圾說艾蜜丟的，只要艾蜜說話就告狀說太吵，一切的錯先想到艾蜜再說，怪不得艾蜜覺得委屈和怨恨。我想必須找個機會和薛老師談談，班上排擠的現象，惹事的女孩需要更多包容和具體的協助。找原因發生時間：91. 12/5 上午10：2011：00自從與薛老師談過後，決定先從艾密與同學的人際互動著力，找出阻力來源和助力的資源。班上對他的愛罵人（尤其討厭艾蜜的碎碎唸）、故意破壞別人物品的行為最不能忍受。艾蜜的人際關係真是一團糟，目前他的困境就在同學對他的排斥，而他卻不自知。如何改善他的人際關係呢？我必須花些時間和同學們聊聊。心情雜記我該如何著手呢？同學的態度必須改變，艾蜜的認知和社會技巧必須改善，另外提供有關ADHD融入普通班的資料給薛老師參考。目前自己對注意力缺陷過動症的了解不是很深入，我必須尋找相關資料和他人研究，來幫助自己認識和釐清一些想法，盤算著一些步驟卻不知可行否。變本加厲發生時間：91. 12/6下午2：004：00一上課艾蜜就不斷製造問題，讓我擔心同學更不想坐在他旁邊，看來我強制他們按照座號坐，現在那些跟他相鄰號碼的同學有更多不滿和沮喪，而艾蜜仍自顧發洩情緒和自以為樂趣，不斷用腳踢旁邊同學的椅腳，還拿直笛起來吹，同學越不快，他越要做。在屢勸不聽下，我警告如果要隔離請他坐特別座，結果他開始耍賴，我走過去，他就跑離開，把教室當操場，來來回回追了幾趟。我開始覺得很憤怒，但是憤怒是無濟於事的，我試著想去理解他的感受，也安撫同學暫時離開一點距離，但是他真的像脫韁的野馬無法克制，看到週遭同學各個已經苦不堪言了，我開始懷疑對他的包容，是不是真正在幫他？或只是讓他更有機會趁機耍脾氣？趁機會抓住他強制拉他到特別座進行隔離，但他竟頻頻耍怪招，折騰了許久仍無法平復他發飆的情緒，直到他看見我拿起一根棍子時，才開始安靜下來。心情雜記此時我終於感受到什麼是被耍的團團轉的心情了，我必須找回上課的掌控權，讓他清楚何時何地該有怎樣的行為規範，不可以隨心所欲發洩情緒，造成大家的困擾。另外深深覺得老師一個人，又要維持班級課程的進行，又要處理他的情緒，尤其在班級教室以外的場所，真的覺得心力交瘁，有注意力缺陷過動症孩子的班級真的需要一位助手，當他有情緒時能帶離現場處理。潑墨事件和班級的輔導發生時間：91. 12/12上午8：309：00開完教師晨會才步出會議室，班長跑來告訴我，艾蜜在老師開會時，像瘋了似的拿墨汁灑得教室到處都是，很多同學的衣服都遭殃了，薛老師要他來請我去處理。一到教室看到艾蜜，高舉雙手被罰站在教室後方，薛老師已經憤怒到極點，班上同學清洗地板、桌面、衣服。林吉是這次事件的主角之一，直覺問題與林吉脫不了關係，平日林吉就很喜歡逗弄艾蜜，發生前你對艾蜜說了什麼話？做什麼事？我直接問林吉，林吉含糊說了一些不相關的話，當時其它同學才剛打掃完回教室，在座位上做自己的事，沒注意之前發生的事，當時找不出引發情緒的原因，只好請薛老師再進一步深入了解，找出前事事件，我打算另外再找時間約林吉談談。聯絡家長來校，費了相當功夫，母親目前在醫院住院中，艾蜜不知道父親的電話，透過其它家長的協助，找到艾蜜的堂姊，請他轉告艾蜜的父親到校一趟。發生時間：91. 12/12上午11：1012：00為了避免當事者在場，與薛老師商量先帶開艾蜜。針對艾蜜近日來頻頻發生的狀況，跟學生一起探討注意力缺陷過動症的病理徵狀、困難障礙、發生衝突的負面想法及同學如何與他相處等主題，鼓勵同學以包容的心對待，避免引發刺激事件，除了幫助艾蜜，也幫助自己面對問題的態度和處理能力。最後調查班上人際關係，統計結果發現95以上，把艾蜜列為拒絕往來戶。心情雜記：一定有什麼原因引發艾蜜的情緒，是母親生病，或有同學說了什麼話？做了什麼行為？我需要一些時間找出來原因。艾蜜的人際關係只能以跌到谷底來形容，這是他目前最大的困境，但也只有改善同學排斥的態度，借助同儕的力量，艾蜜才有更大的進步空間。接下來我該如何做呢？衡量我在班上上課時數，實施同儕輔導是否有困難？接下來先了解班上同學的增強物是什麼，先蒐集同儕輔導的相關資料，看看是否可以找到好方法。糾紛來自不願忍耐，所以反擊發生時間：91. 12/13上午8：008：40原先約艾蜜的父親來談，但臨時有變卦，只有艾蜜出現在輔導室門口。提出對上次在美勞教室發飆的情形來討論，想要知道什麼原因讓他停不下來，艾蜜說：人的忍耐是有限度的，他們不讓我進教室，說我壞話，我要反擊.告訴他發生事情如果這樣處理，結果是什麼，而我也表達當時強烈的不喜歡他的干擾行為，探尋為何拿起棍子，他會安靜，討論以後若再遇到這樣的情況如何處理，請他提供方法如何幫助他安靜下來；提出同學被干擾的同理，但他不接受同學被干擾，認為那是他們罪有應得，我想負面看法要花很長的時間處理。拿紙偶讓他貼畫心中最喜歡的人，他在圖畫紙上貼畫了媽媽、我、音樂吳老師、同學小意，雖然技巧不佳（精細動作不佳）每個人表情一致，但他寫出因為他們都很有愛心，願意幫助他。心情雜記固執於負面的想法，讓他對任何事情都充滿敵意，這是來自於以往同學相處的經驗？還是家庭教養的影響？要如何改善這樣的狀況呢？從哪裡著手？這些問題圍繞在腦海中。因為會包容他，所以心中喜歡，但也因此讓他認為耍脾氣為所欲為是沒關係的，往往這樣的想法讓有意幫他的人打退堂鼓，如果他無法得到更多人的協助，要滿足自我實現恐仍困難重重。家庭生變發生時間：91. 12/17下午3：103：45約艾蜜的父親下午談就醫服藥的問題，原因是有些老師反應這學期沒服藥，狀況百出影響其他同學的學習，一致希望家人恢復他服藥。艾蜜的媽媽自開學以來精神狀況一直不穩定，進出醫院二三次了，上個月才和父親在校門口當眾爭吵打架，艾蜜的照顧成為問題。在艾蜜的父親出現前打電話來，我原本希望他也一起來談，但艾蜜的媽媽卻是來談離婚的事，據描述艾蜜的父親對離婚的事一直避不見面。提供相關看診的訊息和近期艾蜜的狀況，勸導一定要帶去看醫生繼續服藥，艾蜜的父親答應會帶他去。之後，艾蜜的母親到來，有些爭吵，最後相偕去辦離婚。心情雜記父母親的生活適應和態度對孩子的影響很深，艾密的父親竟日在外不管家中事，母親如今覺得負荷太重想要離開，艾蜜往後要如何平順的成長？我真擔心。懷疑是否伴隨精神官能症發生時間：91. 12/19上午10：2011：10指導學生課堂進度後，因艾蜜沒帶毛筆等用具，叫到身邊詢問沒帶用具的原因，星期天去媽媽那邊，所以忘記帶回來這