《神经病学教学资料》出血性脑卒中课件

出血性脑卒中 （Cerebral hemorrhagic stroke）,脑出血 （intracerebral hemorrhage）,脑出血概念,脑出血，原发性或自发性脑出血，指非外伤性脑室质内的自发性出血。 病死率最高的脑卒中类型,病因及发病机制,高血压性脑细小动脉硬化(80%) 脑血管淀粉样病 先天性脑动脉瘤 脑动静脉畸形 白血病、血小板减少症、溶栓、抗凝、抗血小板聚集治疗等,病理,脑动脉深穿支破裂（豆纹动脉、丘脑穿通动脉、基底动脉旁中央支） 颅内血肿直接破坏脑组织 挤压周围血管 脑组织水肿颅内压升高 脑疝,临床表现（1）,血压控制不良的中老年高血压患者 体力或情绪激动时突然发病 数分钟或数小时内达高峰 血压升高 全脑症状（头痛、呕吐、意识障碍） 局灶症状和体征,临床表现（1）壳核出血,豆纹动脉破裂，压迫内囊 。 三偏,临床表现（2）丘脑出血,丘脑综合征 三偏 高热、昏迷 上消化道出血、 丘脑性智能下降,临床表现（3） 脑叶出血,脑叶机能障碍 颅内高压 脑膜刺激征,临床表现（4）脑干出血,中脑出血 脑桥出血 延髓出血,临床表现（5）小脑出血,眩晕，呕吐，站立行走不稳，肢体共济失调，眼球震颤，后枕部痛,临床表现（6）脑室出血,原发性脑室出血：脉络丛出血或室管膜下15CM内出血破入脑室者。 轻型： 重型：,辅助检查：,头颅CT MRI DSA MRA 腰穿,诊断,高血压患者 情绪激动或活动中发病 突发神经功能缺损的症状和体征 伴头痛、呕吐、意识障碍 血压高 CT或MRI,鉴别诊断,脑梗死 引起昏迷的全身中毒和代谢性疾病： 局灶体征、病史和实验室检查 外伤性颅内血肿,治疗：急性期,原则 脱水降颅内压，减轻脑水肿 调整血压 防止继续出血 减轻血肿造成的继发损害 防治并发症,急性期治疗：一般处理,就地诊治，避免长途搬运， 安静卧床休息 24周。 呼吸道通畅 肠道、泌尿道、皮肤管理 水电解质酸碱平衡、营养,急性期治疗：脱水降颅内压,20%甘露醇125ml 速尿 复方甘油 人血清白蛋白 其它：过度换气 不主张常规应用肾上腺皮质激素 手术治疗：,调控血压：,200/120mmHg，适度降压 ；血压持续过低，应用升血压药,亚低温治疗：,急性期治疗（3）：防治并发症,上消化道出血 肺部感染 下肢静脉血栓形成 尿路感染 褥疮,外科治疗,壳核出血量40-50ml或颅内压明显增高而保守治疗明显无效 小脑、丘脑出血量10ml或血肿直径3cm；,治疗：恢复期,脑代谢激活剂 功能锻炼 二级预防,蛛网膜下腔出血,Subarachnoid hemorrhage,概念,脑表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔。,病因,颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 高血压动脉硬化 脑动脉炎 血液病 溶栓抗凝治疗后,发病机制（1）,颅内容积增加 颅内压力增高 血液刺激脑膜、神经根 头痛、脑膜刺激征 血液刺激丘脑下部、脑干 高血压和心律紊乱,发病机制（2）脑积水,发病机制（3）脑血管痉挛,血液进入蛛网膜下腔,动脉瘤破裂,5-HT、内皮素,血管平滑肌持续收缩,血管痉挛,释放,临床表现（1）,青壮年多见 起病突然 诱因：剧烈活动、情绪激动、咳嗽、用力等,临床表现（2）主要症状和体征,头痛：突发、剧烈，持续存在， 脑膜刺激征 短暂意识障碍 癫痫 眼底改变：玻璃体后片状出血、视乳头水肿 原发病表现： 动眼神经麻痹、部分性癫痫发作,临床表现（3）并发症,再出血：死亡率高，高峰：12w。 脑积水：急性梗阻性， ICP，头痛、呕吐、意识障碍； 后期交通性， ICP不高，智力、步态异常、尿失禁。,临床表现（3）并发症,脑动脉痉挛：3-5天后或1周-2周出现，意识障碍加重，腰穿无出血，CT、DSA或TCD 上消化道出血 发热,辅助检查,TCD,（1）,头颅CT：首选,腰穿脑脊液检查,脑血管造影（DSA）,诊断,突发剧烈头痛伴恶心、呕吐 脑膜刺激征 玻璃体后出血 脑CT或腰穿,鉴别诊断,脑膜炎 其他类型脑卒中：小脑、脑室或尾状核头部出血时,治疗,原则 制止继续出血 降低颅内压 去除病因 防治并发症,治疗,一般处理： 就地诊治，避免搬动。 绝对卧床，保持安静。 对症处理，减少用力。 抗纤溶治疗：抗纤溶治疗2-3周 降低颅内压 去除病因 防治并发症 脑积水：脑室引流 脑血管痉挛：尼莫地平,back,back,back,back,back,back,患者，男，57岁，工人。 突发头痛，右侧肢体无力4小时入院。 患者于4小时前活动中突然头痛，以左侧头顶部为重，呈持续性胀、跳痛，程度较剧烈，同时出现右侧肢体活动无力，感觉麻木，呕吐23次，吐物为胃内容物，非喷射状，无意识障碍及抽搐发作。在附近医院测量血压220/120mmHg，急来就诊。病程中无发热，未进食，二便正常。 患高血压病11年，平时血压维持在160180/100110 mmHg之间，未经系统治疗。否认糖尿病、肝炎、结核病史。 家族中有高血压病史。,查体：体温 36.9，脉搏 98次/min，呼吸 20次/min，血压 180/110 mmHg。 神经系统检查：嗜睡，查体欠合作。视力视野未查，眼底视乳头边界清楚，动静脉比例12；双侧瞳孔等大，光反射灵敏；双眼球各方向运动自如。右侧面部痛觉减退，张口无偏斜，咀嚼有力；闭目有力，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅；双耳听力未查；发音正常，咽反射存在，双侧软腭上举有力，悬雍垂居中；双侧耸肩及转头有力；伸舌右偏，舌肌无萎缩。右侧肢体肌力3级，肌张力轻度痉挛性增高。左侧肢体肌力5级，肌张力正常。无不自主运动。右侧痛觉减退；右侧肱二、三