主动脉瘤课件_5

阜外医院主动脉瘤 体外循环的经验介绍,龙村,TND temporary neurological dysfuntion,TND是指术后发生神经错乱、躁动、谵妄、反应迟钝或一过性帕金森样发作等症状，但无局灶性神经定位体征，CT和(或)磁共振等影像学检查亦不能发现阳性病灶 主要原因:术中脑保护不够，脑缺氧造成脑功能受损，其影响因素主要是DHCA时程和术中脑保护是否确切充分 发生率：5.6-38%,Di Eusanio M ， et al. Ann Thorac Surg 2003; 76: 11819.,PND,PND是指术后发生脑卒中或者昏迷，体格检查可以查及阳性定位体征，颅脑CT和(或)磁共振等影像学检查亦可以发现阳性病灶。 主要原因:术中产生的微栓随血流进入脑循环，造成局限性或弥漫性的脑栓塞，与DHCA时程和术中脑保护方法无关 。 发生率：2-16% Di Eusanio M ， et al. Ann Thorac Surg 2003; 76: 11819.,主动脉瘤的分型 和CPB方法的选择,DeBakey分型,Stanford分型,传统分型的几点不足,只简单描述了病变部位 不能精确反映病变程度 不能精确指导手术方式的选择 不能精确决体外循环定方式 不能精确判断预后,主动脉夹层的分型 和CPB方法,主动脉瘤涉及弓部的 外科步骤和CPB方法,主动脉瘤涉及弓部的外科步骤,Strauch J. T. et al.; Ann Thorac Surg 2004;77:581-590,升主动脉替换术,部分降主动脉替换术 +远端支架植入术,弓部血管成型术,外科流程,CPB流程,心肌保护 降温,停循环+选择脑灌注,复温,深低温停循环原则,尽量不停 尽量短停 分段长停 选择灌注,近心端操作 鼻温18-20，全身停循环 ASCP流量均为8-10ml/kg/min 降主动脉植入支架“象鼻” 重建主动脉弓部、 依次吻合LSCA、LCA、IA。 近端与升主动脉做端端吻合。,单泵双管cpb技术,SCP示意图,Copyright 2002 The Society of Thoracic Surgeons,Tasdemir O. et al.; Ann Thorac Surg 2002;73:1837-1842,Circulation through the circle of Willis during arch repair,顺灌的解剖基础,ACP,RCP,经上腔静脉逆行脑灌注 是指于停循环时经上腔静脉逆行灌注动脉血进行脑保护的方法。 1980年 Mills首次提出用于CPB中清除大量气栓的紧急情况。 十年前，作为一种脑保护手段广泛应用。现只有10%的使用。,Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008; 14: 138148,RCP,Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008; 14: 138148,ACP VS RCP,ACP,Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008; 14: 138148,RCP,Usui A, Oohara K, Liu TL, Murase M, Tanaka M, et al. Determination of optimum retrograde cerebral perfusion conditions. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:3008.,Ye J. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:660-665,Ye J. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 1997;114:660-665,降温,DHCA中降温和复温的不均匀 脑血流和代谢不匹配 术后神经精神并发症 降温时间应30-50分钟 身体各部均匀降温,Harrington DK, Ann Thorac Surg 2007; 83: S799804.,降温,匀速降温： 降温过程容易被忽视 预设水温： 过低：很容易导致脑降温不均匀 过高：水箱来不及降温,降温,减少降温时间？ 全身均匀降温？ 相对较短时间内相对最均匀降温 核心问题： 最短时间内降低膀温而又保持较为合理的鼻膀温差（5），使二者同时到达目标温度（鼻温18-20、膀温22-25）。,降温策略,室温、变温毯及氧合器同时降温 深度血液稀释（HCT21%左右）以改善深低温导致血液粘滞度增高后的微循环及组织灌注 头枕冰帽，选择性脑部低温 CPB开始前预设水箱温度为26（预设水温过低可能导致降温不均匀；过高则常常因为水箱来不及制冷而延长降温时间） 转流开始立即降温（预充液不保温），并将水温预设至19，保持鼻温膀温差为5，据此调节水温 达到目标温度后以19水温维持，直至鼻温膀温平衡。,复温,术后低温 CPB复温不完全：核心外周温度梯度，温度重新分布 创面大，关胸止血时间长的手术，热量向周围环境丢失 人体不同的区域测得的温差 常规复温过程中：鼻咽温37时脑温度可达40,术后低温可导致,儿茶酚胺释放增多 外周阻力和心率增加 以及凝血系统异常,传统复温,传统复温：为加快复温速度最高水温往往可设至40.5，甚至42。 传统复温的弊端： 鼻温颈静脉血温温差大 复温时脑温可达40； 如在膀温35以下就停机 可导致较严重的术后低温 鼻温复至3738停止复温以等待鼻膀温平衡 事实上此法并不能真正减少复温时间,复温,Ehrlich MPJ Thorac Cardiovasc Surg2001; 121: 92331. 冷复灌，延迟复温 Griepp RB. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 4257. 复温温差过大可导致脑血管收缩和脑细胞氧耗增加,匀速复温,不“烧水”：逐渐升温（水鼻温差36方可停止CPB 室温升至台上人员能忍耐的最高温度（通常为2628） 停机后将变温毯水温设至39 患者足侧放置电暖器保温（放在头侧不利于脑温） 尽量减少人员进、出手术间时开、关门的热量丢失。,常温股动、静脉转流,静脉肝素化 左股动、静脉插管 体外循环并行、使远端得到灌注 需要保温 同时监测上下肢动脉压 保证近心端灌注压在80100mmHg， 下半身灌注压在4060mmHg,术中血液回收,常温单纯阻断 血泵法血液回收动脉输入技术（脊髓、肾保护） 血泵法血液回收静脉输入技术（简便易行） 红细胞分离机（Cell Saver）使用,脑保护时的监测,脑血氧饱和度,脑血氧饱和度仪用于监测脑皮质氧饱和度（rScO2）。与脉搏氧饱和度不同，它测量的是大脑局部血红蛋白的混合氧饱和度，主要代表监测区域静脉血氧饱和度，反映的是监测区域脑氧供/需平衡。小静脉其占80的脑血容量,rScO2正常值为55-75。38%为警界线,插管,动脉： 升主动脉：24 F 右锁骨下动脉：2224F 股动脉：2022F 静脉： 32-36F房管 股股转流者：2430F腔房两极股静脉插管 侧孔应分别深达下腔静脉入口及心房处,血液稀释及预充,中度血液稀释：Hct转中20%30% 预充： 晶体：乳酸林格 胶体：血定安、血代、羟乙基淀粉等 白蛋白或血浆：术前伴心衰、低蛋白血症或需深低温停循环者 晶胶比：0.6左右 甲基强地松龙：DHCA者30mg/kg，转流前和复温时各一半 碳酸氢钠及氯化钾：根据化验结果补充