导管消融对房颤治疗模式的影响董建增课件

导管消融对房颤治疗模式的影响,董建增 首都医科大学北京安贞医院心内科,Atrial fibrillation,WPW,VT,SVT,AT AF,1992年 ACC/AHA,房颤导管消融策略,PVI,Segmental circumferential,CFAE,其它,线性消融 (CTI, MI, roof ),SVC, CS , LOM & Foci,203L消融步骤： PVIs - “20” Roof、MI、CTI - “3L” 电复律，窦律下保证PVI和双向线性阻滞 Iso、Burst刺激 标测消融诱发的规律心动过速（房颤SVC隔离）,慢性房颤203L消融策略 203L approach on CAF,Sang CH，Heart Rhythm, 2010, 7: S332,203L策略特点 方法固定 符合生理 结果可重复 不需要消融CFAE/或碎裂电位 不需要标测 不需要直接消融中止 一次成功率高 再次消融容易,慢性房颤203L消融策略 203L approach on CAF,导管消融与起搏器,病例1 晕厥 56M, 2005/08,6.9 S,6.9 S,病例1 晕厥 56M, 2005/08,消融致窦性停搏13秒,病例1 晕厥 56M, 2005/08,停止放电,消融致房室传导阻滞22秒并出现阿斯,病例1 晕厥 56M, 2005/08,QRS,于右侧上下肺静脉之间消融终止房颤,病例1 晕厥 56M, 2005/08,无房颤、无间歇,病例1 晕厥 56M, 2005/08,病例2 已安装起搏器,女，62岁 慢性房颤病史7年 起搏器植入3年 起搏器后症状无缓解,2.5S,病例2 已安装起搏器,病例3 起搏器更换,69岁，男性 阵发房颤 心慌胸闷头晕 2003年 Holter,病例3 起搏器更换,2003年安装永久起搏器后转为持续房颤,病例3 起搏器更换,2010年1月 导管消融,病例3 起搏器更换,有起搏除颤装置者导管消融安全有效,71例起搏器，15例 ICD，86例为对照 术前调整为V V I ,关闭快速心律失常的诊断治疗功能 25%出现60s工作异常,无长期的异常存在 2例心房电极移位（安装术6月内） 消融和X-ray时间无差异 成功率无差异,Lakkireddy. Heart Rhythm .2005; 1309-16,高龄房颤,Wolf PA, et Al. Stroke. 1991; 22:983-988,60岁后房颤每10岁增加1倍,9%,0.5%,年龄每增加10岁，房颤患病率增加1倍 -Framingham 心脏研究,Wolf PA et al. Stroke. 1996; 22:983-988,年龄 伴房颤的卒中（%） 房颤卒中占（%）,房颤卒中和年龄的关系 -Framingham 研究,CHADS 2 计分的两面性,Gage et al. JAMA 2001;285: 286470,Hylek EM. Circ 2007;115:268996.,不抗凝-1年卒中率（）,抗凝-1年大出血率（）,CHADS 2 计分,13.1%,4.7%,Hylek EM, Circulation. 2007;115:2689,高龄患者应用华发林第1年严重出血率高,男，82岁 慢性房颤病史10年 慢阻肺，肺大疱 高血压病3级 陈旧性下壁心梗病史20年 可达龙无效,病例4 高龄,病例4 高龄,CPVACTI,房颤终止，随访半年未复发，生活质量满意,病例4 高龄,高龄患者导管消融（平均随访27月）,75岁 成功率 89% 84% 86% 并发症 1.6% 1.7% 2.9% 再次 20% 27% 9%,Cardiovasc Electrophysiol Jun. 2008,合并心衰房颤,CHF/AF对死亡率的相互影响,校正HR（95% CI） 男性 女性 CHF对AF死亡率影响 曾有CHF 2.2 (1.6 to 3.0)* 1.8 (1.3 to 2.3)* 伴有CHF 2.4 (1.6 to 3.5)* 1.4 (1.0 to 1.9) 新发CHF 2.7 (1.9 to 3.7)* 3.1 (2.2 to 4.2)* AF对CHF死亡率影响 曾有AF 0.8 (0.6 to 1.0) 1.2 (0.9 to 1.6) 伴有AF 1.0 (0.7 to 1.4) 1.1 (0.8 to 1.5) 新发AF 1.6 (1.2 to 2.1) 2.7 (2.0 to 3.6)*,*P0.0001 P0.01,Circulation 2003;107:2920-5,2001 年 2006年* 无OHD 氟卡、普帕、索 氟卡、普帕、索 胺、非药物 胺导管消融 高血压 1.4mm 胺 LVH* 胺导管消融 导管消融,OHD：器质性心脏病 多：duofetilide,维持窦性心律的选择,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AF. JACC. 2006;48;149-246,胺碘酮主要副作用发生率,Zimetbaum. NEJM. 2007:935,胺碘酮增加 NYHA III 级患者死亡率 SCDHeFT研究 ( LVEF 35),Bardy. NEJM. 2005: 225,NYHA 胺碘酮使死亡相对危险增加 44,ANDROMEDA研究 决奈达龙增加心衰患者的死亡率,NYHA III-IV级，室壁运动指数1.2,随机,决奈达龙组,N=310 36%有房颤扑,安慰剂组,N=317 39%有房颤扑,一级终点：全因死亡、心衰恶化住院 次级终点：全因死亡和心衰恶化住院、AF和AFL发生率、 CVD住院、心律失常死亡，SCD,NEJM 2008;358:2678,ANDROMEDA研究 决奈达龙增加心衰患者的死亡率,使用决奈达隆是最强的死亡预测因素：HR 2.19,*,*,*,*,有统计学差异,发生率（%）,NEJM 2008;358:2678,Hsu. NEJ M.2004: 2372,导管消融治疗合并心衰房颤,Hsu . NEJM, 2004: 2372,导管消融治疗心衰合并房颤,PABA-CHF研究 前瞻、多中心、随机对照,药物治疗无效有症状房颤; EF0.4, NYHA IIIII ( N=81 ),PVI （N=41）,AVN消融+Bi-V起搏 (N=40),6 Mo，Loop recorder,生活质量量表、心脏超声、6分钟步行测试,NEJM 2008; 1778,导管消融组无房颤率,Free from AF (%),NEJM 2008; 1778,明尼苏达心衰生活质量量表,PVI AVN ablation +BiV,积分,NEJM 2008; 1778,心脏超声:LVEF,NEJM 2008; 1778,6分钟步行测试,NEJM 2008; 1778,31M、心慌、胸闷、气短（房颤）3个月、NPD 白酒500g/d（5次/周）6年 BPs 8090mmHg，抗心衰药物控制差，CV无效 LA 546159 mm，LVED 61mm, EF 40%，MR中,扩张性心肌病 酒精性心肌病 心动过速心肌病,病例5 心衰房颤（心衰时发现房颤）,药物治疗 控制心衰、控制心室率、华发林，但是症状控制不满意，仍房颤 消融AVB起搏 单室起搏不利心衰 本身QRS正常，三腔起搏受益有限 III度阻滞不可逆 ACC/AHA/ESC 2006 IIb 适应证 导管消融 难度较高的治疗措施（2005年） 潜在治疗措施（干细胞，） 心脏移植 主要限于终末心衰,病例5 心衰房颤 （治疗策略）,随访6月(已随访1.5年，窦性) 心律 PND NYHA LA LVED EF 消融前 慢性房颤 有 III 56mm 61mm 40% 月后 窦性心律 无 III 38mm 48mm 55%,消融月后超声,203L策略: PVIs 、 Roof、MI、CTI,55F CAF 4 年, CHF 6 月, 无高血压、无糖尿病、无瓣膜病 LVED：58mm EF：28%,病例6 心衰房颤（房颤导致心衰）,E A 99cm/s 77cm/s,病例6 心衰房颤（房颤导致心衰）,消融后,消融前 3天 6月 心律 房颤 窦 窦 NYHA IV II I LVED 57 58 54 LVEF 28% 36% 56%,消融后 6 月,消融后 3 天,肥厚梗阻型心疾病/舒张功能不全心衰,男性，69岁 阵发性房颤10年，持续性房颤病史1年 肥厚型心肌病史10年 心功能IV级，全心衰，重度水肿 LVED 46mm LVEF 60% 梗阻（有时有、有时无） 重度三尖瓣返流，中度二尖瓣返流 口服阿司匹林皮下出血及紫癍,舒张功能不全性心衰,入院前半年内用药： 地戈辛0.25mg/d 倍它乐克150mg/d 合心爽30mg 3次/日,住院后用药： 地戈辛0.25mg/d 倍它乐克300mg/d 合贝爽90mg 3次/日,心室率难以控制,HR 154 bpm HR 110 bpm,术后,左心耳堵闭术取代药物抗凝,PROTECT AF 研究 共707例，华法林组244例，Watchman 463例 Watchman植入成功率88% 事件发生率：Watchman组3.0/人年，对照4.9/人年 (P0.05) Watchman降低卒中相对风险29% (P0.05),Holmes DR. Lancet 2009: 534,PROTECT AF研究：成功植入者的比较,Holmes DR. Lancet 2009: 534,微创外科切除左心耳取代药物抗凝,导管消融减少脑卒中的风险,755名患者,华发林术后月 卒中/短暂脑缺血发作发生率1.1% 与没有房颤的对照人群发生率无差异 消融术后窦律的患者无栓塞事件,Oral.Circulation.2006:759,Nademanee K, JACC 2008;51:8439,5年卒中率 恢复窦律，无华发林 3%（=无房颤无卒中 ） 未恢复窦律，用华发林 23%,导管消融恢复窦律降低卒中率,P=0.004,小结,导管消融改变房颤治疗模式 药物治疗无效者可通过导管消融根治 任何需要消融房室结控制心室率者均应努力通过消融根治房颤，而不宜不可逆性地破坏AVN 高龄患者消融仍然有效，而这类患者抗凝和抗心律失常药物通常应用受限 合并心衰房颤恢复窦性心律具有重要意义 任何需要为药物治疗保驾起搏的房颤应努力通过导管消融根治，从而避免起搏器安装 房颤相关性间歇者恢复窦性心律之后往往症状消失 堵闭左心耳者限于无望消融根治患者,谢谢,房颤危害,生活质量 心功能 卒中 起搏器,Swartz J, et al. (Abstr) Circulation 1994;90:1335,仿MAZE导管消融术 -房颤导管消融的早期“探索”,患者 15例慢性房颤 (4-192月, 平均48 月) 方法: 8条线性消融 (右房3 条, 左房4 条, 房间隔1条) 结果: 13/15 房颤术中中止 手术时间7-16 小时 9例因房扑2次消融 并发症: CVA 1 ,心包渗出1 随访 14 月 1 例死于原有的心衰, 2 仍房颤 , 2 房扑,45例 94 位于肺静脉内 62 无房颤（随访 86月） ( Haissaguerre M 1996年 4例 ) Haissaguerre M，N Engl J Med, 1998, 339: 659,79例 88.8% 位于肺静脉内 86.1% 无房颤（随访 62月） 42.4% 肺静脉狭窄（TEE） Chen SA, Circulation, 1999, 100: 1879,肺静脉内局灶消融 - 引起了对房颤导管消融的高度“关注”,紧跟国际步伐,-马长生 1998,肺静脉内消融不经考验(低成功率+PV狭窄),PV即刻狭窄,PV延迟狭窄,Dec 27.1999 Dec 27.1999 2 Dec.2000,节段消融肺静脉电隔离 -使人们对房颤导管消融“信心倍增”,Haissaguerre M, et al. Circulation, 2000:102:2463,70例阵发房颤 44%（31/70）例近期复发，29例近期再次消融 随访45月，无肺静脉狭窄，73%（51/70）无房颤,Pappone C, et al. Circulation, 2000, 102: 2619,26例AF（PAF 14）,肺静脉口5mm外环状消融 肺静脉隔离率76%(隔离线内振幅0.080.02 mV) 随访93个月，AF free 85%，无需药物62、辅以药物23 ，无肺静脉狭窄,CARTO指示下肺静脉口“外”环状消融 -房颤导管消融方法上“百花齐放”,肺静脉电学隔方法 -房颤导管消融方法上“百花齐放”,单环状标测导管指示下节段性消融 单环状标测导管指示下广泛环状消融 双环状标测导管指示下环状消融 单环状标测导管指示下环状消融 无环状标测导管指示的环状消融,Haissaguerre M, Circulation, 2000:102:2463 董建增等, 中华心律失常学杂志, 2005, 9:105 Khaykin Y, Heart Rhythm, 2004, 1: 33 Dong JZ，JCE 2009; 20:273 Ouyang FF, Circulation. 2004 ;110:2090,CFAE 消融-与PVI完全不同的方法,Nademanee K, et al. JACC, 2004 JCE 2006,Complex Fragmented Atrial Electrogram, CFAE 振幅0.05mv0.25mv（通常0.1mv）、周长120ms（通常在50100ms之间）