晕厥课件_4

晕 厥,陆阳,定 义,突发的、短暂的、自限性的意识丧失 由突然发生的一过性全脑供血不足引起 持续时间短，极少持续超过几分钟,发 生 机 制,一过性脑低灌注 心输出量 外周血管扩张 高脑血管阻力 血容量 神经反射 低CO2张力 静脉回流 血管扩张药 等 心律失常 自主神经功能障碍 瓣膜病 等,分 期,晕厥前期 晕厥期 晕厥后期,晕厥前期,晕厥的先兆期 各种症状：轻微头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、乏力、视物模糊等 持续数秒至十秒 一部分人有，大多数则无先兆,晕 厥 期,意识丧失、肌张力丧失、跌倒 大多伴有血压下降、瞳孔散大、对光反应减弱，角膜反射消失，可有遗尿 持续时间超过1020秒，可发生惊厥性晕厥强直性痉挛、角弓反张等，可有舌咬伤、尿失禁，持续时间短，一般少于15秒,晕 厥 后期,疲劳感、软弱无力、恶心、呕吐、腹部不适等 意识恢复或仍意识模糊，但持续时间较短,分 类,反射性晕厥 （神经介导） 体位性晕厥 心源性晕厥 脑源性晕厥,神经介导的反射性晕厥,血管迷走性晕厥（普通晕厥） 颈动脉窦性晕厥急性出血/咳嗽、打喷嚏/肠道刺激（吞咽、通便、内脏痛）/排尿或排尿后/运动后/其他如管乐器演奏、举重、膳食后 舌咽神经痛或三叉神经痛,体 位 性 晕 厥,自主神经功能障碍 原发性：如单纯自主神经功能障碍、多系统萎缩、PD病合并自主神经功能障碍 继发性：糖尿病性神经病、淀粉样变性神经病 药物、酒精 血容量减少 出血、腹泻、addisons 病 、利尿,心 源 性 晕 厥（一）,心律失常 窦房结功能不全（心动过速、心动过缓） 房室传导系统疾病 阵发性室上性或室性心动过速 遗传性综合症(如：长QT综合症、Brugada综合症) 植入装置（心脏起搏器）发生故障,心 源 性 晕 厥（二）,结构性心脏或心肺疾病 心瓣膜病 心房粘液瘤 急性心肌梗塞/缺血 肺栓塞/肺动脉高压 阻塞性心肌病 心包疾病或心包填塞 急性主动脉内膜剥离,脑 源 性,脑血管闭塞性疾病 脑干肿瘤、炎症、损伤等 盗血综合症,非晕厥性发作,有意识受累或丧失 代谢性疾病（低糖、低氧、过度通气而高碳酸血症 )/癫痫/中毒/椎基底TIA 无意识丧失 猝倒症、跌倒发作、心因性晕厥（躯体化疾病如癔病）,晕 厥 诊 断,三个问题 1. 意识丧失是由晕厥还是其他原因引起？ 2. 有没有心脏病？ 3.病史中是否有重要的临床特点提示诊断? 诊断方案 1.病史特点 2. 推荐检查项目,病史、体检、立卧位血压、心电图 （初步评估） 不明原因,结构性心脏病或异常心电图,非结构性心脏病正常心电图,进一步证实,可疑或确定的病因,频繁或严重 单次或极少 神经介导评估 无需再评 再评估,心脏检查 ,诊断明确进行治疗,重要的病史特点 (一）,发作前情况 体位仰卧、坐、立 活动休息、改变体位、运动中或后、排尿中或后立即、通便、咳嗽或吞咽 易患因素拥挤或温暖的地方、长期站立、饮食后、恐惧、剧痛、颈部运动,重要的病史特点 (二）,发作开始时的情况 恶心、呕吐、腹部不适、寒冷感、出汗、视物模糊、颈肩不疼痛 发作的情况（目击） 倒下方式：突然跌下、跪下 肤色：苍白、紫绀、潮红 意识丧失的时间 活动：强直、阵挛、强直阵挛、轻微肌阵挛、自动症及其持续时间、发作在跌倒后的间隔时间，舌咬伤,重要的病史特点 (三）,发作结束时情况 恶心、呕吐、出汗、寒冷感、意识模糊、肌痛、 肤色改变、伤害、胸痛、心悸、大小便失禁 背景情况 猝死、先天致心律失常性心脏病及昏厥的家族史 原先的心脏病 神经系统疾病：帕金森综合症、癫痫、发作性睡病 代谢疾病:糖尿病等 药物治疗史：抗高血压、抗抑郁、抗心绞痛、抗心律失常、利尿、QT延长药物 （复发）复发次数及彼此时间间隔,临床表现 可能病因,有突然不适的光、声音、气味刺激 血管迷走性 长期站立或拥挤、闷热环境 血管迷走性或 自主神经功能不全 恶心、呕吐 血管迷走性 餐后1小时内发作 饮食后（自主神经 功能不全） 用力后 血管迷走性或 自主神经功能不全 伴咽喉痛或面部痛 神经痛 转头、颈动脉窦受压（衣领过紧等） 颈动脉窦性晕厥 突然直立后几秒或几分钟内发作 体位性低血压,临床表现 可能病因,与开始用药或改变计量相关 药源性 此前有心悸 快速性心律失常 猝死家族史 长QT综合症、Brugada 综合症 右心室发育不全、肥厚性心肌病 伴眩晕、构音障碍、复视 脑干TIA 伴上肢运动 锁骨下盗血 双上肢血压或脉搏不一样 锁骨下盗血或主动脉剥 发作后意识模糊超过5分钟 癫痫发作 强直阵挛，自动症，咬舌 ，面部发绀， 癫痫发作 频繁发作伴躯体各种不适， 无器质性心脏病 精神因素,推荐检查,1 考虑与循环血容量相关的晕厥或代谢因素引起的类似 晕厥状况，可行基本实验室检查 2.怀疑心脏疾病的病人，在早期评估时应进行心超、心电图 监测， 若尚未诊断出，可行电生理检查。心悸的病人，早 期评估时应进行 心超、心电图监测。 3.在意识丧失前后有胸痛提示缺血的患者，早期评估时应进 行心超、心电图监测等 4.年轻患者，不怀疑有心脏疾病或神经系统疾病，反复发作 ，早期评估时应进行tilt检查。 5.在老年患者，颈动脉窦按摩也应在早期评估时进行。 6.转颈时发生晕厥的患者，早期评估时应进行颈动脉窦按摩。 7.在用力时或后发生晕厥者，心超和压力测试需在早期评估 时进行。,预 后,结构性心脏病是最重要的死亡预测因子 症状性室性心动过速 ，预后亦差 严重的室性功能不全预后极差 大多数的室上性心动过速和病窦综合症似乎与死亡率增高无关 神经介导的反射性晕厥 ，预后较好 体位性低血压 ：很多病因如血容量减少，药物介导，都是短暂性，经过治疗可缓解，不会有长期后果。自主神经性疾病，根据其严重性亦可能对死亡率有影响。老年病人，预后绝大部分依赖于基础病。,复 发,随访3年，晕厥复发率大约35；82复发发生在两年内 预测因子包括已有的复发次数或精神因素 复发不会增加死亡率或猝死率；但就像患了一种慢性疾病，反复发作的病人一般情况相对较差,鉴 别 诊 断,癫痫发作 TIA 猝倒症 癔病性晕厥 低血糖,癫痫 晕厥 意识丧失时情况 强直阵挛通常相对持续时间长 强直阵挛经常持续 （目击者观察） 与意识丧失同时 较短时间（15s） 偏侧肌阵挛 在意识丧失后才发生 自动症如咀嚼、吹泡、咂嘴 （部分性发作） 青紫脸色 发病前 先兆（如闻到气味） 恶心、呕吐、腹部不适、 寒冷感（神 经介导） 发病后 意识模糊持续一段时间 意识模糊通常时间短 肌肉痛 恶心、呕吐、脸色苍白 （神经介导）,T I A,是否会出现类似晕厥的意识丧失不确定 理论上仅后循环的TIA才有可能产生，但应伴有其他缺血症状眩晕、共济失调、复视等 单纯的意识丧失，不可能是TIA 一种特殊类型跌倒发作,跌 倒 发 作,下部脑干网状结构缺血所致 类似点突然跌倒 不同点无意识丧失 在少数人中（女性多见）发生，通常在迅速转头或仰头时因下肢突然失去张力而跌倒，很快可自行站起，可反复发生多年。,猝 倒 症,通常是发作性睡病的症状之一 常由情感反应（欢笑、恐惧、焦虑等）诱发 突发的短暂的全身肌张力丧失而跌倒 意识清楚 发作时无面色、血压、脉搏等的变化,癔病性晕厥,多有精神诱因 多在有他人在场时发作 无意识丧失 持续时间较长，可达几小时乃至几天 接受暗示治疗,低 血 糖,可发生在饥饿或餐后35小时 可有原发疾病史DM，胰岛素瘤、胰腺外肿瘤、胃肠道手术等 之前可有心悸、出冷汗、脸色苍白、手抖等 急测BG,预防原则,预防复发、减少死亡的危险 预防治疗的必要性取决以下几方面： 1