瑞芬太尼持续输注对围拔管期血流动力学及呛咳反应的影.doc

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊表2. 患者术后恢复情况()自主呼吸恢复时间(min)苏醒时间(min)拔管时间(min)C组4.01.59.03.511.02R组5.02.0.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊瑞芬太尼持续输注对围拔管期血流动力学及呛咳反应的影.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊瑞芬太尼持续输注对围拔管期血流动力学及呛咳反应的影响河南省人民医院麻醉科 450003郑向明 孟凡民摘要 目的 评价瑞芬太尼预防全麻拔管反应的临床效果。 方法 择期上腹部手术60例于术毕随机分为两组。对照组（C组）：停止泵注异丙酚和瑞芬太尼；试验组（R组）：停止泵注异丙酚，瑞芬太尼则以0.05g/kg/min持续静脉输注至拔出气管导管。记录患者术前，术毕，苏醒时，气管拔管前即刻，拔管后1分钟、5分钟患者的HR，MAP，统计两组拔管时呛咳发生情况及患者术后恢复情况。 结果 两组患者在苏醒后，拔管前及拔管后HR、MAP较术前、术毕都有一定程度的升高，有显著统计学差异（P0.05）。R组在苏醒后，拔管前及拔管后HR、MAP的波动明显低于C组同时刻水平，有显著统计学差异（P0.05）。 结论 瑞芬太尼持续输注能明显减轻术毕围拔管期血流动力学波动和呛咳反应，不影响苏醒时间和通气功能，可帮助病人平稳度过麻醉苏醒期。关键词 气管拔管 瑞芬太尼 血流动力学 呛咳 拔除气管导管是影响全麻苏醒期安全的一个重要环节，我们在围拔管期尝试采用小剂量瑞芬太尼持续静脉泵注，对瑞芬太尼能否减轻气管拔管刺激进行临床评价。资料与方法择期上腹部手术患者60例，年龄25-55岁，ASA-级，无高血压及相关服药史，排除合并肺通气功能障碍病例。常规麻醉前准备，患者入手术室后开放上肢静脉，连接血压、心电图、脉搏血氧饱和度仪。麻醉诱导依次静脉注射咪唑安定0. 05mg / kg，福尔利0.2mg/kg，芬太尼5g / kg，维库溴铵0. 1mg / kg行气管内插管后机械通气，术中以异丙酚6-7mg/kg/hr、瑞芬太尼0.2g/kg/min静脉泵注辅以维库溴铵间断推注维持麻醉。手术结束前40min 不再追加肌松剂。术毕，静脉注射新斯的明1mg，阿托品0.5mg拮抗残余肌松。随机分为两组，每组均为30例。对照组（C组）：停止泵注异丙酚和瑞芬太尼；试验组（R组）：停止泵注异丙酚，瑞芬太尼则以0.05g/kg/min持续静脉输注至拔出气管导管。拔除气管导管标准：患者苏醒。吞咽、咳嗽反射恢复。肌张力-级。自主呼吸良好，潮气量 6ml / kg 或每分钟通气量 4. 5L，吸氧下SPO2100%。患者达到拔管指征，即吸痰拔管。观察指标1. 记录患者自主呼吸恢复时间，苏醒时间（术毕至呼之睁眼时间），拔管时间（ 术毕至拔管时间）。2. 记录术前，术毕，苏醒时，气管拔管前即刻，拔管后1分钟，5分钟患者的HR，MAP。3. 呛咳发生情况。呛咳以四级划分：1 级：无呛咳，呼吸均匀；2 级：单独一声呛咳；3级：呛咳持续时间15 秒1。其中1、2 级视为呛咳控制满意，3、4 级视为控制不佳。4. 通气功能变化。记录拔管前后潮气量（VT）、呼吸频率（f）、SPO2。统计学分析采用SPSS10.0软件，计量资料以均值标准差()表示,组间比较采用成组设计的两样本t检验，组内比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料采用卡方检验。P0.05认为是有显著的统计学差异。结果1. 各组间性别，年龄，血压及手术时间无统计学差异。2. 两组患者在苏醒后，拔管前及拔管后HR、MAP较术前、术毕都有一定程度的升高，有显著统计学差异（P0.05）。R组在苏醒后，拔管前及拔管后HR、MAP的波动明显低于C组同时刻水平，有显著统计学差异（P0.05）。4. C组在拔管前呛咳控制满意率是10%，R组则是86.7%，二者有显著统计学差异。5. 两组患者气管拔管前后通气功能变化无显著统计学差异。表1. 两组病人围拔管期血流动力学变化（）组别术前术毕苏醒时拔管前即刻拔管后1分钟拔管后5分钟HRC组789.0821311217*12813*12616*11514*R组701273119216*#9015*#8812*#899*#MAPC组8122831712326*14119*13515*11418*R组7815802110514*#11012*#10810*#9811*#与术前、术毕相比* P0.05。与C组相比# P0.05。表2. 患者术后恢复情况（）自主呼吸恢复时间(min)苏醒时间(min)拔管时间(min)C组4.01.59.03.511.02R组5.02.011.05.0134表3. 患者通气功能变化（）组别拔管后1分钟拔管后5分钟潮气量VT（ml）C组5083856362R组4655554248呼吸频率f（次/分）C组283264R组255232SPO2 （%）C组971981R组952981讨论众所周知，全身麻醉不仅为外科大夫提供良好的手术环境，更重要的是，它保障了病人术中的舒适和安全。但术后拔出气管导管对病人产生的恶性刺激又可能会导致一些不良事件的发生。一般认为，患者完全清醒、吞咽反射及肌力恢复良好后方可拔管以策安全。但随着患者清醒，各种反射逐渐活跃，吸痰、拔管刺激不仅可引起剧烈呛咳，“窒息”感，甚至成为病人术后躁动的诱因，有人分析气管导管的刺激占全麻术后躁动原因的65.77%2。气管导管，吸痰管，气管粘膜分泌物以及吸痰等机械刺激还可激活应激反应，导致血流动力学波动，尤其对合并高血压、心脏病者危害更大，甚至可能引发脑出血，心力衰竭，或恶性心律失常等严重并发症。瑞芬太尼作为超短效的麻醉性镇痛药，已不单纯局限于全身麻醉的应用，有人主张根据手术创伤程度,以(0.05-0.1)g/kg/min输注瑞芬太尼可有效减轻术后疼痛3。还有报道4建议瑞芬太尼0.05-0.123 g/kg/min静脉输注可作为神经阻滞或区域麻醉良好的辅助用药。但药理学研究认为5，瑞芬太尼对中枢神经系统和呼吸的抑制呈剂量依赖性，在无外界刺激下，以(0.05-0.1)g/kg/min输注,每分通气量下降50%。鉴于上述报道，我们在术后持续泵注小剂量瑞芬太尼(0.05g/kg/min)，病人清醒后血压、心率波动明显低于对照组，吸痰拔管时及拔管后呛咳反应控制满意，30例中仅有4例病人出现轻度呛咳反应，而对照组有27例在拔管时伴随呛咳反应，其中有10例呛咳反应达到4级。以上结果说明，瑞芬太尼强效镇痛镇静作用能够使病人很好地耐受气管导管和机械通气，从而有效地控制了拔管期呛咳反射的发生，降低了发生严重气道痉挛的潜在危险；另一方面，瑞芬太尼能够有效抑制应激反应，抑制围拔管期体内儿茶酚胺类物质的释放，减轻血流动力学的剧烈波动，增加了围拔管期病人的安全性。实验组患者术后自主呼吸时间，苏醒时间及气管拔管时间较对照组稍有延长，但并没有统计学差异。从通气功能的变化来看，0.05g/kg/min的输注速度并不影响术后呼吸功能的恢复。因此，本次观察提示，瑞芬太尼持续输注能明显减轻术毕围拔管期血流动力学波动和呛咳反应，不影响苏醒时间和通气功能，可帮助病人平稳度过麻醉苏醒期。另外，本次研究以0.05g/kg/min持续输注瑞芬太尼，患者拔管前仍有一定程度的心率、血压波动，若增加输注剂量，是否能更有效地抑制苏醒期应激反应而不影响通气功能，尚需临床进一步观察。参考文献 1. Davies DW, Moylan SL, OSullivan G. Topical anaesthesia of the larynx：cocaine or lignocaine. Eur J Anaesthesiol，1992, 5: 393- 397.2.邓立琴，丁风兰，刘红.全麻术后躁动225例分析. 实用医学杂志, 2006,22:165-167.3.Bowdle TA, Camporesi EM, Maysick L, et al. A multicenter evaluation of remifentanil for early postoperative analgesia J.Anesth Analg,1996,83(6):1292-1297.4. Servin F, Desmonts JM, WatkinsWD. Remifentanil as an analgesic adjunct in local/regional anesthesia and in monitored anesthesia care. Anesth Analy, 1999,89(4):28-32.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊瑞芬太尼持续输注对围拔管期血流动力学及呛咳反应的影.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊表2. 患者术后恢复情况()自主呼吸恢复时间(min)苏醒时间(min)拔管时间(min)C组4.01.59.03.511.02R组5.02.0