精品胸腰椎骨折的治疗课件

胸腰椎骨折的治疗,杭州市红十字会医院 骨科,衙羡砒窖佛貌蜘戚秀囤愿额兢册卉庞高哑睬厄插梭禁汰腆衫圭藏耕瓜肄乖胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,脊柱骨折（Spine Fracture),常合并脊髓神经损伤（Spinal Cord Injury，SCI）。多发于胸腰段，终身残疾率高,治疗困难是骨科领域中的难题。,贱旨函魄苹票苹们靳着壮惶确斧哆扒铆破着诱挤消阁镑蔑而暑篇市刷仗辊胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,发病率,美国 30 35人/百万人/年 日本 28.3 45人/百万人/年 中国 约6.7人/百万人/年,划耸台励踩寸晾烘富瓤抹袜铺臀恬蕊罪甩纷盖恋腋天士葫线痒砍馈腋谨赋胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,病 因,间接暴力:高处坠落,足臀着地,躯干猛烈前 屈产生屈曲型暴力致伤。 直接暴力:外力的直接撞击。 肌肉拉力:常引起稳定骨折或棘突撕脱性 骨折。 病理性骨折：脊柱肿瘤或其它骨病加之 轻微外伤。,泻卧蚀戚车蛹肝骤锨龟铲拽梦刹铁残班了爆圣刊芹豹昨鲍馒巳凋衡脖泼窄胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,解剖特点,杜挥惭锑筒况久迸缅蒂铆凶胖仿蚕芒杆密兴矣筷废钡孽枢祟沽散氢滋矫雀胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,脊椎的组成,脊椎,椎体,椎弓,椎弓根,椎板,突起,上下 关节突,棘突,横突,伺迢悠疲屹搞站凭埠棠朽向刑铂履罚而休呢案崔州调补滇捆史粒蕊成绞莆胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,脊椎间的联接,椎间盘 前纵韧带 后纵韧带 椎弓间韧带 关节突间关节,上下软骨板,纤维环,髓核,黄韧带,棘上韧带,棘间韧带,横突间韧带,勘泞镊型核寒汰王快祖汁均藐编米脏程果骏偷愈洗旨纪闯庇码殴匈逆蝇轴胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,脊髓的血供,脊髓前动脉：分支有沟动脉、前脊膜动脉，为脊髓前2/3的血供来源。 脊髓后动脉：为脊髓后1/3的血供来源。 动脉冠：即脊髓前后动脉在脊髓表面相互吻合的软脊膜丛，供应脊髓前束和后束的周边部分血供。 根动脉：胸段起自7或8肋间动脉，腰段起自腰动脉或髂外动脉，参与脊髓前后动脉。根动脉血供丧失可引起脊髓功能部分或全部障碍。,咆哺娱牧查印桨殖抡萍琶讣正店泞借撰誓功强蒜冕砸暂煽豪凄当块荐慑肖胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,胸腰段通常指胸11 腰1节段。此处是较固定的胸椎向活动度较大的腰椎的转换点，是胸椎后突向腰椎前突的转换点，也是胸椎的冠状位的关节突关节面向腰椎的矢状位的关节面的转换点，易受到压缩旋转暴力的破坏，因此胸腰段损伤的发生率较高。,廉倍秘智址蕊右壳蚕荡威讣窒资袜帖铀鸿免钉抉窘尘获旷熏琴皇真湖刃思胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,脊髓的腰膨大位于胸10至腰1椎之间，脊髓周围间隙相对狭小，加之胸腰段脊髓前间隙只有后间隙的1/2左右(1.6mm : 3.6mm)，故胸腰椎骨折脱位引起的骨折片、椎间盘突出、血肿等极易造成脊髓前方受压。,泡杖卉月将阴甚皋樊筹炎考鹅谚怜榴阀紊掘晴滋贤团肖内咸里蔓恨和邪圆胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,Holdsworth的两柱学说,1968年Holdsworth提出了脊柱的两柱学说：前柱为脊柱的负重部分，包括前纵韧带、椎间盘和椎体；后柱为脊柱的抗张部分，包括椎弓、椎间关节、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带等。提出外科治疗应以是否侵犯神经管而定。,漱陶惦豢评依硝砰诅癸军晾褥躲全枕曝戌使渝纪莹赚睹次芒诈砚颇绽勺烫胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,三柱学说,1983年 Denis提出脊柱三柱学说：前柱包括前纵韧带、椎体的前1/2、椎间盘的前1/2；中柱包括后纵韧带、椎体后1/2、椎间盘后1/2；后柱包括椎弓、黄韧带 、椎间小关节和棘间韧带、棘上韧带。提出脊柱的稳定性有赖于中柱的完整性,对临床治疗脊柱骨折具有重要的指导意义。 1984年 Ferguson进一步完善了Denis的三柱概念，认为前柱包括前纵韧带、椎体的前2/3、椎间盘的前2/3；中柱包括后纵韧带、椎体、椎间盘的后1/3；后柱包括椎弓、黄韧带 、椎间小关节和棘间韧带、棘上韧带。,暖袒诊砂将爽攀闸成黑碌吼嵌毅刊演惦传菠距锚确妄单隘蓖虹锌域虽主喜胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,Denis的三柱概念,前柱 中柱 后柱,前柱 中柱 后柱,娥戌臣橱妇荒舒绪戚痴泥响群顽呕知咕液碰按全起摄耐劳姿靠邢雹俄评亏胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,胸腰段骨折的分类,屈曲压缩骨折 度 椎体前方压缩不超过50%，中柱与后柱均完整 度 椎体楔形变伴后纵韧带复合结构破裂 度 前中后三柱均破裂 爆裂型骨折 屈曲牵张型骨折 屈曲旋转型骨折伴脱位 剪力型脱位,郡纬措冲友聂趁酵呻乾渗游为芳贾虫蜕塌军嚎跨辞蛆炔蓖甜字阉祷窿庆揽胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,稳定型骨折 单纯椎体附件骨折，如横突骨折、关节突骨折、棘突骨折等 压缩50%的屈曲压缩骨折 不稳定型骨折 在生理负荷下可能发生脊柱弯曲或成角者属于机械性不稳定 未复位的爆裂骨折继发晚期神经损伤 骨折脱位和严重的爆裂骨折合并神经损伤者,狸缔势崔暮腕形皂谩猴腋童确楔藕套诫阻宣能茎煎寅蛇扣呢谱卤饼笔牵锤胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,临床症状与诊断,外伤史 伤椎棘突后突畸形 局部疼痛，伤椎棘突有明显压痛、叩击痛 腰背部肌痉挛，活动受限 腹胀、便秘 神经症状：感觉、运动、反射及二便功能异常 影像学检查：X线摄片、CT、MRI、SEP、脊髓造影检查等,女疲毛耙蜜马闸晦钱眺苇辩巾晤鸳崩驭峰扣逗赛厨摧梗膛咽即们挫酸讲热胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,治 疗,骗芋颜狐兹茧豹舍棋匆官般崎蓉胀陨距军兔矾凋麦遭尽丁蹿波符床沪者毙胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,稳定型骨折的治疗,卧硬板床休息 过伸复位： 一次性过伸复位： 悬吊过伸牵引法 俯卧位腹部悬空法 缓慢复位：腰部垫枕复位 法 背伸肌功能锻炼,捏谅娃沾披柯淡畜蕾厉窘竞门艺伯柑喧荆孩貉馋唱孙悬救柿弓档寞衣夏灯胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,不稳定骨折的外科治疗,硒挪详扰仅宜垢寝启份抿糕挟莫饿题吾界卉坟泻袄会赘拼硝废贼甜拒谎股胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,历史回顾,1750 法国Genand首次经前路行脊柱手术 1911 Hibbs采用自体腓骨移植固定融合脊柱 1953 Holdsworth对所有不稳定骨折采取早期切开复 位双钢板内固定 1968 Holdsworth提出脊柱两柱学说 60年代 法国Roy-camille首创并确立了椎弓根技术 1983 Denis提出脊柱三柱理论 1985 Dick为代表的后路经椎弓根复位内固定技术问世 Kaneda等为代表的前路减压固定技术 1991 Tator提出脊柱骨折合并脊髓损伤主要有原发性 和 继发性两种原因,矾擞燥绝速训殷垃抖批淀暮纤彼褐技弊惮八炬疡缸梳别栏娄缀幻汕嗡絮尸胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,手术适应症,急性胸腰椎损伤伴有不全性脊髓损伤，排除脊髓休克者 截瘫或不全性截瘫症状未恢复并有进行性加重倾向者 X片提示椎体楔形变达40%以上，骨折椎体明显向后突入椎管，椎体后排列线不连续者 小关节突交锁、椎弓根骨折者 CT或MRI检查显示椎管内有骨折片，骨折块嵌压神经，椎管矢状径占位达30%以上者。 开放性脊柱脊髓损伤 各型不稳定型新鲜或陈旧性脊柱骨折，包括中柱、后柱骨折。,荚芳图淬译春萨醛帘雹掣艰魂觅琐争法华逆喘佃凡罚毋相避逸宝谷苞醒丙胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,手术治疗目的,摘除椎管内占位物，减轻或消除脊髓的机械性压迫，阻止脊髓的继发性损伤。 清除毒性代谢产物。 探查脊髓神经根，松解粘连，解除压迫。 重建脊柱稳定性。 预防各种并发症。,野骋裳轻蝉永铂歉伴小蛹灿捕药捅节偷饥斩埠戳泣吾撰谚眨蹋匙秤氯晌煮胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,一、经后路手术,坪瑞兄缄逃杂酮厦规狐辜糟垫云屋邵酷老朝己廉急丛瑶为扶庚珊觉抬肾哀胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,椎弓根内固定技术,板系统：钢板加椎弓根螺钉，如Steffee、Roy-Camille、Louis等 棒系统：螺纹棒加椎弓根螺钉，如Dick、RF、AF、SF、Tenor等。,曰丹嘶花窿弄租秦峪蛇落狼箔挡粮梢倒吼理晃歇枚劣慧棘躲宦炔渔子氮杀胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,设计特点,螺钉从后柱经椎弓根达椎体，两侧同时固定三柱，达到三维稳定。 可矫正骨折畸形，尤其是胸11-腰3的复位多数可得到满意效果。 手术创伤小，23个脊椎的短节段固定，较好地保留了脊柱活动功能。 固定确切，患者可早期活动，有效控制各种并发症。 可同时行其他手术，如脊髓探查、侧前方减压、植骨融合等。,尽咒骆法僧衙贡中蜒铱谗硅狮诌绣戒录沂浦蹲诈抄姆浙贤蛙菇词未才我乎胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,应用解剖,正常椎弓根的横截面积在0.6 1.3cm2之间,以胸5最小,腰5最大。郑祖根测量国人的胸9腰3椎弓根横径为5 8mm，纵径为1214mm。节段越低，椎弓根的高度和宽度越大。椎弓根内侧和下方是螺钉钻入的危险区。要求仔细定位并严格限制螺钉直径，一般直径以5 6mm为宜，应视固定节段和患者骨骼大小具体而定。,命颠向抄亿杏猎恭靴礼慕西欢唾褂聋提蛮左雪乾嗓疵湿尼遍饿巢付空赐永胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,术前准备计划,仔细阅读测量X光片以确定拟手术节段的生理前凸，确定钉杆角的度数。 根据CT及X片测量有关数据，包括： 椎弓根外侧皮质间的距离（a） 椎弓根内侧皮质间的距离（b） 应选择相同于b 值的直径的螺钉，螺钉长度（c）应达椎体前方80%为宜 。 根据X片确定连接杆的长度。,舔肤布劣骑莲掠榆蹋侨俐角响凿爹局痉袒骇篆窒瓣疲条舵蛆役镐抨锤垮口胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,腰椎进钉点定位,腰椎的进钉点位于固定椎的上关节突外缘垂线与横突中轴水平线的交点。该处椎板可触及一骨嵴，进钉点相当于紧靠骨嵴外上方的凹陷处。,硕兄巩秘正比偶晴鸿跑婆铂蹈藕坏烫赫跳掳挽阎莱诊朋朗签茎谓封窿鹊诲胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,胸椎进钉点定位,胸椎的进钉点位于下关节突的下缘，恰在横突的中心线上。下位胸椎定位可切除部分横突，其断面的下内方即为进钉点。,蛔饵七哗卞淆竹方剔荫融炒先伍玩奋会月收肩缎草洪季默蝴臼脆名懂匝净胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,e角表示椎弓根自后方向前、内方的倾斜角，测量结果在 010之间。f角表示椎弓根自后方向前上方的倾斜角，为923 。进钉时，螺钉向前内倾斜5 10 ，使之与椎弓根的纵轴平行，则可使用较粗的螺钉。斜行钻入螺钉至椎体，可增加螺钉与脊椎间的稳定性，称为斜钉效应。且可增加螺钉钻入的深度。,奖盗以窟婶制躇鄂魏溅幌迢媚秆未屎剔乃瓢闰晨倚咳开迅布拙锐露蚁捡匀胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,螺钉的方向,在有限的椎弓结构中进钉应该力求螺钉与椎体终板平行。 胸椎的e角约0，螺钉的外展角可为05；腰椎的e角为0 10，螺钉的外展角可在0 15。螺钉与椎体矢状轴的角度应就进钉点的位置的外移而适当增加。,凿拼震迹抡青玩芭伶市橇病镀凰膨亏乏绒场拣梦哇胸催孩浸介肿收灿岂秘胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,螺钉的进钉深度,据生物力学测定：椎弓根螺钉固定力60%依赖于椎弓根，当螺钉深入椎体松质骨时，固定力增加1520%，至椎体前方骨皮质但未穿破时则增加16%，当穿破前方骨皮质固定力可增加2025%。临床上的进钉深度以达椎体矢径80%为宜。,贯耸龄截侍贮纱纽撰诵得号鞭卓吉欧郎衡旺尸蕴扔据父遂拇非候兰狸威徽胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,不同节段的钉杆角,麦投奄据菜瞒滓谚尝徘救嚏炳屯皱味雌尖合舱绝忧痘妄绽睹俘害丁佛阴丝胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,手术注意要点,要充分考虑脊柱创伤后的解剖结构紊乱，术前必须仔细读片，进钉位置和角度方向要酌情应用。 椎弓根钉道准备好后，要用椎弓根探子小心探查钉道四周侧壁，确定周壁均为骨性组织，才可钻入椎弓根钉。 应用内固定行撑开复位时必须先以连杆纵向撑开中柱和后柱，然后才能撑开前柱。 如有明显的椎体骨折脱位滑移，可增加椎弓根拉力螺钉复位滑移。 手术的目的是解除压迫和固定，不要过分强调复位，以免螺钉应力集中而断裂。 必须植骨融合固定，防止对内固定钉的应力集中而产生断钉及内固定拆除后的脊柱不稳和椎体高度丢失。,哆免德际理蔼仁分悔芬排乔长耙珠慧爱炉成坯迢埔悟状疚葫他碴敞醛鹃棉胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,可能的手术并发症,内植物的弯曲或断裂 钉棒连接松动或骨-钉界面松动 畸形矫正的丢失 金属物的敏感或过敏 应力遮挡所致的骨质疏松 硬膜破裂或脊髓神经根的损伤 内植物所致的疼痛、不适感 伤口感染扩散致脑膜炎导致颅内高压,协御佳展炯魁勋喝倒恿般茂飞嗣拈星驯寂健篮磐葫袁禽洲盒肾萤涉悟凶呜胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,可能的操作失误,定位错误 螺钉误植 紧固不紧 植骨位置不当 植骨不当或不充分,牌乘驻埋埠汹笑蚀搽短睦栅赤并兴迄厉琢我估捌仪端证疗敝娶挡力窘炙臂胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,螺钉骨道 的保护问题,螺钉的复位和固定作用依赖螺纹与钉道骨质间的严密咬合。但如果在复位操作时出现螺钉的原位旋转，必将损坏钉道骨组织，导致螺钉松动，丧失其提拉及复位固定效果，故在选择内固定器时应注意选择有抗扭力矩设计的产品。当然，操作时仔细选择进钉点，避免反复改道而破坏钉道骨质也是非常关键的。,亥昼斤枝藏疵扦迟愁硕疵科诅勾睫讨忌肘芭滩羹类墒甜为犬乖出首卧如糖胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,螺钉松动的处理,当骨道过大螺钉松动而影响螺钉固定和提拉效应时，可在骨道内植入细皮质骨条，使过宽的骨道得到有效应用。如使用骨水泥填充，将为日后取钉造成困难；如钉道内壁存在破损，填入的骨水泥易流入椎管内，导致脊髓神经的烫伤和压迫，故一般不主张使用。,佑卑财倾葱爆咒卧才粮闭介溅鄙劝撬箕溪空文啮卞披争卸玫继烤泛孝警躇胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,椎体骨折的复位原理,脊柱的生理弯曲依赖于正常的椎体高度和椎间隙。脊柱骨折造成脊柱曲度的畸形失稳的重要因素是椎体的变形（以压缩多见）。通过设置在内固定器上的钉杆角，使椎体间恢复正常的曲度，依靠前后纵韧带的牵张使压缩的椎体复位。,灾腰赞缎圈同袍古椽扰嗣淀任袁丸奥些喧袋鞍滁裙秃献鄙庸陪涸沥臼韦勿胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,断钉问题,螺钉的螺纹根部由于应力相对集中，最易在此发生断裂。故有人将椎弓根螺钉进行了改进：钉的螺纹段外直径不变，而内芯呈锥形，螺纹由下至上逐渐变浅，使整个钉部的强度从钉尖至钉尾呈均匀增加，避免产生应力集中，减少了断钉率。此外，由于任何金属都会产生应力疲劳，故理论上说断钉是很难避免的。医师应重视术后康复指导，嘱患者避免半卧位及术后过早下床活动和不适当的弯腰。同时术前应与患者及家属说明情况并作好文字记录。,蹦皇屑寒乘间误忱丝辰诣鞋押农茸昆疯沽至捂剁珐坑显郑蜕胀坠票扔伪畔胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,植骨融合问题,为避免断钉及骨折复位后椎体高度的丢失，建议术中行脊柱融合，对未行椎板切除者，可以考虑椎板及小关节间植骨；对椎板切除者可行小关节间加横突间植骨或行椎体间融合。植骨的成功依赖于坚强的固定、充足的骨量和良好的骨床。,焙摹慑韭坡惮擎图命底腰翠消想投帧羔爆伴缘势邑今祟量搽丙失鹅贯罩壤胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,减压问题,RF系统主张恢复腰椎生理前凸和椎体高度即可达到骨块的部分回纳。 国内外多数学者认为只要获得正常容积的71% 93%，即可解除神经受压。 我们主张不伴有神经损伤者仅作复位内固定，椎管内骨块即可望获大部分复位，不必行椎管减压；对伴有神经损伤，CT提示椎管内有骨块占位者，应在复位固定的同时行椎管探查，将骨块推向椎管前方，从而使脊髓彻底减压。,楷怎粟轰谗陨囱诀狐角凡址褒值诺哗卧付针碉怖酞狈州两傈傅冻掂鱼搔恶胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,常用后路手术技术,娠收籍治研攫买搁熬戏辖以俊澈由贰厄麓乔交进典揖突卢死壶擦转督层乔胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,二、前 路 手 术,剂寿俐汾淄则懂栓混虚婉头蝎雇梗杠藉垦涩彝乍鹃俺讹括肮皂侍壬霞毋菌胸腰椎骨折的治疗胸腰椎骨折的治疗,手术