老年病病例讨论课件

病 例 讨 论,开封市中医院 姚沛雨 2010-12-9,病例摘要：,患者为老年男性，病史9小时，临床表现为神志不清、呼之不应、发热及休克表现； 查体主要体征：T38.6，P140次/分，R27次/分，BP90/51mmHg。浅昏迷，四肢可见不自主活动，肌张力高，双侧巴氏征阴性。颈软，克氏征阴性。双肺可闻及干湿罗音，房颤律。双足无水肿。,辅助检查：,1.心电图提示房颤； 2. 头颅CT提示腔隙性脑梗死； 3.血常规（ 4月18日）：中性高（92%） 血小板低（55109/L）； 4. 凝血功能检查提示：凝血时间明显延长； 5.血生化提示：血肌酐轻度升高、心肌肌酸激酶升高； 6.血气分析提示：代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒,问题一,该例目前的诊断？,结合目前的病史、体征及辅助检查诊断考虑：,1.感染性休克 肺部感染 急性呼吸窘迫综合症 急性型呼吸衰竭 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 2.冠心病 心律失常 心房纤颤,休克：,休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。休克不但在战场（创伤出血）上，同时也是内外妇儿科常见的急性危重病症。,休克按病因分型：,1、出血性休克 2、感染中毒性休克 3、心源性休克 4、过敏性休克 5、神经源性休克 （根据该病人病史、体征及辅助检查考虑 感染中毒性休克）,感染中毒性休克的依据：,发热； 双肺可闻及干湿罗音； 血常规（ 4月18日）：中性高（92%） （根据以上初步考虑感染灶在肺部）,感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsis syndrome）伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。因此感染性休克是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物的毒力数量以及机体的内环境与应答是决定感染性休克的发展的重要因素。,病原菌,感染性休克常见致病菌为革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌；脑膜炎球菌；类杆菌等。革兰阳性菌，如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血热，其病程中也易发生休克。某些感染，如革兰阴性细菌败血症、暴发性流脑、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、菌痢（幼儿）易并发休克。 。,本病宿主因素为老年人、既往有高血压、冠心病、肺结核、前列腺肥大、胆结石手术、右侧股骨颈骨折等多种疾病。,中毒性休克综合征 （toxic shock syndrome，TSS）,主要临床表现为急起高热、头痛、神志模糊，猩红热皮疹，严重低血压或直立性晕厥。常有多系统受累现象，包括：胃肠道（呕吐、腹泻、弥漫性腹痛）；肌肉（肌痛、血CPK增高）；粘膜（结膜、咽、阴道）充血；中枢神经系统（头痛、眩晕、定向力障碍、神志改变等）；肝脏（黄疸、ALT和AST值增高等）；肾脏（少尿或无尿、蛋白尿，血尿素氮和肌酐增高等）；心脏（可出现心力衰竭、心肌炎、心包炎和房室传导阻滞等）；血液（血小板降低等）。,休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭 （一）,急性肾功能衰竭：尿量明显减少或无尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和血钾增高。 急性心功能不全：患者常有呼吸突然增快、紫绀。心率加快、心音低钝，可有奔马律、心律失常。中心静脉压升高提示右心排血功能降低或血容量过多、肺循环阻力增高；肺动脉楔压升高提示左心排血功能不全。心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。,休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭 （二）,急性肺功能衰竭（ARDS）：表现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，无节律不整。肺底可闻细湿啰音或呼吸音减低。X线胸片摄片示散在小片状浸润阴暗，逐渐扩展、融合。血气分析示PO29.33kPa(70mmHg)，重者6.65kPa(50mmHg)。 脑功能障碍引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪，以及瞳孔、呼吸改变等。 其他：肝功能衰竭引起昏迷、黄疸等。胃肠道功能紊乱表现为肠臌、消化道出血等。,急性呼吸窘迫综合症,急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现。该病起病急骤，发展迅猛，预后极差，死亡率高达50以上。,急性呼吸窘迫综合征（ADRS）病因：,1.休克 各种类型休克，如感染性、出血性、心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。 2.创伤 多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等 3.感染 肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等的严重感染。 4.其他：吸入有毒气体、误吸胃液、药物过量 、代谢紊乱 、血液系统疾病等 综上所述创伤、感染、休克是发生ADRS的三大诱因占7085，,急性呼吸衰竭,急性呼吸衰竭是指患者由于某种原因在短期内呼吸功能迅速失去代偿，出现严重缺氧和(或)呼吸性酸中毒者。其原因多为溺水、 电击、创伤、药物中毒等，起病急骤，病情发展迅速，须及时抢救才能挽救生命。近年来，成人呼吸窘迫综合征(ARDS)作为急性呼吸衰竭的一种类型日益多见。,急性呼吸衰竭依据：,1.有导致急性呼吸衰竭的原发疾病或其他诱因存在。 2.有不同程度的呼吸困难和青紫征等。 3.血气分析：PaO28kPa(60mmHg) ； PaCO2 6.65kPa(50mmHg),结合此病人血气分析：,血气：PH7.359, PCO218.3（降低）, PO260（降低）, HCO310.3,BE-15,SO291%（降低） （提示代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒） 考虑为急性型呼吸衰竭,故结合目前的病史、体征及辅助检查诊断考虑：,1.感染性休克 肺部感染 急性呼吸窘迫综合症 急性型呼吸衰竭 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 2.冠心病 心律失常 心房纤颤,问题二,为明确诊断需要进一步检查和观察的项目？,明确诊断需要进一步检查的项目：,1.胸部正位片、尿常规、心电图、肝功能、C反应蛋白及床旁彩超检查心脏及肝胆脾肾； 2.血培养及药敏,3.中心静脉压（CVP）和漂浮导管 (SwanGanz导管)检查以测定混合静脉血氧分压和肺毛细血管楔压（PAWP）以及静动脉分流占总血流量百分数(QsQt)、血液胶体渗透压监测等，了解心、肺及血液胶体情况；,为明确诊断需要进一步监测的项目：,血、尿常规； 血生化监测电解质、肝肾功能、血气分析、凝血四项、心电图、心肌酶等,中毒性休克综合征 （toxic shock syndrome，TSS）,主要临床表现为急起高热、头痛、神志模糊，猩红热皮疹，严重低血压或直立性晕厥。常有多系统受累现象，包括：胃肠道（呕吐、腹泻、弥漫性腹痛）；肌肉（肌痛、血CPK增高）；粘膜（结膜、咽、阴道）充血；中枢神经系统（头痛、眩晕、定向力障碍、神志改变等）；肝脏（黄疸、ALT和AST值增高等）；肾脏（少尿或无尿、蛋白尿，血尿素氮和肌酐增高等）；心脏（可出现心力衰竭、心肌炎、心包炎和房室传导阻滞等）；血液（血小板降低等）。,休克：,休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。休克不但在战场（创伤出血）上，同时也是内外妇儿科常见的急性危重病症。,患者，男，84岁，发现神志不清9小时 查体：体温38.9摄氏度，脉搏140次/分，呼吸27次/分，血压90/50mmHg，浅昏迷状，双肺可闻及干湿罗音，房颤律。 头颅CT：腔隙性脑梗塞 心电图：房颤,血常规：N 0.92 PLT55109/L PT19.1 PTA36.2% INR1.59 APTT51.8S TT15.8S 血气分析：PCO218.3 PO260 HCO310.3 BE-15,此患者存在低血压、休克、意识障碍、心房纤颤，血气异常，凝血机制异常、根据患者症状、体征及辅助检查，目前诊断考虑肺栓塞为始发疾病，继发多脏器衰竭可能性大。 其依据有： 1、意识障碍、血压降低、休克； 2、有肺栓塞发生的危险因素：高龄、右侧股骨颈骨折、房颤； 3、D-二聚体（+）,肺动脉栓塞又称肺栓塞（PE）,是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 急性肺栓塞由于病情轻重不一， 临床易误诊、漏诊。国外报导人群发生率0.5,尸检检出率在10%-15%，国内仅为3-10%左右。但随年龄增加而增加、老年人高达25%，有心脏病者可达30% - 45%。未经治疗者死亡率约30% ，治疗后可降至2-8 % 。,肺栓塞部位有通气无血流灌注，不能进行有效气体交换，而其他部位高灌注，导致肺通气/血流灌注比例严重失调；神经体液因素引起支气管痉挛；栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷，呼吸面积减小；肺顺应性下降。以上综合因素导致呼吸功能不全，低氧血症等,建议检查以下相关项目： 1、D-二聚体定量： D-二聚体是纤维蛋白降解产物。 D-二聚体诊断的敏感性很高，但特异性差，手术、外伤及心肌梗死等D-二聚体也可增高。但血清D-二聚体小于500g / L基本可排除急性肺栓塞的诊断。,2、 螺旋CT 或MRI肺动脉造影-能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。是诊断肺栓塞最可靠的方法，有很高的敏感性和特异性。PE的肺动脉造影征象是： （1）、肺动脉内充盈缺损，诊断价值最高 （2）、肺动脉分支完全阻塞（截断现象） （3）、肺野无血流灌注 （4）、肺动脉分支充盈和排空延迟。 肺动脉造影检查有一定的危险性，决定实施时慎重考虑。,3、放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）扫描，是安全、无创而有价值的肺栓塞诊断方法。常用