课件：张建良-急腹症的诊断与鉴别诊断.ppt

急腹症的诊断与鉴别诊断,山东大学第二医院普外科 张建良,急腹症,1. 概念：是一类以急性腹痛为突出表现，需 要早期诊断和及时处理的腹部疾病。 2. 特点：发病急 进展快 变化多 病情重,急腹症常见的病理与病因,1.炎症性病变： 细菌感染、毒素等 2.脏器的穿孔或破裂所致的化学作用： 血液、胃液、胆汁、胰液、尿液等的刺激 3.外伤、脏器的梗阻或绞窄或扭转等机械性作用： 腹部创伤、异物、寄生虫或结石阻塞等 4.局部缺血性改变： 血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等,腹痛的分类,1.真性腹痛 炎症性 急性化脓性腹痛 急性非化脓性腹痛 损伤性 外力损伤 自发损伤 梗阻性 出血性 缺血性,腹痛的分类,2.假性腹痛 胸腔内脏痛 中枢神经系统疾病 脊髓神经疾病 脊柱疾病 血液和造血系统疾病 内分泌、代谢疾病 胶原疾病 特殊感染 中毒、电解质紊乱诊断,年龄与性别,婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性 疝为多见 儿 童 ：蛔虫或嵌顿疝 青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、 胆道蛔虫症为主 老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见 男 性 ：胃十二指肠穿孔多见,腹痛的诊断,（一）病史 1.现病史 （1）腹痛 （2）消化道症状 （3）其他伴随症状 2.月经史 3.既往史 （二）体格检查 1.全身情况 2.腹部检查 3.直肠指诊 （三） 辅助检查：实验室检查、X线、B超、CT、内镜检查、 动脉造影、诊断性腹穿或灌洗等,（1）腹痛,诱因 腹痛多与饮食有关 如： 胆囊炎、胆石症-进食油腻食物 急性胰腺炎- -过食或过量饮酒 胃十二指肠穿孔-饮食后 肠扭转-剧烈活动,部位,一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位往往与病变的部位一致 1.上腹部： （1）右上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、 右膈下脓肿/ 右下肺及胸膜炎症、右肾结石或肾盂炎 （2）中上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、 裂孔疝 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 （3）左上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓 肿 左下肺及胸膜炎症、左肾结石或肾盂炎、心绞痛 2.脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹 膜炎 各种药物或毒素引起的腹痛 3.下腹部 （1）右下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、 肠梗阻、肠结核、肠肿瘤 右输尿管结石 （2）下腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛 经等妇科疾病往往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴性结肠穿孔、结肠癌 左输尿管结石,牵涉痛,躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根 的另一神经分枝传出另一部位疼痛 内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏神经内脏反射恶心呕吐 内脏运动反射的反射弧腹壁肌肉反射性缩 躯干性牵涉痛 举 例： 胆囊炎、胆石症-右肩或右肩胛下角 急性胰腺炎-左肩或左右肋缘至背部 十二指肠穿孔- 11 12胸椎右旁区 输尿管上段结石、肾结石-下腹、腹股沟区 输尿管下段结石-会阴部,常见患病脏器牵涉痛部位,患病脏器 牵涉痛部位 胃、胰 左上腹、肩胛间 肝、胆 右肩部 消化性溃疡穿孔 肩顶部 输尿管结石 会阴部、大腿内侧 阑尾炎 上腹部或脐周 子宫与直肠疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部,急缓,开始轻并逐渐加重-多为炎症性病变 突发腹痛并迅速恶化多见于： 实质脏器破裂 空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻、绞窄、扭转等,性质,持续性钝痛或隐痛：炎症性或出血性病变 如：阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂内出血等 阵发性腹痛：空腔脏器痉挛或阻塞性病变 如：机械性小肠梗阻、输尿管结石等 持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存 如：肠梗阻发生绞窄、胆结石合并胆道感染,程度,轻：炎症刺激 重：空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭 转、绞窄缺血、化学刺激等。 胆道蛔虫-胆绞痛 输尿管及肾结石-肾绞痛 刀割样痛：胃、十二指肠溃疡穿孔,（2）消化道症状,厌食：小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐： 消化道溃疡穿孔-常无呕吐 急性胆囊炎-多伴呕吐 急性阑尾炎-呕吐多在腹痛34小时后 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 高位小肠梗阻-呕吐早且频繁 低位小肠或结肠梗阻-呕吐晚或不呕吐,呕吐物颜色、性质、呕吐量与梗阻部位密切相关,如：幽门梗阻-宿食、不含胆汁 十二指肠乳头以下梗阻-呕吐物含胆汁 小肠梗阻-褐色、混浊含有渣滓，呕吐后腹痛 减轻 胆道蛔虫症-上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫 上消化道出血-呕血或呕吐咖啡样物 急性胃扩张-咖啡色伴有腥臭味 低位肠梗阻-粪水样,排便情况,机械性肠梗阻-停止排气、排便 急性胃肠炎-大量水样便 小儿肠套叠-果酱样便 急性坏死性肠炎-腹泻、腥臭味血便,其他伴随症状,例如： 发热、贫血、休克 、黄疸、尿频、 尿急、尿痛、血尿等,急性腹痛的临床诊断,2.月经史 宫外孕破裂多有停经史 3.既往史 消化道溃疡穿孔多有溃疡病史 粘连性肠梗阻多有腹部手术史,（二）体格检查,1.全身情况 神志、表情、体位、心率、血压等 2.腹部检查 （1）望诊： 腹式呼吸减弱或消失-急性腹膜炎 全腹膨胀-肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀-闭袢性肠梗阻、肠扭转 胃蠕动波-急性胃扩张 阶梯样小肠蠕动波-小肠梗阻 腹式呼吸浅而快提示腹膜刺激征,（2）触诊,手法宜轻柔 从非疼痛区到病变处 着重检查腹膜刺激征 压痛最显著部位往往是病变所在部位 阑尾炎早期-疼痛在脐周，压痛在右下腹 溃疡穿孔-上腹病变区压痛最明显，全腹“板状硬” 结核性腹膜炎-呈揉面感 此外触诊还应注意肝脾有无肿大，有无异常肿块、胀大肠袢等,（3）叩诊,先从无痛区开始 用力均匀 叩痛最显著部位往往是病变所在部位 消化道穿孔-肝浊音界消失 腹腔渗液或出血-移动性浊音阳性,（4）听诊,胃肠蠕动功能的判断，主要听诊肠鸣音有 无、频率和音调 机械性肠梗阻-肠鸣音活跃、音调高、音响较强、 气过水声 幽门梗阻-上腹部振水音,3.直肠指诊,注意肛门有无松弛、直肠温度、有无肿物、触痛、指套有无血迹和粘液等,（三）辅助检查,实验室检查 白细胞计数检查-有无炎症、中毒 红细胞及血红蛋白升降-疑有内出血时连续观察 尿中红、白细胞增多-泌尿系统疾病 尿、血淀粉酶增高-胰腺炎 尿胆红素-胆道有梗阻 腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断也 有帮助,X线检查,胸腹透视和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游离 气体、腹腔内积液、结石、钙化影。肠梗阻 时可见肠管扩张、多数液平面。 钡灌肠-结肠套叠、乙状结肠扭转 选择性动脉造影-消化道或内脏出血的部 位和原因,B超检查,对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值 对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有决定性意义,CT检查,对实质性脏器自发破裂或创伤性破裂出血 急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏 死、囊肿形成等诊断具有重要价值,内镜检查,对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病，尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义 用于止血治疗或息肉切除治疗,诊断性腹腔穿刺,对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用 但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法 对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养等，对判断病因有意义。 当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查,常见急腹症的诊断与鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔 1.病史： 溃疡病史 突发上腹剧烈疼痛并扩散到全腹 常伴有轻度休克症状 2.体格检查：明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失 3.辅助检查：X线检查膈下有游离气体,急性胆囊炎,1.病史：常在进食油腻食物后发生 右上腹剧烈绞痛 放射至右肩及右背部 2.体格检查：右上腹压痛、肌紧张 Murphy征（+） 3.辅助检查：B超检查有胆囊增大、壁厚 可见胆囊结石影,急性胆管炎,1.病史：剑突下区剧烈疼痛 可放射至右肩部 伴寒战高热 可有黄疸 2.体格检查：剑突下或右上腹压痛或腹膜刺激征 肝肿大、肝区叩痛 可扪及肿大的胆囊 3.辅助检查： 实验室：白细胞计数升高，中性分类升高 B超：可见胆管扩张 胆管内结石影,急性胰腺炎,1.病史：暴饮暴食或饮酒后 上腹偏左侧腹痛，持续剧烈 可向肩部放射 恶心、呕吐，呕吐后症状不缓解 腹胀（腹腔神经节受刺激产生肠麻痹） 2.体格检查：腹膜炎体征 移动性浊音多为阳性 3.辅助检查：实验室检查：血尿淀粉酶升高 B超：胰腺肿大、胰周积液、出现粗大强 回声提示胰腺坏死 CT：胰腺弥漫性肿大、密度不均、皂泡征 提示坏死、胰周积液,急性阑尾炎,1.病史：转移性右下腹痛 恶心、呕吐 体温升高 2.体格检查：右下腹压痛（麦氏点） 腹膜刺激征 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试 验阳性等 3.辅助检查：实验室：白细胞计数升高、中性粒比率升 高 B超：可发现肿大的阑尾,外科常见急腹症鉴别诊断要点,疾病 病史 体格检查 辅助检查 .胃十二指肠 溃疡病史 腹膜刺激征 X线膈下游离气体 溃疡穿孔 突发上腹剧烈疼痛 肝浊音界缩小或消失 并扩散到全腹 常伴有轻度休克症状 急性胆囊炎 进食油腻食物后发生 右上腹压痛 B超显示胆囊增大、 右上腹剧烈绞痛 肌紧张 壁厚、可有结石影 放射至右肩及右背部 Murphy征（+） 急性胆管炎 Charot三联症 右上腹压痛或腹膜刺激征 白细胞计数升高 （腹痛、寒战高热 肝肿大、肝区叩痛 B超：胆囊增大 黄疸）可有放射痛右 可扪及肿大的胆囊 胆管内结石影 .急性胰腺炎 暴饮暴食或饮酒后 腹膜炎体征 血清、尿淀粉酶升高 上腹偏左侧腹痛， 移动性浊音多阳性 B超：胰腺弥漫肿大 持续剧烈 胰周积液 可向肩部放射 CT：胰腺肿大 腹胀、恶心、呕吐， 质地不均、液化 呕吐后症状不缓解 蜂窝状低密度区,疾病 病史 体格检查 辅助检查,急性阑尾炎 转移性右下腹痛 右下腹（麦氏点） 白细胞升高 恶心、呕吐 压痛、腹膜刺激征 B超： 阑尾肿大 体温升高 结肠充气试验、 腰大肌 试验等可阳性 肠梗阻 腹痛、呕吐 可见肠型及蠕动波 腹部立位平片可见 腹胀、停止自肛门 腹部压痛 多个气液平面 排气、排便 叩诊鼓音 ”鱼肋骨刺“ 肠鸣音亢进， 可闻及气过水声 关于单纯性与绞窄性肠梗阻、机械性与麻痹性肠梗阻、 高位与地位肠梗阻需进一步鉴别诊断,肠梗阻-单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻鉴别,鉴别要点 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 全身情况 轻度脱水征 重病容，脱水明显 发病 渐起 急骤，易致休克 腹痛 阵发性、伴有肠鸣 持续、剧烈，无肠鸣 呕吐 高位频繁、胃肠减压后可缓解 出现早、频繁，胃肠减压 后不缓解 呕吐物 胃肠液 可为血性液 触诊 无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢 有腹膜刺激征，无肿物可及 肠鸣音 肠鸣音亢进，呈气过水音 不亢进，或消失 腹腔穿刺 阴性 可得血性液 X线 有液平 有孤立、胀大的肠袢,机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻鉴别诊断,鉴别要点 机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 病因 有器质性病变史 有肠系膜根部损伤、低钾、 腹膜炎、腹 部手术史 腹痛 绞痛、剧烈 胀痛、轻 呕吐 明显 不明显 腹胀 可不明显 显著、全腹 肠鸣音 亢进 减弱、消失 X现 部分肠胀气、液平 大、小肠均完全扩张,地位肠梗阻与高位肠梗阻鉴别诊断,要点 高位 低位 梗阻部位 空肠上段 回肠、结肠 呕吐 早、频 晚、少或无 呕吐物 多为胃内容、渐少 量不定、粪性物 腹胀 不明显 明显 X线检查 无明显液平 有多个液平、阶 梯状,腹部钝性伤后急性腹痛,实质脏器损伤 空腔脏器损伤 病史 外伤史 外伤史 腹痛、心率快、血 腹痛剧烈、体温升高 压低、失血性休克等 体格检查 腹膜炎体征 腹膜刺激征明显 （压痛不明显） （压痛明显） 辅助检查 血红蛋白降低 白细胞计数升高 诊断性腹腔穿刺抽出不凝血 立位腹平片提示膈下游离气体 B 超、CT提示肝脾等破裂,妇科常见急腹症诊断与鉴别诊断,疾病 病史 体格检查 辅助检查 急性盆腔炎 多见年轻人 下腹压痛、反跳痛等 后穹窿穿刺抽液涂 下腹痛、发热 腹膜刺激征 片可见革兰阴性双菌 阴道分泌物增多 卵巢肿瘤蒂扭转 突发左下腹或右下腹 腹膜刺激征阳性 B超及双合诊可明确 剧烈疼痛 异位妊娠 突发下腹痛、 下腹压痛、肌紧张不明显 后穹窿穿刺抽出不血 （输卵管妊 阴道不规则流血 反跳痛明显 B超检查可明确 娠破裂） 心率快、血压低,儿科常见急腹症诊断与鉴别诊断,疾病 病史 体格检查 辅助检查 急性阑尾炎 高热、呕吐 右下腹压痛、肌紧张 白细胞计数升高 腹痛、稀便 B超检查阑尾增粗 肠套叠 腹痛、便血、腹部肿块 腹部扪及腊肠形 钡灌肠可有 “杯口” 呕吐、果酱样便 “弹簧状”阴影 急性出血 腹痛、呕吐、腹泻 腹部压痛明显 白细胞计数升高 坏死性肠炎 血便、发热 粪便隐血阳性 X线：肠壁积气 蛔虫病 腹痛、呕吐， 腹部可扪及条索状包块 白细胞计数升高 呕吐物可有蛔虫 X线见条索状或斑点 状卷曲的蛔虫影 肠系膜淋 感冒前驱症状 腹肌紧、腹部压痛 B超检查可明确 巴结炎 腹痛、恶心、呕吐 （位置多在麦氏点偏内侧） 稀便等 偶可触及肿大淋巴结,内科常见急腹症诊断与鉴别要点,疾病 病史 体格检查 辅助检查 呼吸系统 左下肺炎 上感病史、发热、咳嗽 左上腹压痛明显 白细胞计数升高 咳痰 中毒症状、左上腹痛 X线：左下肺炎症 心血管系统 心肌梗死 上腹部疼痛剧烈 心音改变及奔马率 心电图检查可明确 消化系统 消化性溃疡 慢性过程、周期性发作 上腹部局限性压痛 X线钡餐透视可见龛影 上腹痛呈节律性 胃镜可确诊 溃疡性结肠炎 腹痛、腹泻、粘液脓血便 左下腹压痛 血沉加快、X线钡灌肠 克罗恩病 腹痛、腹泻、腹部包块 X线钡餐跳跃征、线样征 瘘管形成 血液系统 腹型过敏性紫癜 腹痛、恶心、呕吐 腹肌紧、明显压痛 毛细血管脆性试验 腹泻、