胸部外伤课件_3

/ 85,1,胸 部 外 伤,/ 85,2,胸 部 解 剖,胸壁 软组织 骨性： 胸椎、胸骨、肋骨 胸腔 肺 膈肌 胸膜 纵隔：心脏、心包、大血管、气管、主支气管、食管、 胸腺、神经、胸导管,概 论 - 胸 部 解 剖,/ 85,3,概 论 - 胸 部 解 剖,前胸壁垂直线,前正中线 anterior median line,左胸骨线 left sternal line,左锁骨中线 left midclavicular line,左胸骨旁线 left parasternal line,右胸骨线 right sternal line,右胸骨旁线 right parasternal line,右锁骨中线 right midclavicular line,胸骨角 sternal angle,/ 85,4,概 论 - 胸 部 解 剖,后正中线 脊柱旁线 肩胛线,后胸壁垂直线,posterior median line paravertebral line scapulary line,肩胛下角 inferior angle of scapula,/ 85,5,概 论 - 胸 部 解 剖,腋前线 anterior axillary line 腋中线 midaxillary line 腋后线 posterior axillary line,侧胸壁垂直线,/ 85,6,概 论 - 胸 部 解 剖,迷走神经 Vagus nerve,肺动脉干 pulmonary trunk,心包 pericardium,肺 lung,膈 Diaphragm,上腔静脉 superior vena cava,胸 部 解 剖,/ 85,7,概 论 - 胸 部 解 剖,胸 部 解 剖,奇静脉 azygos v.,肋间内肌 Internal intercostal muscles,肋下肌 subcostales,胸导管 thoracic duct,肋间外肌 External intercostal muscles,/ 85,8,胸 膜 腔 负 压,正常值 吸气 -0.780.98KPa (-8-10cmH2O) 呼气 -0.290.78KPa (-3-8cmH2O) 胸膜腔负压的生理作用 1. 保证肺的扩张 2. 促使静脉血液向心回流 3. 保证气体交换作用,概 论,/ 85,9,概 论,闭合性创伤 暴力挤压、冲撞、钝器打击 开放性创伤 多由利器、火器造成 胸腹联合伤 伴有腹部脏器损伤 复合创伤 伴有四肢、头部等创伤,概 论,/ 85,10,与胸部损伤有关的病理生理改变,疼痛和胸壁稳定性破坏 失血 肺与纵隔受压 胸腔负压受损 肺损伤 气道阻塞 膈肌功能与膈肌破裂 纵隔和心脏压塞,概 论,/ 85,11,主 要 症 状1/2,1. 胸痛 常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧 2. 呼吸困难 疼痛使胸廓活动受限 气管、支气管被血液或分泌物堵塞 肺挫伤后肺水肿、瘀血 多根多处肋骨骨折，胸壁软化，反常呼吸,概 论,/ 85,12,主 要 症 状2/2,3. 咯血 肺或支气管损伤者 4. 血压下降，休克 胸廓内大量出血，血容量下降 纵隔移位和扑动，如反常呼吸和张力性气胸，导致静脉回流障碍 心包腔内出血，心脏压塞 胸膜肺休克,概 论,/ 85,13,体 征,1. 皮肤挫伤 2. 胸廓畸形 3. 反常呼吸 4. 皮下气肿 5. 局部压痛,概 论,6. 骨摩擦音 7. 呼吸音改变 听诊呼吸音减低或消失 积气-叩诊呈鼓音 积血-叩诊呈浊音 8. 循环系统改变 心脏移位,/ 85,14,诊 断,1. 病史 2. 临床表现 3. 体征 4. 诊断性穿刺 胸膜腔穿刺 心包穿刺 5. X线 有无骨折 有无积气、积血 有无肺萎陷,概 论,/ 85,15,概 论,诊 断 性 穿 刺,心包,心包腔穿刺,胸膜腔穿刺,/ 85,16,治 疗,轻度: 镇痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸 廓，清创缝合伤口.,/ 85,17,治 疗,重度: 1.保持呼吸道通畅 . 2 抗休克. 3.保持胸廓的完整性（加压包扎，稳定 胸廓）. 4.胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫。,/ 85,18,治 疗,保持呼吸道通畅 1). 鼓励病人咳嗽，咳痰 2). 使用祛痰药, 雾化吸入 3). 鼻导管吸痰, 环甲膜注射 4). 纤支镜吸痰 5). 气管内插管或气管切开,/ 85,19,休克的防治:, 迅速纠正呼吸、循环障碍： 气胸 排气减压, 解除肺的压迫 血胸 排血减压，补充血容量(输血) 连枷胸 加压包扎，固定胸廓，保持胸廓 的完整性。,/ 85,20,胸壁浮动与反常呼吸的防治,1). 局部加压包扎，减轻反常浮动范围 2). 用布巾钳固定软化区肋骨, 重力牵引 3). 清除呼吸道分泌物 4). 气管切开，呼吸机正压辅助呼吸 5). 抗感染,/ 85,21,胸部损伤开胸探查指征 Exploratory Thoracotomy,1). 胸腔内进行性出血; 2).心脏大血管损伤; 3).严重肺裂伤或气管,支气管断裂; 4).食管破裂; 5).胸腹联合伤; 6).胸壁大块缺损; 7).胸内存留较大异物.,/ 85,22,肋 骨 骨 折 Fracture of rib,/ 85,23,病 因,1. 直接暴力 2. 间接暴力 3. 老年性骨折（咳嗽、 打喷嚏） 4. 病理性,肋 骨 骨 折,/ 85,24,肋 骨 骨 折,肋骨骨折受不同外力影响所发生骨折移位的方向,直接暴力-向内骨折,间接暴力-向外骨折,/ 85,25,肋骨骨折 Rib fracture,1-3肋： 较少发生骨折 4-7肋： 最常发生骨折 8-10肋： 不易发生骨折。 11、12肋： 较少发生骨折。,/ 85,26,分 类,1. 单根单处 2. 单根多处 3. 多根单处 4. 多根多处,肋 骨 骨 折,/ 85,27,肋 骨 骨 折,多根多处肋骨骨折示意图,/ 85,28,病理生理 Pathophysiology,多根多处肋骨骨折: 胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化。 反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸,/ 85,29,肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸,多根多处肋骨骨折,胸壁失去支撑形成软化区,两侧胸膜腔内压力不平衡,反常呼吸,纵隔扑动 mediastinal flutter,静脉回流减少,通气量减少,引起缺氧和二氧化碳滞留,严重者可发生呼吸和循环衰竭,连枷胸病理生理改变,/ 85,30,肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸,吸气相,呼气相,吸气时胸壁内凹 患侧胸腔压力健侧 纵隔移向健侧,呼气时胸壁外凸 患侧胸腔压力健侧 纵隔移向患侧,/ 85,31,临 床 表 现,1. 疼痛 2. 咯血 3. 呼吸困难 4. 肺炎或肺不张,肋 骨 骨 折,/ 85,32,诊 断,1. 外伤史 2. 局部疼痛 3. 挤胸试验(+) 4. 反常呼吸 paradoxical respiration 5. X线检查,肋 骨 骨 折,/ 85,33,肋骨骨折X线,/ 85,34,多发肋骨骨折X线,/ 85,35,肋骨骨折CT片,/ 85,36,肋骨骨折B超,/ 85,37,并 发 症,1. 气胸 pneumothorax 2. 血胸 hemathorax 3. 连枷胸 flail chest 4. 皮下、纵隔气肿 subcutaneous/mediastinal emphysema 5. 胸腔内感染,肋 骨 骨 折,/ 85,38,肋 骨 骨 折,肺损伤,气胸,血胸,/ 85,39,肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸,连枷胸X线,/ 85,40,肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸,连枷胸CT,/ 85,41,左侧血胸X线,/ 85,42,肋 骨 骨 折,皮下气肿,纵隔气肿,皮下、纵隔气肿,/ 85,43,治 疗,单处：减轻疼痛、固定胸壁、预防并发症 多处： 1. 厚敷料包扎 2. 软化区外固定 3. 手术内固定 4. 呼吸器内固定 预防感染：1. 抗生素；2. 祛痰药 清创：开放性 胸腔引流：胸膜破损,肋 骨 骨 折,/ 85,44,肋 骨 骨 折,胸壁固定,/ 85,45,创 伤 性 气 胸 traumatic pneumothorax,/ 85,46,气胸示意图,正常肺,空气进入胸膜腔，肺组织萎陷,/ 85,47,分 类,共分三类： 1. 闭合性气胸 closed pneumothorax 2. 开放性气胸 open pneumothorax 3. 张力性气胸 tension pneumothorax,创 伤 性 气 胸,/ 85,48,病因 Etiology,1. 肺组织、支气管破裂：空气进入胸膜腔 2. 胸壁伤口穿破胸膜：外界空气进入胸膜腔,/ 85,49,1. 闭合性气胸,闭合性气胸： 肺、支气管破裂，空气进入胸膜腔，形成气胸后胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭,创 伤 性 气 胸 - 闭 合 性 气 胸,/ 85,50,临床表现及诊断,闭合性气胸： 少量：肺萎陷30%，症状不明显 中量：3050% 大量：50%，症状明显 胸闷、呼吸短促； 伤侧呈鼓音； 呼吸音降低或消失； X线,创 伤 性 气 胸 - 闭 合 性 气 胸,/ 85,51,治 疗,闭合性气胸： 30% 穿刺抽气 50% 可作胸腔引流,创 伤 性 气 胸 - 闭 合 性 气 胸,/ 85,52,2. 开放性气胸,开放性气胸 胸壁伤口致胸膜腔与外界相同，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内,创 伤 性 气 胸 - 开 放 性 气 胸,/ 85,53,2. 开放性气胸,开放性气胸 a.纵隔扑动 b.气体异常流动 c.静脉回流障碍,创 伤 性 气 胸 - 开 放 性 气 胸,/ 85,54,创 伤 性 气 胸 - 开 放 性 气 胸,吸气时，空气由胸壁裂口进入胸腔,呼气时，空气由胸壁裂口逸出,吸气相,呼气相,开 放 性 气 胸,/ 85,55,病理生理 pathophysiology,1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健肺 受压, 导致呼吸功能障碍。 2).纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍。 3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换， 缺O、和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍。,/ 85,56,临床表现及诊断,开放性气胸： 创口； 创口处气流声； 呼吸困难； 紫绀； 血压下降甚至休克； 纵隔移位 X线,创 伤 性 气 胸 - 开 放 性 气 胸,/ 85,57,治 疗,开放性气胸： 1) 封闭伤口 2) 胸腔引流 3) 预防张力性气胸 4) 清创,创 伤 性 气 胸 - 开 放 性 气 胸,/ 85,58,3. 张力性气胸,伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高,创 伤 性 气 胸 - 张 力 性 气 胸,/ 85,59,病因 Etiology,1). 肺较大、较深的裂伤 2). 大的肺泡破裂 3). 支气管断裂,/ 85,60,3. 张力性气胸,胸膜腔内压力高于大气压 活瓣作用：气体易进难出 胸膜腔压力增高，压迫纵隔及健侧肺，影响循环及气体交换 皮下气肿,创 伤 性 气 胸 - 张 力 性 气 胸,/ 85,61,创 伤 性 气 胸 - 张 力 性 气 胸,吸气时空气由胸壁及肺的裂口进入胸腔,呼气时，胸壁及肺的裂口关闭，胸腔内空气无法出去,吸气相,呼气相,张 力 性 气 胸,/ 85,62,高压性 -极度呼吸困难； -烦躁或神志不清 -明显紫绀呼吸运动减弱； -大汗淋漓； -脉搏细数； -血压下降；,临床表现及诊断,-胸廓饱满； -纵隔移位； -皮下气肿； -抽气后压力下降后再回升 - X线,创 伤 性 气 胸 - 张 力 性 气 胸,/ 85,63,治 疗,张力性气胸： 1) 急救：排气减压 2) 按开放性处理 3) 皮下气肿的处理 预防感染及并发症： 抗生素；祛痰药；鼓励咳嗽；改善循环,创 伤 性 气 胸 - 张 力 性 气 胸,/ 85,64,左侧气胸X线,气胸线,/ 85,65,右侧气胸X线,/ 85,66,左侧大量气胸X线,大量气胸，肺压缩至肺门,/ 85,67,右侧大量气胸X线,/ 85,68,气胸CT片,/ 85,69,血 胸 hemathorax,/ 85,70,出 血 来 源,1.肺裂伤 2.肋间血管 3.胸廓内血管 4.心脏 5.胸内大血管 主动脉及其大分支 肺动脉及其分支,血 胸,/ 85,71,肺裂伤,胸廓内动脉,肋间血管,上腔静脉,右心房,出 血 来 源,血 胸,/ 85,72,病 理 生 理,1.肺萎陷 2.低血容量 3.纵隔移位 mediastinal shift 4.机化 5.感染,血 胸,/ 85,73,病理生理 Pathophysiology,1. 大量出血：血容量下降，导致失血性休克 2. 大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移 严重地影响呼 吸和循环功能。 3. 短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维 板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。 4. 血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感 染，形成脓胸。,/ 85,74,临 床 表 现,根据出血量分为： 少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。 中量血胸：500-1000ml, X线：积液平肺门。 大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩。,血 胸,/ 85,75,临 床 表 现,少量 500ml 无明显症状，X线示肋膈角变钝,血 胸,/ 85,76,临 床 表 现,中等量 500-1000ml 面色苍白，脉搏细数,血 胸,/ 85,77,临 床 表 现,大量 1000ml 休克，呼吸困难，纵隔移位,血 胸,/ 85,78,临 床 表 现,1. 少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。 2. 中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉 搏增快，血压下降，气短，呼吸困难 等失血性休克症状。,血 胸,/ 85,79,诊 断 Diagnosis,1. 病史： 2. 查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健 移，叩浊，呼吸音减弱或消失。 3. X线： 伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健 移，有气体时可见液平。 4. 胸穿：抽出血液，明确诊断。,/ 85,80,进行性血胸,1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。 2.经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。 3.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降。 4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X线显示胸腔阴影继续增大。 5.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。,/ 85,81,血 胸,无论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸的发生 伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸） 发生率约为112% 最初出血少，以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量 闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时 异物或碎骨片由于感染或震动引起出血 迟发性血胸的积血量亦可达中、大量,迟 发 性 血 胸,/ 85,82,治 疗,1. 补充血容量 2. 改善呼吸 3. 应用抗生素 4. 穿刺或引流 5. 剖胸止血 6. 凝固性血胸，清除积血及血块,血 胸,/ 85,83,胸腔积血的发热与血胸伴感染的鉴别,胸腔积血可引起中等度发热和白细胞增高，须与血胸伴感染相鉴别： 血胸若发生感染则表现有高热、白细胞明显增高并伴有其他全身中毒症状。 细菌学法：积血涂片染色找到细菌或细菌培养阳性。,/ 85,84,胸腔闭式引流,指征 1.气胸 2.血胸 3.手术 4.脓胸 部位 排气：锁骨中线第二肋间 排液：腋中线68肋间 拔管： （1）24小时引流量少于50ml。 （2）X线检查肺膨胀良好。 （3）停止漏气24小时以后。,/ 85,85,血 胸,胸腔闭式引流,锁骨中线第二肋间，用于排气,腋中线第68肋间，用于排液,/ 85,86,血 胸,胸腔引流瓶 单瓶 管口插入水面下4cm,4cm,与大气相通,/ 85,87,血 胸,胸腔引流瓶 双瓶 水封瓶管口插入水面下4cm,4cm,与大气相通,水封瓶,/ 85,88,血 胸,与大气相通,负压吸引,胸腔引流瓶 三瓶 水封瓶管口插入水面下4cm 负压调节瓶管口插入水面下1020cm,1020cm,水封瓶,负压调节瓶,/ 85,89,一次性胸腔引流瓶,胸膜腔引流管,水封瓶,负压调节瓶,/ 85,90,创 伤 性 窒 息,创 伤 性 窒 息 traumatic asphyxia,/ 85,91,创伤性窒息 头、颈、 肩和上胸部挤压伤, 引起上述部位毛细血管破裂，血液渗入组织内，迫使静脉血逆流至出血点,导致面颈上胸部皮肤紫斑, 眼结膜淤血. 重者引起颅内出血导致昏迷。,/ 85,92,创伤性窒息,/ 85,93,创伤性窒息,/ 85,94,创 伤 性 窒 息,临床表现： 头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜出血性淤点或淤斑。 眼球深部组织出血或视网膜血管破裂出血。 颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧。 若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。 重伤者可发生窒息、心搏骤停。,/ 85,95,创 伤 性 窒 息,创 伤 性 窒 息,治疗： 对症治疗，半卧位休息 保持呼吸道通畅、吸氧 适当止痛和镇静 应用抗菌素预防感染 对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气胸的处理、及时的开颅或剖腹手术 预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤的严重程度,/ 85,96,肺 爆 震 伤,肺 爆 震 伤 burst injury of lung,/ 85,97,肺爆震伤 高压气浪，水浪冲击胸部, 导致肺组织毛细血管出血, 小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。,/ 85,98,肺 爆 震 伤,肺 爆 震 伤,临床表现： 轻度： 仅有短暂的胸痛、胸