内科护理学第六章第一节血液系统常见症状的护理课件

第六章 第一节 血液系统常见症状的护理,1,一、 概述,血液系统疾病指原发或主要累及血液和造血器 官的疾病，简称血液病。,2,春晚剪花花男童确诊患白血病,除夕在春晚表演剪花花的邓鸣贺被家人证实病情 凭借一身豫剧本领，再加上长得颇像年画中的娃娃，6岁的小男孩邓鸣贺如今已经有了两年的春晚经验。但今天有媒体报道称，这个如今备受关注的孩子，因罹患白血病，已经住进了北京儿童医院血液科。一时间，震惊与惋惜声四起。 2015年4月28日晚，“年画娃娃“邓鸣贺因白血病复发，抢救无效逝世，年仅8岁,一、 概述,血液系统由血液和造血器官组成。 1、造血系统组成：血液、骨髓、肝脏、脾脏、淋巴结和以及分散在全身各处的淋巴和单核-巨嗜细胞构成。 2、胚胎期间24W前：肝脾为主要的造血器官。 婴儿出生后：骨髓为主要造血器官。 3、髓外造血：婴儿出生后第15天起造血功能才限于骨髓，肝脾造血功能在出生后基本停止，但在应激的情况下肝脾能够重新恢复造血。,5,4、5-7岁前：均为红骨髓，全部参与造血。 以后长骨中的红骨髓逐渐被脂肪组织代替。 20岁左右时：红骨髓仅限于扁骨、和长骨的骺端。 5、 全能干细胞：多能祖细胞+淋巴系组细胞。多能干细胞分化为原粒、原单和原红、原巨细胞，而淋巴系祖细胞分化为T、B细胞。,6,淋巴系组细胞,全能干细胞,原粒、原单,T淋巴细胞：细胞免疫,B淋巴细胞：体液5、 免疫,多能祖细胞,原红、原巨细胞,一、 概述,（二）血液系统的生理功能 1、红细胞： （1）形状：双凹扁圆形，中央较薄、边缘较厚、细胞内无细胞核和细胞器、细胞质中充满血红蛋白 （2）功能：结合和输送氧气和二氧化碳 2、白细胞： （1）中性粒细胞：吞噬异物、细菌-是机体抵御入侵细菌的第一道防线 （2）单核细胞：清除死亡或不健康的细胞-第二道防线 （3）嗜酸性粒细胞：抗过敏、抗寄生虫作用 （4）嗜碱性粒细胞：释放组胺及肝素 （5）淋巴细胞：T、B 3、血小板：止血功能,9,二、血液系统常见症状体征的护理,（一）贫血 贫血（Anemia）是指外周血液中单位容积内血红蛋白（Hb）含量、红细胞（RBC）计数和红细胞比容（HCT）低于同地区、同性别、同年龄正常低值。 男性Hb 120g/L、RBC 4 .51012/L及（或）HCT0.42， 女性Hb 110g/L 、RBC4 .01012/L及（或） HCT0.37即可诊断为贫血。,10,1、护理评估,（1）健康史 询问患者的年龄特征、有无饮食结构不合理引起的造血原材料不足，伴随症状如头晕、头痛、面色苍白、心悸等。了解病人有个人史、家族史、既往病史。 （2）身体状况 评估患者与贫血相关的体征，如皮肤黏膜苍白的程度，有无各类型贫血的特殊体征。 （3）辅助检查 评估血常规，尿常规，粪便常规，肝肾功能，骨髓检查，超声心动图等相关检查。 （4）心理社会状况 贫血引起患者疲乏、烦躁、失眠、注意力不集中等。,11,2、护理诊断,（1）活动无耐力 与贫血所致的组织缺氧有关。 （2）营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。,12,3、护理措施,（1）一般护理： 1）休息与活动 休息可减少氧的消耗。根据贫血程度、发生速度及既往身体状况，帮助病人制定活动计划，随病情变化，增减活动量。教会病人在活动中自测脉搏，若脉搏100次/min，应停止活动。重度贫血的病人应卧床休息，以减轻心脏负荷。 2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，可帮助患者提高抵抗力。 （2）病情观察： 观察皮肤粘膜苍白及活动无力的程度，有无头晕头痛、耳鸣、记忆力减退、食欲不振等；监测心率、呼吸频率；了解相关的辅助检查结果，以判断病情变化。 （3）输血及血制品的护理 遵医嘱输入浓缩血小板、新鲜血、新鲜血浆时，输注前应严格进行查对，输注后注意观察有无输血反应及过敏反应的发生。,13,二、血液系统常见症状体征的护理,（二）出血倾向 出血倾向（bleeding tendency）指止血和凝血功能障碍而引起自发性出血或轻微创伤后出血不止的一种症状。 常见的病因有：血管壁异常： 血小板异常： 凝血因子减少或缺乏：,14,1、护理评估,（1）健康史 应详细询问患者既往病史，是否有特发性血小板减少性紫癜（ITP）、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、肝硬化等病史；家族成员的健康状况；了解患者工作环境，有无对骨髓造血功能损害的因素，如放射性物质、化学毒物污染等接触史。,15,（2）身体状况 轻度出血为皮肤、粘膜的出血，表现为出血点、瘀斑或血肿，也可见关节腔、内脏出血；严重者可有颅内出血，表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊等。 出血量小于500ml为轻度出血，表现为畏寒、头晕、乏力、皮肤苍白等； 出血量在5001000ml为中度出血，表现为收缩压90mmHg，伴有眩晕、烦躁不安、尿少等； 出血量1000ml为重度出血，收缩压6075mmHg，心率120次/min，伴有出汗、尿少或尿闭、四肢厥冷、甚至意识模糊的表现。,16,（3）辅助检查 血常规，束臂试验等帮助判断病情的项目。 （4）心理社会状况 评估患者出血时的情绪状态，对疾病持的态度，家属对患者病情的看法，及对患者的支持程度。,17,2、护理诊断,组织完整性受损 与血小板减少、凝血因子缺乏导致的出血有关。,18,3、护理措施,（1）一般护理 1）休息与活动 急性出血时应卧床休息，大出血时则绝对卧床休息；轻度出血者可适当活动；血小板较低者应该减少活动，以防再出血。 2）饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣的饮食，鼓励患者多食水果、蔬菜，禁食过硬、粗糙的食物。保持大便的通畅，便秘者可用开塞露或缓泻剂。,19,20,（2）病情观察 监测血压、脉搏、尿量及意识状态的变化，观察出血的部位、出血量及出血范围，有无消化道出血的表现，如头晕、头痛、呕血、黑便等。如出现视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐，甚至昏迷，往往提示颅内出血。,（3）对症护理 1）皮肤出血的护理 保持皮肤的清洁干燥，衣着宽松，勤剪指甲，避免搔抓皮肤。避免使用刺激性的肥皂或沐浴液，擦洗时不可用力，避免拳击、摔跤、跌倒等，以防皮肤出血。肢体皮肤或深层组织出血应抬高患肢，以减少出血。尽量少用注射药物，必须用药时，注射部位需延长按压时间。高热患者可以物理降温，但是禁用酒精擦浴。 2）鼻出血的护理 保持鼻黏膜湿润，防止鼻粘膜干燥而出血。少量出血时，使用冰袋放在前额部局部冷敷，或用消毒棉球填塞鼻腔止血。若出血不止，可用吸收性明胶海绵或油纱条做后鼻孔填塞术，压迫出血部位，促进止血，术后保持鼻腔粘膜湿润，定时用无菌液体石蜡油滴入。禁止用手挖鼻痂，可用液体石蜡滴鼻，防止鼻粘膜干裂出血。,21,3）口腔、齿龈出血的护理 保持口腔清洁，定时用生理盐水等漱口液漱口。指导患者软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙，避免食用煎炸、带刺或坚硬食物，以防牙龈出血。齿龈有出血时，可局部使用肾上腺素棉片或明胶海绵贴敷止血，也可局部使用三七粉、云南白药等进行止血。 4）颅内出血的护理 立即去枕平卧位，头偏向一侧，吸氧，保持呼吸道通畅；迅速建立两条以上的静脉通路，遵医嘱快速静滴或静注20甘露醇、呋塞米等以降低颅内压，同时进行输血或成分输血，补充血容量；严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔、尿量等变化，并及时做好记录。,22,4）用药护理 护理人员应熟悉常用止血药物的剂型、剂量、使用方法、注意事项及不良反应等，进行合理用药。 （5）输血及血制品的护理 遵医嘱输入浓缩血小板、新鲜血、新鲜血浆时，应严格进行核对，输注过程注意观察有无输血反应的发生。 （6）心理护理 加强沟通，鼓励患者保持愉悦心情，当患者出血加重时，应保持镇静，减轻患者恐惧心理。及时清除血迹，以免患者受刺激。,23,（三）感染 感染（secondary infection）是指成熟白细胞量及质下降，营养不良、贫血、化疗等因素使机体抵抗力下降，使病原体入侵而引起感染。,24,1、护理评估,（1）健康史 询问患者既往的健康状况，是否有白血病、严重贫血、再生障碍性贫血等病史，有无应用化疗药物等情况，了解患者发热的急缓、热度，有无感染的诱因。 （2）身体状况 感染的部位常见于口咽部、呼吸道、泌尿道及肛周皮肤。口咽部表现为局部小溃疡、咽部充血、扁桃体肿大；呼吸系统表现为气管炎和肺炎，出现咳嗽、咳痰、胸痛、气促等；女性较易发生尿道感染，表现为尿频、尿急、尿痛及血尿；肛门感染表现为局部红肿、疼痛、出血。严重感染时可发生菌血症或败血症。,25,（3）辅助检查 评估胸血常规、尿常规、X线有无异常、血培养药敏试验。 （4）心理社会状况 评估患者对自己病情的认知程度，患者的情绪、心态，家属对患者心理支撑程度。,26,2、护理诊断,体温过高 与病原体感染有关。,27,3、护理措施,（1）一般护理 1）休息与活动 卧床休息，取合适体位，注意保持室内空气清新，保持适当的温度（1820）和湿度（50%60%），定期开窗换气和消毒，限制探视人员等。注意保暖。 2）饮食护理 鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，合理的补充营养，增加机体的抵抗力。指导患者少食多餐，多饮水，出汗多时注意补充含盐饮料，必要时遵医嘱静脉补液，以保证入量，发热时每日的入液量应至少在2000ml以上。 （2）病情观察定期监测体温的变化并记录，了解相关检查的结果，记