张力性尿失禁的临床与基础研究课件

张力性尿失禁 Urinary Stress Incontinence,北京协和医院 妇产科 朱兰,张力性尿失禁,定义：腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。由此引发的一个社会和卫生问题。,国际尿控协会(ICS),尿失禁现状,妇科常见疾病,影响50%老年妇女和5%年轻妇女生活质量。 1987年,美国在尿失禁的花费为10亿美元,远远超过透析和冠状动脉血管搭桥这两项大花费的总和。,USI对生活质量的影响,情感上可造成焦虑、尴尬和沮丧等不良情绪； 由于遗尿，身上有异味，限制了社交活动； 限制体育活动和体力劳动。,张力性尿失禁国内治疗状况,临床治疗虽方法繁多，缺乏循证评价。,规范化的检查和诊断标准有待建立;,USI分型,解剖型：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。 尿道固有括约肌障碍型：尿道内括约肌张力减弱，占10% 。,USI病因,妊娠与阴道分娩为USI的主要病因; 尿道、阴道手术 ; 功能障碍; 盆腔巨大肿物; 体重; 周期性尿失禁,盆腔解剖,解剖缺陷 解剖上的尿道膀胱连接处的的移位和正常位于尿生殖膈上方的近端尿道出口向下移动的结果。阻碍了突然增高的腹压传向尿道，而只传向膀胱。,可能发生机制,USI诊断标准：,尿液分析正常，尿培养阴性； 神经检查正常； 证实有压力下溢尿； 解剖学支持薄弱； 尿动力学检测无不自主性逼尿肌收缩、膀胱容量正常 、残余尿正常。,尿道压力试验(Press Test),将一定量（一般为300ml）液体注入膀胱后，嘱患者取站立位，用力咳嗽8-10次，观察阴部有无尿液漏出。有尿液漏出，为压力试验阳性。,纱布垫试验(Pad Test),压力试验阴性者可行纱布垫试验。患者带一事先称重的无菌尿布进行爬楼梯等活动，然后在称重，得出精确溢尿量。,指压试验(Bonny Test),对压力试验阳性者，方可行指压试验。检查者把食中指阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱颈部，向前上方向抬高膀胱颈，再诱发压力试验，如无尿溢出，则为阳性。该方法可预测抬高膀胱颈手术的效果。,棉签试验(Q-tip Test),患者仰卧位，将涂有利多卡因的棉签置入尿道，使棉签头位于膀胱颈部，分别测量患者在静息时和做Valsalva动作（紧闭声门的屏气）时棉签与地面之间形成的角度。在静息及做Valsalva动作时该角度小于15度，说明良好的解剖支持；大于30度，说明解剖支持薄弱。,放射检查,膀胱尿道造影可以了解尿道角度的变化、膀胱颈的改变。明确有无尿道固有括约肌缺陷。 动态膀胱尿道显影录像(Videocystourethrography,VCG)可以动态和连续地观察膀胱、膀胱颈的改变，是最精确的诊断方法，但设备昂贵。,超声检查,经阴道或直肠，了解膀胱的位置和膀胱颈的移动度。 Mouristen提出：（1）休息状态下膀胱角95度；（2）膀胱角与耻骨弓距离2.3cm；（3）膀胱颈的活动度20度。 三项中有两项以上符合，其敏感性为84%，特异性为82%。,尿动力学检查,尿流量测定(Uroflowmetry) 膀胱内压测定(Cystometry),尿流量测定,简易、无创、价廉。 了解最大排尿速度、平均排尿速度，排尿时间和排尿量。 （1）膀胱容量800ml，禁做尿失禁手术。 （2）排尿速度减低，意味有术后尿潴留的可能。,意义,膀胱内压测定,同时测定腹内压、膀胱内压和逼尿肌压力改变。正常结果：残余尿50ml；第一尿感在150-200ml时；最大尿感容量在400ml以上；膀胱内收缩压随注水而上升，无逼尿肌不稳定。 张力性尿失禁诊断：无逼尿肌不稳定，腹压增加时有漏尿。,轻度 尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，每周至少发生2次 中度 尿失禁发生在日常活动时 重度 尿失禁发生在站立位时,分 度,轻度 1小时尿垫试验溢尿量2克 中度 1小时尿垫试验溢尿量2-10克 重度 1小时尿垫试验溢尿量10-50克,分 度,以往USI的诊断是凭借病史、查体、压力试验和指压试验即做出诊断。 我院19841998年间收治的USI患者32例行Burch手术,术后1年治愈率为74%，远低于国外报道该术式1年治愈率90%。 不能除外合并其他类型尿失禁。,原因,USI的非手术治疗,Kegel 运动 盆底电磁刺激 膀胱训练 佩带止尿器 尿道周围填充物注射,药物治疗 （1）-肾上腺素能 激动剂 （2）雌激素替代,轻、中度USI和混合性尿失禁,适应征,Kegel运动 盆底肌肉锻炼 （Pelvic floor muscle exercises, PFME）,方法： - 缩肛动作，每次不少于3秒， 连做1530分钟，23次/日； 68周为1疗程 -缩肛门动作150200次/日。 40%的病人症状改善; 阴道压力计指导正确锻炼。,盆底电磁刺激,增强盆底肌肉力量，提高尿道关闭压来 改善控尿能力。 每次20分钟，1周2次，6周1个疗程。 治愈率30%左右，改善率约60%。 保守治疗最为有效。,药物治疗,-肾上腺素能激动剂（Alpha-adrenergic agonist） 刺激尿道和膀胱颈部平滑肌收缩，提高尿道出口阻力，改善控尿能力。 雌激素替代 （HRT) 对象为绝经后妇女。单用缓解10%30%USI症状，并减轻尿急、尿频等泌尿道症状。 阴道给药比口服见效快，保持疗效两者相同。,尿道周围填充物注射,膀胱颈处通过轻度阻塞尿道、提高尿道阻力来达到控尿目的。 填充物有胶原、自体脂肪和特福隆等。 注射操作简便，但价格较高。 治愈率为48%76%,随时间推移而下降。,适应征,尿道内括约肌障碍型USI。,USI手术治疗,手术方法150余种; 阴道前壁修补术 耻骨后尿道悬吊术（Burch 手术） 悬吊带术,折叠缝合尿道和膀胱后壁与阴道间 的筋膜，加强尿道和膀胱颈后壁的 支持作用，缩小尿道内径。 治愈率：30%-60%（术后3个月1年）,阴道前后壁修补术 (Kelly Operation),适应征,轻、中度USI同时需行阴道手术者,平行褥垫式缝合尿道两侧耻骨膀胱筋膜 Kelly手术演示图,耻骨后膀胱尿道悬吊术：,遵循两个基本原则： （1）缝合膀胱颈部两旁的阴道组织，提高膀胱尿道交接处。 （2）缝合在相对持久的结构。 治愈率：85%97% 经腹或腹腔镜（MMK术式、 Burch术式） 缝针法（Pereyra术式、Gittes术式和Stamey术式等）,USI手术治疗,循证医学理论的资料 随机、前瞻、对照临床研究结果表明： Burch手术（Coopers韧带悬吊术）疗 效最高且持续最久。,“Golden Standard“ procedure,Burch术式并发症,逼尿肌不稳定（20%） 膀胱等泌尿系损伤(3.5%-8.9%) 术后排尿延迟(10%) 尿路感染 性生活感觉异常,USI有效的微创手术治疗,腹腔镜下Burch手术,腹腔镜下库柏氏韧带悬吊术,腹腔镜下Burch手术演示图,暴露视野清晰和组织放大作用使剥 离更精细，因而术中出血少； 术后疼痛少，无需止痛； 膀胱功能恢复快，插尿管天数少； 住院天数短，恢复正常时间短。,腹腔镜Burch手术优点,腹腔镜库柏氏韧带悬吊术缺点,操作技术要求高,需较长的学习期; 手术所需时间长; 老年妇女全身一般状况差者,不能耐受较长时间的麻醉和特殊体位。,悬吊带术,经下腹部切口在膀胱颈下做与隧道插入悬带，将两侧悬带逢到髂耻韧带上 。形成很小的张力，在膀胱尿道交界处支持并部分压迫尿道。 悬吊带可用自身筋膜（腹直肌、侧筋膜和圆韧带）或合成材料（硅胶带） 用于常规手术无效时，治愈率约70%-90%。 术后逼尿肌不稳定和排尿困难发生率较高。,悬吊术手术演示图,悬吊术新术式 阴道无张力尿道中段悬吊术 (Tension Free Vaginal Tape,TVT),盆腔解剖,TVT术演示图,TVT手术优点微创,只有三个1cm的小切口，术后无需拆线； 手术过程约30分钟； 只需局麻； 术后恢复快，疼痛少，患者第二天出院。,TVT手术优点安全,术中可以判断尿失禁的纠正程度，减少术中、后的并发症； 国外10万例临床报告无一例组织反应；,TVT手术优点效果好,因术中可判断纠正程度，治疗效果优于传统术式； 最新文献报道：主观治愈率为92%；客观治愈率90%； 综合文献报道：治愈率在84%-90%；优于我院以往术式的治愈率69%。,(International J of urogynecology, 2001),TVT术式 TVT吊带价格偏高 - 6000元/根 自费,缺点,TVT术资料和方法,21名解剖型张力性尿失禁， 伴有不同程度阴道前壁膨出。 2例曾行悬吊手术失败； 1例伴陈旧会阴III度撕裂; 1例CINIII； 3例有妇科手术史。,TVT术治愈率高,以患者主观感觉为评价标准，平均随访3.85个月，95.2%完全治愈，4.8%为明显改善，无一例无效。 TVT治愈率较高的原因 基于张力性尿失禁的发生机理。 在局麻下进行，患者术中可以配合腹压增加动作，使悬吊带的位置调整恰到好处。,结论1,TVT术中后并发症低,术后急迫性尿失禁是TVT术的第一位并发症。本组资料所有患者拔出尿管后均有不同程度急迫性尿失禁表现，76.2%（16/21）术后1周消失，另23.8%在术后6周后消失。 86%的患者在术后12小时内自解小便， 并残余尿100ml而出院；14%的患者术后尿管插管28天；平均住院2.86天。,结论2,TVT术中后并发症低,膀胱损伤为TVT第二位并发症（发生率为3.5%8.7%）。本组有21%的膀胱损伤高危因素，但均未损伤。操作规范非常重要； 单行TVT的患者无术后